Сестринский процесс при стенокардии (ибс)

Слайд 1Описание слайда:

БПОУ Омской области
медицинский колледж Тема лекции
«Сестринский уход при ИБС: стенокардии» ПМ 02.01 раздел 1
Специальность Сестринское дело Омск 2016

Слайд 2Описание слайда:

План ИБС: стенокардия: определение, эпидемиология, этиология, факторы риска, клиника, диагностика, принципы оказания неотложной помощи, лечение, профилактика. Реабилитация больных ИБС. Сестринский процесс при ИБС: стенокардии. Решение некоторых проблем пациента.

Слайд 3Описание слайда:

ИБС ИБС — это заболевания, в основе которых лежит несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и доставкой его тканям – коронарная недостаточность

Слайд 4Описание слайда:

Клинические варианты ИБС: Стенокардия Инфаркт миокарда

Слайд 5Описание слайда:

Стенокардия — это один из вариантов ИБС (корнонарной недостаточности), проявляющийся ощущениями дискомфорта в грудной клетке – сжимающей болью, обусловленными преходящей (непостоянной) ишемией миокарда.

Стенокардия — это один из вариантов ИБС (корнонарной недостаточности), проявляющийся ощущениями дискомфорта в грудной клетке – сжимающей болью, обусловленными преходящей (непостоянной) ишемией миокарда.

Слайд 6Описание слайда:

Эпидемиология На долю ИБС приходится 26 % общей смертности.

Слайд 7Описание слайда:

Этиология Атеросклеротическое поражение коронарных артерий (50 — 70 % от диаметра). Стеноз аорты

Слайд 8Описание слайда:

Факторы риска Неконтролируемые: наследственность, возраст 40 — 50 лет и старше, пол (мужчины чаще и раньше на 10 лет)

Слайд 9Описание слайда:

Факторы риска Контролируемые: артериальная гипертензия, курение, ожирение,

Слайд 10Описание слайда:

Факторы риска Контролируемые: гиперлипидемия, гиподинамия, особенности личности (стрессовый тип) сахарный диабет.

Слайд 11Описание слайда:

Механизм Преходящая ишемия (малокровие) миокарда из-за сужения коронарных артерий Повышение потребности в кислороде из-за: повышения АД, стресса, возбуждения, физической нагрузки, тахикардии

Слайд 12Описание слайда:

Характерные симптомы типичной стенокардии

Слайд 13Описание слайда:

Характерные симптомы типичной стенокардии

Слайд 14Слайд 15Описание слайда:

Характерные симптомы типичной стенокардии

Слайд 16Описание слайда:

Характерные симптомы типичной стенокардии

Слайд 17Описание слайда:

Характерные симптомы типичной стенокардии

Слайд 18Описание слайда:

Общий осмотр Признаки атеросклероза

Слайд 19Описание слайда:

Клинические варианты стенокардии Стенокардия стабильная (стенокардия напряжения), которая в зависимости от степени переносимости физической нагрузки подразделяется на функциональные классы (ФК):

Слайд 20Описание слайда:

Функциональные классы стенокардии стабильной(ФК): ФК I — Приступ стенокардии возникает при очень интенсивной или быстрой, или продолжительной нагрузке, а также во время отдыха после выполнения такой нагрузки.

Слайд 21Описание слайда:

Функциональные классы ФК II — Приступ стенокардии возникает в результате быстрой ходьбы, быстрого подъёма по лестнице, после еды или на холоде, в ветреную погоду, в первые часы после подъёма с постели, ходьбе на расстояние более 500 метров, подъёме по лестнице более чем на один пролёт

Слайд 22Описание слайда:

Функциональные классы ФК III — Выраженное ограничение обычной физической активности. Ходьба на расстоянии 100-200 м по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе.

Слайд 23Описание слайда:

Функциональные классы ФК IV — Невозможность выполнять любой вид физической деятельности без возникновения неприятных ощущений в покое.

Слайд 24Описание слайда:

II. Стенокардия нестабильная (угроза для развития инфаркта
миокарда). Виды 1. Впервые возникшая: первый приступ возник в течение последних 2 месяцев.

Слайд 25Описание слайда:

Виды 2. Прогрессирующая: учащение болевых приступов увеличение продолжительности усиление интенсивности расширение площади иррадиации снижение эффективности нитроглицерина снижение степени переносимости физической нагрузки

Слайд 26Описание слайда:

Виды 3. Постынфарктная — после перенесённого инфаркта

Слайд 27Описание слайда:

Диагностика Субъективная информация, анамнез. Лабораторная (нет изменений, подтверждающих стенокардию) БАХ: липидный спектр – как подтверждение атеросклероза Сахар крови

Слайд 28Описание слайда:

Диагностика Инструментальные ЭКГ (во время болевого синдрома) Нагрузочные пробы (ВЭМ, ЧПЭС)

Слайд 29Слайд 30Описание слайда:

Принципы лечения Во время загрудинной боли: Цель: Способствовать прекращению боли в сердце

Слайд 31Описание слайда:

Принципы лечения Во время загрудинной боли: Вызвать врача для оказания квалифицированной помощи Придать положение «полусидя» Успокоить пациента, для усиления словесного воздействия дать под язык валидол

Слайд 32Описание слайда:

Принципы лечения Во время загрудинной боли: Под язык 1 таблетку нитроглицерина (1 желатиновая капсула; 3-5 капель жидкого нитроглицерина на кусочек сахара; спрей – аэрозольная форма, например, «Изокет» или «Нитроминт» 1-2 дозы аэрозоля)

Слайд 33Описание слайда:

Во время загрудинной боли: При отсутствии эффекта (через 5 минут) повторить нитроглицерин под контролем АД (не должно быть ниже 10060 мм рт. ст.)

Слайд 34Описание слайда:

Во время загрудинной боли: Расстегнуть стесняющую одежду Обеспечить доступ свежего воздуха Горчичники на область грудины и слева от неё Увлажнённый кислород

Слайд 35Описание слайда:

Во время загрудинной боли: Задача: Предупредить возможные осложнения (повторный приступ болевого синдрома) Чёткое и своевременное выполнение сестринских вмешательств Контроль над функциональным состоянием

Слайд 36Описание слайда:

Во время загрудинной боли: Задача: Контроль над функциональным состоянием Самочувствие пациента Динамика боли Кожный покров Пульс АД

Слайд 37Описание слайда:

Неотложное состояние: боль в сердце (нестабильная стенокардия, угроза инфаркта миокарда) Вызвать врача для оказания квалифицированной помощи Придать пациенту положение «полусидя» Запретить вставать, двигаться Успокоить пациента, для усиления словесного воздействия дать под язык валидол

Слайд 38Описание слайда:

Неотложное состояние: боль в сердце (нестабильная стенокардия, угроза инфаркта миокарда) Аспирин 1 таблетка (разжевать, запить горячей водой) Под язык 1 таблетку нитроглицерина (1 желатиновая капсула; 3-5 капель жидкого нитроглицерина на кусочек сахара; спрей – аэрозольная форма, например, «Изокет», «Нитроминт» 1-2 дозы аэрозоля)

Слайд 39Описание слайда:

Неотложное состояние: боль в сердце (нестабильная стенокардия, угроза инфаркта миокарда) При отсутствии эффекта (через 5 минут) повторить нитроглицерин под контролем АД (не должно быть ниже 10060 мм рт. ст.) Расстегнуть стесняющую одежду Обеспечить доступ свежего воздуха Горчичники на область грудины и слева от неё Увлажнённый кислород

Слайд 40Описание слайда:

Неотложное состояние: боль в сердце (нестабильная стенокардия, угроза инфаркта миокарда) Приготовить стерильный инструментарий и лекарственные средства, которые укажет врач: наркотики ( фентанил, дроперидол) для инъекционного введения. Выполнить назначения врача

Слайд 41Описание слайда:

Неотложное состояние: боль в сердце (нестабильная стенокардия, угроза инфаркта миокарда) Задача: Предупредить возможные осложнения Чёткое и своевременное выполнение свмешательств по 1 и 2 задачам Контроль над функциональным состоянием Обеспечить транспортировку на каталке

Слайд 42Описание слайда:

Неотложное состояние: боль в сердце (нестабильная стенокардия, угроза инфаркта миокарда) Задача: Контроль над функциональным состоянием Самочувствие пациента, динамика боли Кожный покров Пульс АД и взятие крови на ферменты Вызвать специалиста для снятия ЭКГ

Слайд 43Описание слайда:

Принципы лечения II. Вне приступов стенокардии Цели: улучшить прогноз, предупредить инфаркт миокарда устранить или свести к минимуму клинические проявления повысить качество жизни

Слайд 44Описание слайда:

Принципы лечения Изменение образа жизни (см. атеросклероз). Коррекция физической нагрузки. Диета гиполипидемическая Лечение гипертензии и сахарного диабета

Слайд 45Описание слайда:

Принципы лечения Консервативная терапия Дезагреганты: Ацетилсалициловая кислота, аспирин-кардио 75 — 100 мг/сут кардиомагнил Бета — адреноблокаторы (см. ГБ) атенолол, метопролол, небиволол, карведилол

Слайд 46Описание слайда:

Принципы лечения Консервативная терапия Нитраты пролонгированного действия изосорбид динитрат (нитросорбид, кардикет, эфокс и др.), изосорбид мононитрат (моночинкве, монокард и др.) молсидомин, для накожного применения мази, наклейки, нитрадиски

Слайд 47Описание слайда:

Принципы лечения Антагонисты кальция (см. ГБ) нифедипин, амлодипин, фелодипин Гиполипидемические (статины) Цитопротекторы миокардиальные предуктал

Слайд 48Описание слайда:

Принципы лечения III. Хирургическое лечение (аортокаронарное шунтирование)

Нарушенные потребности при стенокардии

2.1 Проблемы пациента и действия медсестры………………………………..22

• 2.1 Проблемы пациента и действия медсестры
• Настоящие:- жалобы на боли в области сердца (за грудиной) сжимающие, возникают при физической нагрузке и после волнений, а иногда и в покое. Боли купируются приемом нитроглицерина (через 2-4 мин), но после приступа беспокоит головная боль;
• – боли в области сердца иногда сопровождаются кратковременными перебоями в области сердца;

– больной очень переживает из-за неожиданности своей болезни, которая нарушила его жизненные планы, а также снизила качество жизни.Приоритетные:- одышка при физической нагрузке.

1. – о причинах заболевания;
2. – о прогнозе болезни;
3. – о необходимости принимать назначенное лечение;
4. – о факторах риска;
5. – о правильном питании;
6. – о самоуходе.

• Действия медсестры
• – смена нательного и постельного белья, кормление пациента соответственно назначенной диете, проветривание палаты (следить, чтобы не было сквозняков);
• – выполнение всех назначений врача;
• – подготовка больного к диагностическим исследованиям.
• – закрепить в сознании больного факт, что при приступе стенокардии может развиться инфаркт миокарда, при отсутствии бережного отношения к своему здоровью приступ может закончиться летально;
• – убедить пациента в необходимости систематически принимать антиангинальные и гиполипидемические лекарства;
• – о необходимости изменения диеты;

– о необходимости постоянного контроля за своим состоянием.

Беседа с родственниками в связи с необходимостью соблюдения диеты и контроля за своевременным приемом лекарств.Мотивировать пациента к изменению образа жизни (уменьшению факторов риска).

1. – острый инфаркт миокарда;
2. – острые нарушения ритма и проводимости (вплоть до ВСС);
3. – острая сердечная недостаточность.
4. – впервые возникшая стенокардия напряжения;
5. – прогрессирующая стенокардия напряжения;
6. – стенокардия, впервые возникшая в покое;
7. – спонтанная (вазоспастическая) стенокардия.
8. Все больные с указанными выше видами стенокардии должны быть срочно госпитализированы в специализированные кардиологические отделения.
9. Диагностика стенокардии во время болевого приступаДиагноз стенокардии напряжения чаще базируется на следующих основных признаках:- характер боли – сжимающая;
10. – локализация боли – как правило, за грудиной;
11. – иррадиация боли – в левый плечевой пояс, в нижнюю челюсть;

• – условия возникновения – физическое напряжение, психоэмоциональное возбуждение, действие холода;
• – приступ может сопровождаться тахикардией, умеренной гипертонией;
• – температура нормальная;
• – клинический анализ крови не изменен;
• – боль проходит после приема нитроглицерина или в покое.

Первичная оценка состояния пациентаКлинический диагноз стенокардии ставится на основании данных детального квалифицированного опроса больного, тщательного изучения его жалоб и внимательного изучения анамнеза. Все другие методы исследования используют для подтверждения или исключения диагноза и уточнения тяжести заболевания – прогноза.

Хотя во многих случаях диагноз может быть поставлен на основании жалоб, следует учитывать, что пациент не всегда точно излагает свои ощущения. Поэтому в последнее время делаются попытки создать так называемый стандартизированный опросник для больных, страдающих стенокардией (конечно, применение его в полном объеме возможно в межприступный период).

При первичном осмотре до получения результатов объективного обследования необходимо тщательно оценить жалобы больного. Болевые ощущения в груди можно классифицировать в зависимости от локализации, провоцирующих и купирующих факторов: типичная стенокардия, вероятная (атипичная) стенокардия, кардиалгия (некоронарогенная боль в груди).

При атипичной стенокардии из трех основных характеристик (все признаки боли, связь с физической нагрузкой, облегчающие боль факторы) присутствуют две из них. При некоронарогенной боли в груди имеет место только одна из трех характеристик или они вообще отсутствуют.Для правильного диагноза имеет значение habitus больного.

При осмотре больного во время приступа стенокардии выражение лица испуганное, расширенные зрачки, испарина на лбу, несколько учащенное дыхание, бледность кожи. Больной беспокоен, не может лежать спокойно.

Отмечаются учащение пульса и нередко повышение АД, возможны различные нарушения ритма сердца. У многих больных АГ могла иметь место и до появления стенокардии, и дополнительное повышение АД может только усилить клинические симптомы.

При аускультации, как правило, отмечаются тахикардия (редко брадикардия), приглушенность тонов.

1. – клинический анализ крови;
2. – биохимическое исследование крови: определение содержания в крови общего холестерина, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, триглицеридов, гемоглобина, глюкозы, АСТ, АЛТ.
3. – регистрация ЭКГ в покое;
4. – регистрация ЭКГ во время приступа;
5. – нагрузочные ЭКГ-тесты (ВЭМ, тредмил-тест);
6. – ЭхоКГ и стресс-эхокардиография;
7. – холтеровское суточное ЭКГ-мониторирование (С МЭКГ);
8. – сцинтиграфия миокарда;
9. – МРТ;
10. – КАГ.

– расслаивающая аневризма аорты;- перикардит;- тромбоэмболия легочной артерии.Легочные:- плеврит;- пневмоторакс;- рак легкого.Желудочно-кишечные:- эзофагит;- спазм пищевода;- рефлюкс-эзофагит;- кишечная колика.- Психоневрологические:- состояние беспокойства;- состояние аффекта.Связанные с грудной клеткой:- фиброзит;

– раннего выявления болезни;- соблюдения режима приема назначенных лекарств;- изменения образа жизни и устранения факторов риска.

Иными словами, если внести определенные изменения в образ жизни и принимать рекомендованные препараты, можно продолжать полноценную жизнь.

Главные условия для этого – понимание сути состояния и готовность пациента к взаимному сотрудничеству с медицинским персоналом.

Предлагаем ознакомиться:  Порок сердца это хроническое заболевание

Лечение и цели лечения:- улучшить прогноз и предупредить возникновение инфаркта миокарда или ВСС и соответственно увеличить продолжительность жизни;- уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии с целью улучшения качества жизни.Выбор метода лечения зависит от реакции на первоначальную медикаментозную терапию, хотя некоторые пациенты сразу предпочитают и настаивают на хирургическом лечении – ТКА, АКШ.

В процессе выбора учитывают мнение больного, а также соотношение цены и эффективности предлагаемого лечения.

К немедикаментозному лечению стенокардии относятся: изменение образа жизни и противодействие факторам риска ИБС.Медикаментозное лечение стенокардии1.

Антиангинальная (антиишемическая) терапияДанное лечение назначают больным с приступами стенокардии или при диагностике эпизодов ишемии миокарда с помощью инструментальных методов.

К антиангинальным препаратам относятся:- бета-блокаторы;- антагонисты кальция;- нитраты;- нитратоподобные препараты;- миокардиальные цитопротекторы.Рекомендуется именно в такой последовательности назначать эти классы лекарственных средств для лечения стабильной стенокардии, а также использовать их в различных комбинациях.

Препараты, которые не рекомендуется назначать больным для лечения стенокардии: витамины и антиоксиданты, женские половые гормоны, рибоксин, аденозинтрифосфат (АТФ), кокарбоксилаза.2. Лекарственные препараты, улучшающие прогноз у больных стенокардиейРекомендуются всем больным с диагнозом стенокардии при отсутствии противопоказаний.

метопролол, бисопролол, пропранолол, атенолол.Гиполипидемические средстваБета-адреноблокаторы (селективного действия)- Метопролол (беталок ЗОК, корвитол, эгилок, эмзок) 50-200 мг 2 раза в сутки.- Атенолол (атенолан, тенормин) 50-200 мг 1-2 раза в сутки.- Бисопролол (бисогамма, конкор, конкор кор) 10 мг/сут.

– Бетаксолол (бетак) 10-20 мг/сут.- Пиндолол (вискен) 2,5-7,5 мг 3 раза в сутки.- Небиволол (небилет) 2,5-5 мг/сут.- Карведилол (акридилол, дилатренд, кардивас) – 25-50 мг 2 раза в сутки.Антагонисты кальция1. Дигидропиридиновые- Нифедипин-умеренно пролонгированные (адалат СЛ, кордафлекс ретард, коринфар ретард) 30-100 мг/сут;

значительно пролонгированные (осмо-адалат, кордипин ХЛ, нифекард ХЛ) 30-120 мг/сут.- Амлодипин (норваск, кардилопин, нормодипин, калчек, амловас, веро-амлодипин) 5-10 мг/сут.- Фелодипин 5-10 мг/сут.- Исрадипин 2,5-10 мг 2 раза в сутки.- Лацидипин 2-4 мг/сут.2. Недигидропиридиновые- Дилтиазем (дилтиазем-Тева, дилтиазем Ланнахер) 120-320 мг/ сут.

– Верапамил (изоптин, лекоптин, финоптин) – 120-480 мг/ сут.Нитраты и нитратоподобные лекарственные средства1.

Препараты нитроглицерина- Короткого действия (нитроминт, нитрокор, нитроспрей) 0,3- 1,5 мг под язык при стенокардии.- Длительного действия (нитронг форте) 6,5-13 мг 2-4 раза в сутки.2.

Препараты изосорбида динитрата- Длительного действия (кардикет 40, кардикет 60, кардикет 120, изо Мак ретард) 40-120 мг/сут.

Предлагаем ознакомиться:  Допустимая гимнастика при гипертонии

– Умеренной длительности действия (изолонг, кардикет 20, изо Мак 20, нитросорбид) 20-80 мг/сут.3. Препараты изосорбида мононитрата- Умеренного действия (моносан, моночинкве) 40-120 мг/сут.- Длительного действия (оликард ретард, моночинкве ретард, пектрол, эфокс лонг) 40-240 мг/сут.4. Препараты молсидомина- Короткого действия (корватон, сиднофарм) 4-12 мг/сут.

– Умеренной длительности действия (диласидом) 2-4 мг 2-3 раза в сутки.- Длительного действия (диласидом ретард) 8 мг 1-2 раза в сутки.Хирургическое лечение ИБСОсновным показанием для хирургического лечения ИБС является сохранение тяжелой стенокардии (ФК III-IV), несмотря на интенсивное медикаментозное лечение.

Показания и характер хирургического лечения уточняются на основе результатов КАГ и зависят от степени, распространенности и особенностей поражения коронарных артерий.

Больным с частыми приступами стенокардии напряжения и недостаточностью медикаментозной терапии или лицам с несколькими факторами риска, включая указания на случаи внезапной смерти в семейном анамнезе, следует проводить ангиографическое исследование коронарных артерий.

Если выявляется сужение основного левого ствола коронарной артерии, изменения в 3 коронарных артериях, показана реваскуляризация миокарда.

Реваскуляризация миокарда включает- Различные виды ТКА (транскутанной ангиопластики) с установкой металлического каркаса – эндопротеза (стента), выжиганием бляшки лазером, разрушением бляшки быстро вращающимся буром и срезанием бляшки специальным атеротомическим катетером.

– Операцию АКШ с целью создания анастомоза между аортой и коронарной артерией ниже места сужения для восстановления эффективного кровоснабжения миокарда.

В настоящее время наметилась определенная тенденция к шунтированию максимально возможного числа коронарных артерий с помощью аутоартерий.

С этой целью используют внутренние грудные артерии, лучевые артерии, правую желудочно-сальниковую и нижнюю надчревную артерии.

Применяются и венозные трансплантанты.Несмотря на вполне удовлетворительные результаты АКШ, у 20- 25% больных в течение 8-10 лет стенокардия возвращается.

Такие пациенты рассматриваются как кандидаты для повторной операции.

Чаще возврат стенокардии обусловлен прогрессированием коронарного атеросклероза и поражением аутовенозных шунтов, что ведет к стенозу и облитерации их просвета.

Этому процессу особенно подвержены шунты у больных с наличием факторов риска: АГ, сахарного диабета, дислипидемии (ДЛД), курения, ожирения.Диспансеризация больных с ИБСБольные с ИБС, различными видами стенокардии подлежат диспансеризации в кардиологических центрах или кардиологических кабинетах поликлиники пожизненно.

 

Ишемическая болезнь сердца: сестринский уход

Существуют неутешительные статистические данные, свидетельствующие о том, что около десятка млн. трудоспособных россиян имеют различные степени ИБС, причем треть из них в стабильной стенокардической форме.

Среди форм ишемической болезни выделяют внезапную смерть, кардиосклероз, стенокардию и инфаркт миокарда. Развиваются эти состояния преимущественно на фоне атеросклеротических сосудистых поражений.

Работа сердца полностью зависит от его кровоснабжения, благодаря которому и происходит сокращение миокарда. Если объем поступающей крови снижается, то сердечные функции нарушаются, а ткани миокарда поражаются ишемией.

Патология нуждается в неотложном лечении, которое во многом опирается на сестринский процесс.

Общая информация

Атеросклеротическая бляшка закупоривает просвет коронарной артерии

В сердце кровь попадает по двум крупным коронарным артериям, при атеросклеротическом поражении которых возникает ишемическая атака. Медицинская статистика подтверждает, что среди всех случаев ИБС в 95% присутствует коронарный атеросклероз.

Атеросклеротические бляшки, заселяющие сосудистые стенки, сужают просвет и кровоток нарушается.

В остальных случаях возникновение ишемии обуславливается эмболией или аневризмой аорты, сифилитическими поражениями или разного рода артериальными пороками.

Ишемическая патология в МКБ занимает несколько позиций, например, инфаркт сердца имеет код I21, хроническая ишемия – I25, стенокардия – I20, прочие формы – I24 и др. Конкретная форма определяется в соответствии со сложностью нарушений кровотока и течением болезни.

Когда у пациента происходит спазм или сужение коронарной артерии, либо ее закупорка, то может развиться ишемическая форма вроде инфаркта миокарда или внезапной смерти, что при затруднении диагностики подтверждается ЭКГ. Если развивается стенокардическая форма, то у пациентов наблюдается постепенное нарушение кровотока.

Согласно данным МКБ, кардиосклеротическая форма развивается вследствие длительной стенокардии и рецидивирующих инфарктов. Поэтому такая форма является заключительным этапом развития ИБС.

Течение патологии

Когда наступает ишемическая атака, пациентов начинают беспокоить болевые симптомы в грудной области, чувство сдавливания и тяжести в груди. Ранее специалисты предполагали, что болевой синдром обуславливается сжатием сосудов, пораженных атеросклеротическими бляшками. Но недавние исследования доказали, что ишемия может возникнуть и при отсутствии атеросклероза (МКБ – I70).

Наш организм обладает множеством механизмов, помогающих приспособиться к патологическим изменениям с минимальными повреждениями. С этой целью может замедлиться вещественный обмен или расширятся сосуды миокарда.

Ишемическая болезнь в зависимости от реакции организма может протекать в компенсируемом или некомпенсируемом варианте.

Помимо этого, ишемия подразделяется на отдельные клинические формы вроде инфаркта, стенокардии и пр.

Внимание! Стенокардический приступ или ишемический инфаркт могут развиться и при злоупотреблении спиртным, никотиновой зависимости или переохлаждении.

Как правило, пациентов пугает их состояние, они начинают паниковать, появляется страх перед смертью, что еще больше раздражает нервную систему и повышает давление. Если после употребления нитроглицерина боль быстро отпустила, то ее причиной был стенокардический приступ (МКБ – I20).

Если приступ стенокардии застал врасплох – не ложитесь, состояние скорее нормализуется, когда пациент принимает сидячую позу или стоит.

Иногда вслед за стенокардическим приступом наступает инфаркт (МКБ – I21), поэтому к подобным нарушениям сердечных функций следует подходить серьезно и периодически проходить профилактическую процедуру ЭКГ.

Диагностика сердечной ишемии

В первую очередь пациентам с подозрением на ИБС проводится электрокардиограмма. Подобная процедура не всегда может показать наличие патологии, поскольку ЭКГ проводят пациенту, лежащему спокойно, а стенокардические признаки можно обнаружить только в случае физических нагрузок. Именно поэтому методика обычной ЭКГ далеко не всегда оказывается достаточно информативной. Чтобы избежать подобных затруднений, проводятся ЭКГ пробы под действием физических нагрузок на бегущей дорожке или велоэргометре. В этом случае электрокардиограмма выдаст более достоверные данные о состоянии миокарда. Кроме того, применяются диагностические методики стресс-ЭхоКГ или холтеровский (суточный) мониторинг ЭКГ, УЗИ сердца или коронарография.

Сестринский процесс при ИБС

Сестринский процесс при сердечно-сосудистых патологиях, к которым относится и ИБС, имеет решающее значение. Он осуществляется в несколько последовательных этапов и начинается с обследования.

Сестра при этом тактично и доброжелательно должна выяснить все жалобы пациента и изучить образ его жизни, узнать о недавних заболеваниях, сдаче анализов или проведение ЭКГ. Она подробно опрашивает пациента о локализации и характере болей, истории их появления и попытках пациента их купировать.

Обычно ишемическая атака помимо болезненности сопровождается симптомами вроде одышки, головокружения, головных болей и пр. Наряду с этим, сестринский процесс предполагает измерение АД и пульса.

У пациентов при обследовании кроме указанных симптомов, как правило, обнаруживается одышка, цианоз, олигурия и повышенная потливость. Подобные сведения медсестре необходимы для определения мер оказания помощи и специфики ухода за пациентом.

Медицинская сестра должна позаботиться о контакте больного с уже выздоравливающими пациентами, а также провести с больным разъяснительную беседу о сущности его болезни и ее благоприятной терапии.

Сестре необходимо уложить пациента с приподнятой грудью, а палату тщательно проветрить. Сестринский процесс предполагает контролирование давления, и измерение пульса через 10 минут. При ишемии сердца медсестра обязана успокоить пациента, обеспечив ему психоэмоциональный покой.

При необходимости сестра должна поставить больному горчичника на грудь. Если пациента беспокоят сильные эмоциональные переживания или страхи, то рекомендуется дать ему седативный препарат. Сестринский процесс требует от медсестры уверенных и быстрых действий, лишенных суетливости.

Сестринский процесс при стенокардии: особенности ухода за больными

• Дополнительное образование:
• «Кардиология», «Курс по магнитно-резонансной томографии сердечно-сосудистой системы»

НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова

«Курс по функциональной диагностике»

НЦССХ им. А. Н. Бакулева

1. «Курс по клинической фармакологии»
2. Российская медицинская академия последипломного образования
3. «Экстренная кардиология»
4. Кантональный госпиталь Женевы, Женева (Швейцария)
5. «Курс по терапии»
6. Российского государственного медицинского института Росздрава
7. Контакты: baranova@cardioplanet.ru

Во время приступа стенокардии человеку необходима неотложная помощь и поддержка. Доврачебный сестринский уход заключается не только в облегчении состояния больного с помощью лекарств. Медицинская сестра призвана выполнять свое истинное профессиональное назначение – быть сестрой милосердия. Для «сердечных» больных это очень важно.

Содержание сестринского процесса и его основные принципы

Сестринский процесс – это один из видов медицинского вмешательства, отвечающий запросам определенных групп пациентов. Его цель – это определение необходимых медико-санитарных мероприятий и отбор наиболее эффективных из них для применения в каждом конкретном случае.

В целом сестринский процесс подразумевает разделение его на три части – планирование ухода, его выполнение и конечная оценка результата. Последний этап очень важен для улучшения сестринской помощи и профессионального роста медицинской сестры.

Основные принципы, на которых строится сестринский уход при стенокардии:

• систематичность и плановость;
• индивидуальный подход;
• строгое следование профессиональным стандартам;
• непременное участие в процессе самого больного и членов его семьи.

Сегодня профессиональные стандарты требуют, чтобы медицинская сестра не просто произвела необходимые лечебные манипуляции. Она должна объяснять больному, что она делает и каковы цели ее действий. В настоящее время в нашей стране сестринский и врачебный процессы приравнены друг другу по значимости и являются двумя взаимозависящими элементами общего лечебного процесса.

Объем знаний, необходимый медицинской сестре

В нашей стране, где заболевания сердца имеют уже характер эпидемии, роль медицинской сестры приобретает небывалое значение. Оказание действенной помощи пациенту требует от нее знания всех особенностей болезни. Недаром в стационарах она является одним из главных персонажей.

Именно сестричка лечит больного – делает уколы, капельницы, выполняет процедуры по уходу и следит за его состоянием. Именно ее доброе слово и внимание врачует порой не хуже лекарств.

Для правильного построения плана ухода медицинской сестре необходимо знание и умение определить функциональный класс (ФК) стенокардии:

• 1 ФК – латентная стенокардия, когда приступ является следствием сильной и кратковременной физической нагрузки;
• 2 ФК – легкая степень, когда боль появляется при небольшом превышении нормальной физической активности;
• 3 ФК – стенокардия средней степени тяжести, которая возникает даже при небольшой физической нагрузке;
• 4 ФК – тяжелая стенокардия, возникающая даже в покое.

Если медсестра осуществляет патронаж больного на дому, она должна вести специальный дневник, в котором фиксируется состояние больного, его жалобы, прием лекарств и все действия по сестринскому уходу.

Для правильной оценки состояния пациента, медсестра должна уметь дифференцировать клинические симптомы стенокардии:

• определить локализацию боли;
• оценить внешний вид больного – цвет кожных покровов, выражение лица, наличие испарины, состояние зрачков, позу, возможность общаться;
• провести опрос, чтобы выявить интенсивность боли и ее характер.

На основании жалоб пациента строится дальнейший процесс оказания сестринской доврачебной помощи. Также наблюдения медицинской сестры помогут врачу при постановке диагноза и назначении лечения.

Сестринский процесс — этапы

Всего сестринский процесс при стенокардии включает несколько этапов:

Сестринская диагностика не имеет ничего общего с врачебной, когда доктор распознает и устанавливает патологию. Медицинская сестра проводит беседу и наблюдает за больным с целью оценки его состояния. Это позволяет ей оказать немедленную адекватную помощь в самом начале приступа стенокардии.

ЭтапМероприятияЦель

Обследование	Опрос больного для выяснения его самочувствия	Разработка эффективного плана ухода
Диагностика	Наблюдение за больным и выяснение травмирующих факторов – физических и психологических	Своевременное оказание помощи
Планирование	Составление перечня мер для улучшения состояния пациента, описание методов ухода и сроков выполнения
Реализация плана (уход за больным)	1. Наблюдение — измерение давления, частоты пульса, частоты дыхания, температуры. 2. Уход — кормление, смена белья. 3. Выполнение назначений врача. 4. Беседы с больным и его родственниками	Максимальное облегчение состояния и (как основная цель) полное прекращение приступов стенокардии
Оценка результата	Корректировка мероприятий в дальнейшем, совершенствование навыков и повышение знаний

Информирование пациента

Большое значение имеет разъяснительная работа медицинской сестры. Сердечные болезни приносят не только физические страдания, но и сильный психологический дискомфорт и даже панику.

Если человек впервые испытал приступ стенокардии, его пугает это состояние. Задача медсестры – объяснить пациенту, что с ним происходит во время приступа.

Знание механизма болезни, ее течения и прогнозов сделает отношение к ней пациента более осознанным и ответственным. Стандартные проблемы пациента:

• неприятные ощущения, связанные с болью;
• снижение активности и невозможность переносить физические нагрузки;
• недостаток знаний о том, что повышает нагрузку на сердце;
• непонимание факторов риска, связанное с отсутствием знаний о заболевании;
• несоблюдение режима и предписаний врача;
• недооценка значения специальных физических упражнений и лечебной диеты.

Медицинская сестра должна дать больному ответы на следующие вопросы:

1. Что такое стенокардия и почему она возникает?
2. Что провоцирует приступ?
3. Зачем нужна специальная гимнастика?
4. Что даст соблюдение диеты?

Кроме того, сестра должна объяснить ему, почему врач сделал именно такие назначения, и каковы конкретные цели лечения. Задача такой сестринской работы – научить пациента самостоятельно справляться с приступами и по возможно минимизировать частоту их возникновения. Конкретные знания, которые получает больной:

• профилактическое применение нитроглицерина перед физической нагрузкой;
• действие нитроглицерина – жжение на языке, возможность приливов и пульсации в голове;
• исключение резких движений после приема препарата;
• допустимое количество приемов нитроглицерина для купирования приступа (не более 3 таблеток с интервалом 5 минут);
• обязательный вызов скорой помощи, если боль не проходит через 15 минут;
• обязательное ношение с собой лекарства (флакончик с ним должен быть в кармане любой одежды, которую носит человек, страдающий ишемической болезнью сердца с приступами стенокардии).

Родственники должны быть также осведомлены о том, что поможет снизить частоту приступов, и убережет их родного человека от фатальных последствий. Поэтому разъяснительная работа медицинской сестры не ограничивается беседой с ее подопечным. Родные и сам больной должны знать, что болезнь может усугубиться в следующих случаях:

• при больших физических нагрузках;
• в стрессовой ситуации;
• в случае переедания;
• при длительном пребывании на холоде или, наоборот, на жаре и при высокой влажности;
• при подъеме в гору.

Сестра должна донести до сознания больного информацию о факторах, разрушающе действующих на состояние сердца и сосудов. Он должен полностью исключить курение, прием алкоголя и по возможности расстаться с работой, если она связана с постоянными стрессами.

Неотложная помощь во время приступа

Алгоритм действий медицинской сестры во время приступа следующий:

ДействиеЦель

Вызов врача	Оказание срочной квалифицированной врачебной помощи
Обеспечить покой и помочь пациенту принять удобное положение (полулежачее при стенокардии напряжения и положение сидя с опущенными вниз ногами при стенокардии покоя)	Снизить нагрузку на сердце
Расстегнуть ворот одежды и обеспечить приток свежего воздуха	Улучшение дыхания и снижение риска гипоксии мозга
Измерить артериальное давление	Определение дополнительного фактора риска
Дать больному таблетку нитроглицерина	Для расширения коронарных сосудов и улучшения кровоснабжения сердца
Дать больному таблетку аспирина (325 мг), он должен разжевать ее	Для улучшения текучести крови
Отслеживание состояния пациента (измерение частоты и напряжения пульса, артериального давления)	Информирование врача о динамике приступа
Общение и поддержка больного до приезда врача	Психо-эмоциональная разгрузка

Дополнительной мерой для облегчения состояния может стать горчичник на область сердца. Это вызовет прилив крови к нему и улучшит питание сердечной мышцы. С той же целью больному дают в руки грелку или погружают его левую руку в горячую воду.

Чтобы успокоить больного, сестра может дать ему корвалол или валокордин (30 – 35 капель). Если первая таблетка нитроглицерина не оказала должного действия, сестра должна дать еще одну (но не более 3 таблеток). Возможно применение нитроглицерина в виде спрея.

Уверенность действий и спокойствие медицинской сестры во время оказания неотложной помощи помогут успокоиться и пациенту.

Уход за больным вне приступа стенокардии

Сестринский процесс при стенокардии не ограничивается экстренной помощью и разъяснительными беседами. Очень важен уход за больным, особенно если ему прописан постельный режим.

Неподвижность приносит дополнительные неприятные ощущения и может быть источником других угроз для здоровья в результате образования пролежней. Поэтому медсестра должна тщательно следить за гигиеной больного.

Уход за лежачим больным заключается в следующем:

ДействиеЦель

Обеспечить покой и лечебное питание с соблюдением питьевого и солевого режима (не более литра воды в сутки и не более 5 г соли)	Повышение результативности лечения
Регулярная смена постельного белья	Исключение попадания инфекции на кожу
Постоянное расправление складок на постели	Профилактика образования пролежней
Гигиенические процедуры кожи и слизистых	Профилактика пролежней
Если пациент находится в общей палате, его желательно отгородить ширмой	Создание психологического комфорта
Выполнение назначений врача	Значительное улучшение состояния больного
Проведение занятий лечебной физкультурой	Повышение эффективности лечения и профилактика появления пролежней
Проинформировать родных о необходимости дополнительного питания	Улучшение состояния больного
Обучение родных правилам ухода за лежачим больным в домашних условиях	Обеспечить комфортное состояние пациента вне больницы
Беседа с больным о необходимости соблюдения предписаний врача в домашних условиях – приема лекарств, режима отдыха, соблюдение диеты и выполнения специальных упражнений	Предупреждение приступов и повторного инфаркта миокарда

Цель сестринского ухода при стенокардии – облегчить состояние больного, снизить количество приступов и научить его приемам помощи себе, которые позволят ему значительно улучшить качество жизни.

Сестринский процесс при ишемической болезни сердца

Ишемическая
болезнь сердца (ИБС)
— острое или хро­ническое поражение
сердца, возникающее вследствие уменьшения
доставки крови к миокарду в результате
ате­росклероза коронарных артерий.
К клиническим формам

ИБС
относятся: стенокардия,
инфаркт миокарда, постин­фарктный
кардиосклероз, нарушения сердечного
ритма, сердечная недостаточность,
внезапная коронарная смерть.

Основной причиной
возникновения ИБС является ате­росклероз
венечных артерий сердца. Существует
несколь­ко основных факторов риска,
способствующих развитию ИБС. К ним
относят курение, артериальную гипертензию,
гиперхолестеринемию, малоподвижный
образ жизни, ожи­рение, сахарный
диабет, нервное перенапряжение и др.

Ишемия миокарда
развивается в том случае, когда про­исходит
несоответствие между потребностью
миокарда в кислороде и его доставкой
(повышаются потребности ми­окарда в
кислороде и уменьшается коронарный
крово­ток).

Сестринский процесс при стенокардии

Стенокардия
—
клинический синдром ишемической бо­лезни
сердца, характеризующийся приступообразной
бо­лью сжимающего характера с
локализацией за грудиной, иррадирующей
в левую руку, плечо и сопровождающейся
чувством етраха и тревоги.

Этиология — факторы
риска ИБС, провоцирующие факторы (см.
выше).

Сущность заболевания
заключается в том, что проис­ходит
нарушение тока крови по венечным сосудам,
кото­рые снабжают кровью миокард, что
приводит к болевым ощущениям в области
сердца или за грудиной. Стенокар­дия
является клиническим отражением остро
развиваю­щегося кислородного голодания
(ишемии) миокарда.

Недостаточность
тока крови по венечным артериям мо­жет
быть вызвана многими причинами:
атеросклеротиче-ские бляшки, спазм
венечных артерий, перенапряжение
миокарда при больших физических и
нервных нагрузках.

Сердечно-сосудистая
система тесно связана с корой голов­ного
мозга, поэтому резкое эмоциональное
напряжение может вызывать нарушение
иннервации коронарных ар­терий и
способствовать развитию коронарной
недостаточ­ности — стенокардии.

• Приступ
  стенокардии связан с физическим или
  эмоци­ональным напряжением, поэтому
  при ишемической болезни сердца мы
  говорим о стенокардии
  напряжения в
  отличие от рефлекторной стенокардии.
• Различают
  следующие виды стенокардии напряжения
  (в соответствии с современной международной
  классифи­кацией: 1) впервые возникшая;
  2) стабильная (с указанием функционального
  класса — I,
  II,
  III,
  IV);
  3) прогрессирую­щая; 4) спонтанная
  (особая); 5) постинфарктная ранняя.
• Все виды, кроме
  стабильной, относятся к нестабильной
  стенокардии (с риском развития инфаркта
  миокарда) и тре­буют обязательной
  госпитализации.

Клиническая
картина. Клиническая картина стенокардии
достаточно характерна.

Типичными
симпто­мами болезни являются
приступообразный характер боли сжимающего
характера, локализация боли в области
сер­дца и за грудиной, иррадиация —
в левую половину груд­ной клетки,
левую руку, нижнюю челюсть.

Обычно боль
начинается в верхней части грудины или
в третьем-чет-вертом межреберье. Больные
ощущают сдавливание, тя­жесть, жжение
за грудиной. Во время приступа пациент
ощущает чувство страха, замирает, боясь
двигаться и при­жав кулак к области
сердца.

Приступы боли
возникают чаще всего при движении,
физическом или психическом напряжении,
в связи с уси­ленным курением,
охлаждением. Различают стенокардию
напряжения (боль возникает при движении,
физическом напряжении) и стенокардию
покоя (боль возникает в со­стоянии
покоя, во время сна).

Во
время приступа стенокардии прием
нитроглицери­на, как правило, прекращает
приступ. Температура тела остается
нормальной.

Изменения на ЭКГ не отмечаются
или не стойки, может наблюдаться смещение
интервала S—Т
вниз, зубец Т может стать отрицательным
(см. рис. 34). При соответствующем лечении
эти показатели приходят в норму.

Морфологический состав крови у больных
стенокар­дией остается неизменным.
При аускультации сердца не обнаруживается
никаких специфических изменений.

Приступ стенокардии
продолжается 1-5 минут. Более продолжительный
приступ должен рассматриваться как
вероятность инфаркта миокарда.

1вп

a 6

Рис. 34.
Электрокардиограмма

a—
во
время приступа стенокардии, 6 —
после
его окончания

Во
время приступа стенокардии на ЭКГ могут
появиться признаки прехо­дящей ишемии,
в виде высоких заостренных зубцов Г во
многих отведениях, либо снижение сегмента
ST(реже
его подъем). После купирования приступа
стенокардии изменения на ЭКГ исчезают.

ИЛИ

Изолиния

Течение заболевания
носит волнообразный характер — периоды
ремиссий чередуются с периодом учащения
при­ступов.

Существует
рефлекторная
форма стенокардии, в
раз­витии которой играет роль
воспалительный процесс в желчном пузыре
при желчнокаменной болезни, панкреа­тите.

При воспалительном процессе в желчном
пузыре че­рез ветви парасимпатической
части вегетативной нервной системы
рефлекторно нарушается кровообращение
в ве­нечных артериях сердца, возникает
их спазм, вследствие чего появляется
болевой приступ или чувство тяжести в
области сердца.

Если
приступы стенокардии возникли впервые
1—2 ме­сяца назад, говорят о впервые
возникшей стенокардии на­пряжения.
Если существуют давно, и пациент знает,
при какой физической нагрузке возникает
и какой дозой нит­роглицерина
купируется, диагностируют стабильную
сте­нокардию.

Нарушение
алгоритма приступа (приступ при меньшей
нагрузке снимают большей дозой
нитроглицерина) харак­терно для
прогрессирующей
стенокардии.
Впервые возник­шая и прогрессирующая
стенокардия объединяются на­званием
— нестабильная
и
опасны, так как могут ослож­няться
инфарктом миокарда. Пациенты с нестабильной
сте­нокардией должны быть
госпитализированы.

Лечение. Во время
приступа стенокардии необходи­мо
немедленно устранить боль. Больному
дают средства, расширяющие коронарные
сосуды сердца: нитроглицерин под язык.
К ногам кладут грелку, на область сердца
ста­вят горчичники.

Если через 3 минуты
боль не купирова­лась, повторяют
применение нитроглицерина под язык.

Если боль не прекращается, вызывают
врача и вводят внут­ривенно анальгетик
и если боль держится, необходимо введение
наркотического анальгетика (промедол),
а паци­енту сделать ЭКГ и решать вопрос
госпитализации с подо­зрением на
инфаркт миокарда.

Реальным эффектом
при ИБС обладают препараты трех групп:
нитраты (сустак-мите, сустак-форте,
нитросорбид), антагонисты кальция
(нифедипин, верапамил, финоптин и др.) и
(3-блокаторы (анаприлин, тразикор,
корданум, ате-нолол и др.)

Назначают
антиагреганты (ацетилсалициловая
кисло­та, тиклид, курантил и др.).

Все препараты
пациент принимает с учетом индивиду­ального
подхода, выбора дозы, эффективности
лечения.

Во время приступа
стенокардии пациенту обеспечива­ется
полный покой, приток свежего воздуха,
если нет гор­чичников, иногда облегчает
боль опускание левой руки по локоть в
горячую воду.

Эмоционально
возбудимым лицам целесообразно назна­чать
седативные препараты: валокордин
(корвалол) по 25— 30 капель на прием,
седуксен по 1 таблетке 2 раза в день.
Назначается противоатеросклеротическая
терапия.

К общим принципам
лечения относятся мероприятия по
снижению уровня артериального давления,
рациональ­ная диетотерапия, уменьшение
количества потребляемой жидкости.
Большую роль в лечении стенокардии
играют лечебная физкультура, систематические
прогулки, курор­тное лечение.

Профилактика.
Первичная
профилактика заклю­чается
в устранении факторов риска ИБС. Вторичная
—
в диспансерном наблюдении, назначении
при необходимос­ти противоатеросклеротической
терапии, антиагрегантной, коронаролитической.

При непрекращающихся,
частых (много раз в течение дня и ночи),
приступах вызванных облитерацией
коронар­ных артерий, прибегают к
хирургическому лечению — аортокоронарному
шунтированию и др.