Перкуссия сердца — метод определения его границ
Анатомическое положение любого органа в организме человека определяется генетически и следует определенным правилам.
Так, например, желудок у подавляющего большинства людей находится слева в брюшной полости, почки по бокам от средней линии в забрюшинном пространстве, а сердце занимает положение левее от срединной линии тела в грудной полости человека.
Строго занимаемое анатомическое положение внутренних органов необходимо для их полноценной работы.
Врач во время исследования пациента может предположительно определить расположение и границы того или иного органа, и сделать это он может с помощью своих рук и слуха. Такие методы обследования называются перкуссия (простукивание), пальпация (прощупывание) и аускультация (выслушивание с помощью стетоскопа).
Границы сердца определяются в основном с помощью перкуссии, когда врач с помощью своих пальцев «простукивает» переднюю поверхность грудной клетки, и, ориентируясь на разницу звуков (глухие, тупые или звонкие), определяет предположительное расположение сердца.
Метод перкуссии часто позволяет заподозрить диагноз еще на этапе осмотра пациента, до назначения инструментальных методов исследования, хотя последним все же отдается главенствующая роль в диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Перкуссия — определение границ сердца (видео, фрагмент лекции)
Перкуссия — советский обучающий фильм
Нормальные значения границ сердечной тупости
В норме сердце человека имеет конусообразную форму, направлено косо вниз, и располагается в грудной полости слева.
По бокам и сверху сердце слегка закрыто небольшими участками легких, спереди — передней поверхностью грудной клетки, сзади — органами средостения, и снизу — диафрагмой.
Небольшой «открытый» участок передней поверхности сердца проецируется на переднюю грудную стенку, и как раз его границы (правую, левую и верхнюю) можно определить с помощью простукивания.
границы относительной (а) и абсолютной (б) тупости сердца
Перкуссия проекции легких, чья ткань обладает повышенной воздушностью, будет сопровождаться ясным легочным звуком, а простукивание области сердца, чья мышца является более плотной тканью, сопровождается тупым звуком.
На этом основано определение границ сердца, или сердечной тупости – во время перкуссии доктор передвигает пальцы от края передней грудной стенки к центру, и когда ясный звук сменится на глухой, отмечает границу тупости.
Выделяют границы относительной и абсолютной тупости сердца:
- Границы относительной тупости сердца располагаются по периферии проекции сердца и означают края органа, которые слегка прикрыты легкими, в связи с чем звук будет менее глухим (притупленным).
- Абсолютная граница обозначает центральную области проекции сердца и образована открытым участком передней поверхности органа, в связи с чем перкуторный звук получается более глухим (тупым).
Это интересно: Что такое ринопластика?
Примерные значения границ относительной сердечной тупости в норме:
- Правую границу определяют путем передвижения пальцев вдоль четвертого межреберного промежутка справа в левую сторону, и отмечают, как правило, в 4-м межреберье по краю грудины справа.
- Левую границу определяют путем передвижения пальцев вдоль пятого межреберного промежутка слева к грудине и отмечают по 5-му межреберью на 1.5-2 см внутрь от срединно-ключичной линии слева.
- Верхнюю границу определяют путем передвижения пальцев сверху вниз по межреберным промежуткам слева от грудины и отмечают по третьему межреберью слева от грудины.
Правой границе соответствует правый желудочек, левой границе — левый желудочек, верхней границе — левое предсердие. Проекцию правого предсердия с помощью перкуссии определить невозможно в силу анатомического расположения сердца (не строго вертикально, а наискосок).
У детей границы сердца изменяются по мере роста, и достигают значений взрослого человека после 12-ти лет.
Нормальные значения в детском возрасте составляют:
| До 2-х лет | На 2 см кнаружи от средне-ключичной линии слева | По правой парастернальной (окологрудинной) линии | На уровне II ребра |
| С 2-х до 7-ми лет | На 1 см кнаружи от средне-ключичной линии слева | Кнутри от правой парастернальной линии | Во II межреберном промежутке |
| С 7-ми до 12-ти лет | По средне-ключичной линии слева | По правому краю грудины | На уровне III ребра |
Причины отклонений от нормы
Ориентируясь на границы относительной сердечной тупости, которая дает представление об истинных границах сердца, можно заподозрить увеличение той или иной сердечной полости при каких-либо заболеваниях:
- Смещение вправо (расширение) правой границы сопровождает гипертрофию миокарда (увеличение) или дилатацию (расширение) полости правого желудочка, расширение верхней границы — гипертрофию или дилатацию левого предсердия, а смещение левой — соответствующую патологию левого желудочка. Чаще всего встречается расширение левой границы сердечной тупости, а наиболее частое заболевание, приводящее к тому, что границы сердца расширены влево — это артериальная гипертония и формирующуюся вследствие этого гипертрофия левых отделов сердца.
- При равномерном расширении границ сердечной тупости вправо и влево речь идет об одновременной гипертрофии правого и левого желудочков.
К дилатации полостей сердца или к гипертрофии миокарда могут привести такие заболевания, как пороки сердца врожденного характера (у детей), перенесенный инфаркт миокарда (постинфарктный кардиосклероз), миокардит (воспаление сердечной мышцы), дисгормональная кардиомиопатия (например, из-за патологии щитовидной железы или надпочечников), длительная артериальная гипертония. Поэтому увеличение границ сердечной тупости может натолкнуть врача на мысль о наличии какого-либо из перечисленных заболеваний.
Кроме увеличения границ сердца, обусловленных патологией миокарда, в ряде случаев наблюдается смещение границ тупости, вызванное патологией перикарда (сердечной сорочки), и соседних органов — средостения, легочной ткани или печени:
- К равномерному расширению границ тупости сердца часто приводит перикардит — воспалительный процесс перикардиальных листков, сопровождаемый скоплением жидкости в перикардиальной полости, иногда в достаточно большом объеме (более литра).
- Одностороннее расширение границ сердца в сторону поражения сопровождает ателектаз легкого (спадение невентилируемого участка легочной ткани), а в здоровую сторону — скопление жидкости или воздуха в плевральной полости (гидроторакс, пневмоторакс).
- Смещение правой границы сердца в левую сторону редко, но все же, наблюдается при тяжелых поражениях печени (цирроз), сопровождаемых значительным увеличением печени в объеме и смещении ее кверху.
Могут ли проявляться изменения границ сердца клинически?
Если врач выявляет на осмотре расширенные или смещенные границы сердечной тупости, он должен более подробно выяснить у пациента, нет ли у него некоторых симптомов, специфичных для заболеваний сердца или соседних органов.
- Так, для патологии сердца характерны одышка при ходьбе, в состоянии покоя или в горизонтальном положении, а также отеки, локализующиеся на нижних конечностях и лице, боли в грудной клетке, нарушения ритма сердца.
- Легочные заболевания проявляются кашлем и одышкой, а кожный покров приобретает синеватое окрашивание (цианоз).
- Заболевания печени могут сопровождаться желтухой, увеличением живота, нарушениями стула и отеками.
В любом случае, расширение или смещение границ сердца не является нормой, и врач должен обратить внимание на клиническую симптоматику в случае, если он обнаружил данное явление у пациента, с целью дальнейшего обследования.
Дополнительные методы обследования
Скорее всего, после обнаружения расширенных границ сердечной тупости врач назначит дообследование — ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ сердца (эхокардиоскопию), УЗИ внутренних органов и щитовидной железы, анализы крови.
Когда может потребоваться лечение?
Непосредственно расширенные или смещенные границы сердца лечить нельзя. Сначала следует выявить причину, которая привела к увеличению отделов сердца или к смещению сердца из-за болезней соседних органов, и только после этого назначать необходимое лечение.
В этих случаях может понадобиться хирургическая коррекция пороков сердца, аорто-коронарное шунтирование или стентирование коронарных сосудов для предупреждения повторных инфарктов миокарда, а также медикаментозная терапия – мочегонные, гипотензивные, ритмоурежающие и другие препараты для предупреждения прогрессирования увеличения отделов сердца.
Топография сердца — обучающая лекция (видео)
Пальпация, перкуссия, аускультация — советский обучающий фильм
Поделитесь с друзьями в соц.сетях
Границы относительной сердечной тупости: что это такое, норма, виды, лечение
Сердце, как и другие органы, имеет определенные границы расположения внутри тела. Это позволяет организму работать слаженно. При патологиях происходит их смещение, что можно обнаружить при первичном осмотре, до обращения к инструментальной диагностике. Исследуя сердце, проверяют относительную и абсолютную сердечную тупость. Для каждого вида существует норма, которая зависит от возраста и анатомических особенностей человека. Что это такое и как проходит лечение при отклонении от установленных показателей.
Что такое границы сердца
Орган расположен в средней части грудной полости рядом с аортой и бронхами. Положение несимметрично по отношению к вертикальной оси тела: 2/3 объема – слева и 1/3 – справа и бывает еще двух типов, кроме «нормального» косого:
- поперечное – грудная клетка широкая и короткая, а купол диафрагмы высокий;
- вертикальное – грудная клетка узкая и длинная.
Продольная ось самого сердца протягивается косо сверху вниз, справа налево и сзади наперед. В полости околосердечной сумки орган как бы подвешен на сосудах своего корня. Этим объясняется особенность анатомии сердца: подвижность верхушки и неподвижность основания.
С боков и сверху на орган немного заходят легкие, с передней стороны – грудная клетка, с задней – аорта и бронхи, а с нижней – диафрагма. Маленький “непокрытый” участок сердца спереди проецируется на перед грудины – его очертания и измеряют.
Интересно!
При обследовании больного врач приблизительно определяет локализацию и очертания органов, используя только слух и руки. Прибегают к помощи диагностики: перкуссии (простукивания) – его преимущественно используют при определении границ сердца, пальпации (прощупывания) и аускультации (прослушивания стетоскопом).
Ткань легких очень воздушная. При перкуссии их проекции слышен четкий характерный звук. Простукивая сердце можно услышать тупой шум, потому что ткань «насоса» имеет большую плотность. Исходя из этого, звук определяют от края грудины к середине – когда глухой шум приходит на смену четкому, врач фиксирует границу, которых выделяют 2 вида:
- Относительные – расположены по периферии проекции сердца и обозначают его края, немного покрытые легкими, из-за чего звук немного притуплен.
- Абсолютные – отражают центральную часть проекции органа, образованы «непокрытым» участком, поэтому шум слышится глуше.
Обозначение граней и установление диагноза проводят на основании значений абсолютной тупости. Относительные показатели уточняют данные. Значения границ меняются с возрастом человека.
Таблица: Показатели границ относительной тупости сердца в разном возрасте в норме:
| Возраст | Граница | ||
| Левая | Правая | Верхняя | |
| 0–2 года | На 2 сантиметра к краю от срединного ключичного отрезка слева | По правому окологрудинному отрезку | В области II ребра |
| 2–7 | На 1 сантиметр к краю от срединного ключичного отрезка слева | К центру от правого парастернального отрезка | Во II межреберном промежутке |
| 7–12 | По срединному ключичному отрезку слева | По краю грудины справа | На уровне III ребра |
| Старше 12 | V межреберье на 1-1,5 сантиметра к центру от срединного ключичного отрезка | IV межреберье по правому краю грудины | III ребро слева |
Перкуссия сердца
Обследуемый должен располагаться вертикально (стоячем, сидячем), руки держать вдоль тела. Простукивание сердца тяжелым больным проводят в горизонтальном положении (не полулежа). Дыхание пациента должно быть размеренным. Врач занимает положение, удобное для корректного расположения пальца, выступающего в роли плессиметра, на грудине обследуемого и нанесения ударов пальцем-молоточком без преград. Если обследуемый занимает горизонтальное положение, врач находится справа, если вертикальное — напротив.
Сначала находят относительную тупость. Поперечное сечение равняется 11 – 13 сантиметрам. Простукивают границы в последовательности:
- правую – область предсердия справа;
- левую – предсердие с частью желудочка слева;
- верхнюю — артериально-венозный узел, обычно локализованный в области III ребра.
Интересно!
В норме границы сердца лежачего пациента имеют большее значение, чем занимающего вертикальное положение чуть более чем на 15%. А при положении полусидя, когда ноги не спущены вниз, границы органа больше, чем при вертикальном. Если человек лежит на боку, то показатели искажаются на несколько см.
тупой звук, отражающий значения абсолютной тупости, определяют после относительных значений. Простукивание органа осуществляется до появления тупого шума. Так определяют границы неприкрытого участка. Нахождение границ ведут по тому же алгоритму:
- правую — граница сердца располагается в районе левого края грудины;
- левую — граница сердца располагается на 15-20 см к центру от значения относительной грани;
- верхнюю – граница сердца располагается в области IV ребра.
Затем находят верхушечную пульсацию, локализованную у левой относительной грани. Обычно это область V ребра.
Возможные отклонения и причины
Относительные границы помогают обозначить истинное положение сердца. Если значения не входят в установленную норму, это может сигнализировать об искажении одной из сердечных полостей в результате развития заболевания.
| Смещение (утолщение) границы | Причина |
| Правой | Гипертрофия миокарда. Дилатация соответствующего желудочка |
| Левой | Гипертрофия или дилатация соответствующего желудочка |
| Верхней | Гипертрофия или дилатация левого предсердия |
Чаще всего в сердце образуется утолщение левой относительной границы. Это происходит обычно из-за развития сосудистой недостаточности – гипертензии и формирующегося на ее фоне разрастания левых отделов. Если границы расширены симметрично – это сигнал одновременного увеличения каждого из желудочков. Дилатацию отделов органа или гипертрофию сердечной мышцы провоцируют такие патологии, как:
- врожденный порок;
- инфаркт;
- миокардит;
- дисгормональная кардиомиопатия (из-за нарушений в работе гормонпродуцирующих органов щитовидная железа, надпочечники);
- гипертензия.
Также может происходить смещение границ. Его вызывают патология перикарда и рядом расположенных органов – средостения, легких, печени. Симметричное расширение границ вызвано перикардитом – воспалением листков перикарда. В их отделе скапливается жидкость.
Интересно!
Утолщение стенок в сторону патологии происходит из-за коллапса невентилируемого отдела легких, а в здоровую – в результате накопления жидкости либо воздуха в щелевидном просвете между париетальным и висцеральным листками плевры, окружающими каждое лёгкое. Правая грань смещается влево из-за цирроза. Встречается редко.
После проведения перкуссии и обнаружения отклонений врач обычно проводит опрос по имеющейся симптоматике. Врач располагает опытом, поэтому может определить патологию какого-либо органа по характерным признакам и возможному влиянию на сердечную ткань.
| Пораженный орган | Клинические проявления |
| Сердце |
Одышка при нагрузке и в покое. Отечность ног. Одутловатость лица. Боль в груди. Нарушение сердечного ритма (учащение, урежение сердцебиения) |
| Легкие | Одышка, кашель, посинение кожи |
| Печень | Желтуха. Увеличенный живот, нарушенный стул, отечность |
Изменение границ органа говорит о наличии патологии. Врач анализирует клинические проявления и направляет на дальнейшее обследование. Придется сдать кровь на анализ, а также сделать:
- электрокардиограмму;
- рентген органов грудной клетки;
- ультразвуковое исследование сердца и других органов.
Отклонение границ органа от нормы не лечат. Терапия направлена на причины, приведшие к этому состоянию. Поэтому уточняющая диагностика крайне важна. В запущенных случаях может потребоваться хирургическое иссечение разросшихся тканей.
Анатомия границ сердца
Расположение любого органа в человеческом организме обусловлено генетически и подчиняется некоторым правилам. К примеру, сердце у людей обычно располагается в левой части грудной клетки, а желудок – в левой стороне брюшной полости.
Месторасположение и границы какого-либо внутреннего органа может выявить специалист с помощью прощупывания и выслушивания сердца. Границы сердца определяют, простукивая грудную клетку пальцами. Этот метод носит название перкуссия сердца.
Хотя в выявлении болезней сердца наиболее информативными являются инструментальные исследования, простукивание нередко помогает поставить предварительный диагноз еще во время первичного осмотра больного.
Анатомия
Обычно человеческое сердце располагается в левой части груди, немного наискось, и по внешнему виду напоминает конус. Сверху и с боков орган частично прикрывают легкие, спереди – грудная клетка, снизу – диафрагма, а сзади – органы средостения.
Анатомия границ сердца выявляется по звуку, который слышит доктор при простукивании грудной стенки:
- перкуссия сердечной области обычно сопровождается глухим звуком;
- простукивание области легких – ясным легочным.
Во время процедуры специалист постепенно перемещает пальцы от передней части грудины к ее центру, и отмечает границу в тот момент, когда на смену легочному звуку приходит характерный глухой.
Определение границ сердца
Виды границ
Принято выделять два вида границ тупости сердца:
- Абсолютная граница образуется открытым участком сердца, и при ее простукивании слышен более глухой звук.
- Границы относительной тупости расположены в местах, где сердце слегка прикрыто участками легких, и звук, который слышен при простукивании, притупленный.
Норма
Границы сердца в норме имеют примерно такие значения:
- Правая граница сердца обычно обнаруживается в четвертом межреберье в правой части грудной клетки. Определяется она передвижением пальцев справа налево по четвертому промежутку между ребрами.
- Левая располагается по пятому межреберью.
- Верхняя находится по третьему межреберью в левой части грудной клетки.
Верхняя сердечная граница указывает на местонахождение левого предсердия, а правая и левая — желудочков сердца соответственно. При простукивании не представляется возможным выявить только местонахождение правого предсердия.
У детей
Норма границы сердца у детей варьируется согласно стадиям взросления, и становится равной значениям взрослых по достижении ребенком двенадцати лет. Так, до двух лет левая граница находится на 2 см к наружи в левой части среднеключичной линии, правая – по правой окологрудинной линии, а верхняя – в районе второго ребра.
От двух до семи лет левая граница находится на 1 см кнаружи с левой части среднеключичной линии, правая смещается к внутренней части правой парастернальной линии, а верхняя располагается во втором межреберном промежутке.
С семи лет и до двенадцатилетия, левая граница находится слева по среднеключичной линии, правая – по правому краю грудной клетки, а верхняя смещается в область третьего ребра.
Таблица нормы границ сердца
Причины отклонений
Норма границ сердца у взрослых и детей дает понятие о том, где должны находиться сердечные границы. Если же границы сердца расположены не там, где им положено, можно предположить гипертрофические изменения в какой-либо части органа вследствие патологических процессов.
Причины сердечной тупости обычно бывают следующими:
- Патологическое увеличение миокарда или правого сердечного желудочка, которое сопровождается значительным расширением правой границы.
- Патологическое увеличение левого предсердия, следствием которого является смещение верхней сердечной границы.
- Патологическое увеличение левого желудочка, из-за которого происходит расширение левой границы сердца.
- Гипертрофические изменения в обеих желудочках одновременно, при которых смещаются как правая, так и левая сердечная границы.
- Из всех перечисленных отклонений чаще всего встречается смещение левой границы, и зачастую оно бывает вызвано стойким высоким давлением, на фоне которого развивается патологическое увеличение левой части сердца.
- Помимо этого, изменение сердечных границ могут спровоцировать такие патологии, как врожденные сердечные аномалии, перенесенный инфаркт миокарда, воспалительный процесс в мышце сердца или кардиомиопатия, которая развилась вследствие нарушения нормального функционирования эндокринной системы и гормонального дисбаланса на этом фоне.
- Во множестве случаев, расширение сердечных границ бывает обусловлено заболеванием сердечной сорочки и отклонениями в работе соседних органов – например, легких или печени.
- Равномерное расширение границ нередко вызывается перикардитом – воспалением перикардиальных листков, которое характеризуется избыточной жидкостью в полости перикарда.
Одностороннее смещение границ сердца в здоровую сторону чаще всего возникает на фоне избытка жидкости или воздуха в плевральной полости. Если сердечные границы сдвинуты в пораженную сторону – это может свидетельствовать о спадении определенного участка ткани легкого (ателектаз).
Вследствие патологических изменений в печени, которые сопровождаются значительным увеличением органа в размерах, зачастую имеет место сдвиг правой сердечной границы влево.
Нормальное сердце и гипертрофированное
Сердечна тупость
Если на осмотре специалист выявляет у пациента ненормально измененные границы сердца, он старается как можно более точно определить, имеются ли у больного проявления, характерные для сердечных патологий или болезней близлежащих органов.
Симптомы сердечной тупости в большинстве случаев бывают следующими:
- Болезни сердца характеризуются отеками лица и ног, нарушениями сердцебиения, болевыми ощущениями в груди и симптомы одышки как при ходьбе, так и в спокойном состоянии.
- Патологии легких сопровождаются синюшностью кожных покровов, одышкой и кашлем.
- Нарушения в работе печени могут проявляться увеличением живота, нарушением стула, отеками и желтухой.
Даже в том случае, если у больного не обнаружено никаких из вышеперечисленных симптомов, нарушение границ сердца – явление ненормальное, поэтому специалист должен назначить пациенту необходимое дообследование.
Обычно дополнительная диагностика включает в себя электрокардиограмму, рентген грудной клетки, ультразвуковое исследование сердца, эндокринных желез и органов брюшной полости, а также исследование крови пациента.
Лечение
Лечение расширенных или смещенных границ сердца невозможно в принципе, поскольку основная проблема заключается не столько в нарушении границ, сколько в заболевании, которое его спровоцировало.
Поэтому в первую очередь необходимо определить причину, которая вызвала гипертрофические изменения сердечных отделов или же смещение сердца вследствие болезней близлежащих органов, и только потом назначать подходящую терапию.
- Пациенту может потребоваться хирургическое вмешательство с целью устранения сердечных пороков, стентирование или шунтирование сосудов для исключения повторного инфаркта.
- Кроме этого, иногда назначается и медикаментозное лечение – мочегонные препараты, лекарства для урежения сердечного ритма и снижения артериального давления, которые применяются для предупреждения дальнейшего увеличения сердечных отделов.
Определение границ относительной тупости сердца
При определении границ относительной тупости сердца вначале устанавливают правую границу, затем левую, а потом верхнюю.
Для выявления правой границы относительной тупости сердца по правой срединно-ключичной линии устанавливают верхнюю границу абсолютной тупости печени (или нижнюю границу легкого), которая в норме находится в VI межреберье (рис. 39, а).
После этого, поднявшись вверх до IV межреберья (чтобы уйти от печеночной тупости, маскирующей сердечную тупость), палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе и передвигают по направлению к сердцу по IV межреберному промежутку (рис. 39, б). Изменение перкуторного звука от ясного легочного до притупленного укажет на достижение границы относительной тупости сердца.
Необходимо заметить, что палец-плессиметр каждый раз следует передвигать на небольшое расстояние, чтобы не пропустить границы сердечной тупости. Первое появление притупления указывает на то, что внутренний край пальца перешагнул через границу и находится уже в пределах расположения сердца.
Правую границу отмечают по наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку. Она образуется правым предсердием и в норме располагается в IV межреберье, на 1 —1,5 см выступая за пределы правого края грудины.
д — размеры поперечника относительной тупости сердца.
Перед установлением левой границы относительной тупости сердца необходимо определить верхушечный толчок (см. рис. 38), который служит ориентиром. Если его не удается обнаружить, перкуссию производят в V межреберье начиная от передней подмышечной линии в направлении к грудине.
Палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе и, перемещая его, наносят перкуторные удары средней силы до появления притупления. Отметку левой границы относительной тупости ставят по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному перкуторному звуку.
В норме она образуется левым желудочком, находится в V межреберье на расстоянии 1—1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии (рис. 39, в) и совпадает с верхушечным толчком.
При определении верхней границы относительной тупости сердца (рис. 39, г) палец-плессиметр ставят около левого края грудины параллельно ребрам и, перемещая его вниз по межреберным промежуткам, наносят удары средней силы до появления притупления.
Отметку ставят по верхнему краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному перкуторному звуку.
Верхняя граница относительной тупости сердца образуется контуром легочной артерии и ушком левого предсердия и в норме располагается на III ребре по левой окологрудинной линии.
В норме расстояние от правой границы относительной тупости до передней срединной линии составляет 3—4 см, а от левой — 8—9 см. Сумма этих расстояний (11—13 см) представляет собой размеры поперечника относительной тупости сердца (рис. 39, д).
Границы относительной тупости сердца могут зависеть от ряда факторов как экстракардиального, так и кардиального характера. Например, у лиц астенического телосложения вследствие низкого стояния диафрагмы сердце принимает более вертикальное положение (висячее «капельное» сердце) и границы относительной тупости его уменьшаются.
Это же наблюдается при опущении внутренних органов. У гиперстеников в силу обратных причин (более высокое стояние диафрагмы) сердце принимает горизонтальное положение и границы относительной тупости его, особенно левая, увеличиваются. При беременности, метеоризме, асците границы относительной тупости сердца также увеличиваются.
Смещение границ относительной тупости сердца, зависящее от величины самого сердца, происходит в первую очередь за счет увеличения (дилятация) его полостей и лишь в некоторой степени обусловливается утолщением (гипертрофия) миокарда.
Это может происходить во всех направлениях. Однако значительному расширению сердца и его полостей вперед мешает сопротивление грудной стенки, а вниз — диафрагмы. Поэтому расширение сердца возможно главным образом кзади, кверху и в стороны.
Но перкуссией обнаруживается лишь расширение сердца вправо, вверх и влево.
Увеличение правой границы относительной тупости сердца наиболее часто наблюдается при расширении правого желудочка и правого предсердия, что встречается при недостаточности трехстворчатого клапана, сужении устья легочной артерии. При стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия граница смещается не только вправо, но и вверх.
Смещение левой границы относительной тупости сердца влево происходит при стойком повышении артериального давления в большом круге кровообращения, например при гипертонической болезни и симптоматических гипертониях, при аортальных пороках сердца (недостаточность аортального клапана, стеноз устья аорты).
При аортальных пороках, кроме смещения левой границы относительной тупости сердца влево, происходит смещение ее и вниз до VI или VII межреберья (особенно при недостаточности клапана аорты). Смещение левой границы относительной тупости влево и вверх наблюдается при недостаточности двухстворчатого клапана.
Для определения конфигурации сердца проводят перкуссию последовательно в каждом межреберье: справа от IV и выше II, слева от V и выше — до II. При этом палец-плессиметр располагают, как обычно, параллельно ожидаемой тупости. Перкуторный удар должен быть средней силы. Полученные при перкуссии точки соединяют между собой и, таким образом, выявляют конфигурацию сердца (рис. 40, а).
Она может меняться в зависимости от характера его патологии. Так, при митральных пороках сердца (недостаточность митрального клапана, митральный стеноз) сердце приобретает «митральную конфигурацию» (рис. 40, б). Вследствие расширения левого предсердия и левого желудочка происходит сглаживание талии сердца за счет увеличения размеров левого предсердия.
При аортальных пороках (недостаточность клапана аорты, сужение аортального отверстия), при резко выраженных формах гипертонической болезни сердце в результате изолированного расширения левого желудочка приобретает «аортальную конфигурацию» — вид «сапога» или «сидячей утки» (рис. 40, б). В случае комбинированных и сочетанных пороков могут увеличиваться все отделы сердца.
При очень резком смещении границ сердца во все стороны его называют «бычьим».
1. Границы относительной сердечной тупости (границы сердца)
Определение
правой границы относительной тупости
сердца.
Палец-плессиметр расположите во II
межреберье по правой срединно-ключичной
линии. Вначале определяется высота
стояния диафрагмы (нижняя граница
легкого).
Для этого проводится перкуссия
слабым перкуторным ударом по межреберьям
вниз до исчезновения легочного звука
и появления тупого. Граница отмечается
по стороне пальца-плессиметра, обращенного
к ясному легочному звуку. Поставьте
палец на ребро выше. При нормальной
высоте стояния диафрагмы палец-плессиметр
окажется в IV межреберье.
Расположите
палец-плессиметр на срединно-ключичной
линии параллельно правому краю грудины.
Проведите перкуссию, нанося удары
средней силы по направлению к краю
грудины до исчезновения легочного звука
и появления притупленного. Будет
определена правая граница относительной
тупости сердца. Она образована правым
предсердием.
У здорового человека правая
граница относительной тупости сердца
расположена в IV межреберье и отстоит
на 1,5-2 см от правого края грудины.
Определение
левой границы относительнойтупостисердца.
Начинается с пальпации верхушечного
толчка, после чего палец-плессиметр
располагают вертикально в V межреберье
на 1-2 см кнаружи от наружного края
верхушечного толчка.
Если верхушечный
толчок не определяется, перкуссию
проводят в V межреберье от левой средней
подмышечной линии, нанося удары средней
силы до исчезновения легочного
перкуторного звука и появления
притупленного.
Установленную границу
отмечают по краю пальца-плессиметра со
стороны ясного легочного звука. Левая
граница относительной тупости сердца
образована левым желудочком и совпадает
с наружным краем верхушечного толчка.
В норме левая граница относительной
тупости сердца находится в V межреберье
на 1-1,5 см кнутри от срединно-ключичной
линии.
Определение
верхней границы относительной тупости
сердца.
Расположите палец-плессиметр под левой
ключицей параллельно ребрам так, чтобы
средняя фаланга была непосредственно
у левого края грудины. Наносите перкуторные
удары средней силы.
При исчезновении
легочного звука и появлении перкуторного
отмечайте границу по верхнему краю
пальца-плессиметра (т.е. по краю пальца,
обращенному к ясному легочному звуку).
Верхняя граница относительной тупости
образована конусом легочной артерии и
ушком левого предсердия.
В норме верхняя
граница относительной тупости проходит
по верхнему краю III ребра.
-
Изменение перкуторных
границ сердца может быть обусловлено: -
— изменением
величины сердца или его камер; -
— изменением
положения сердца в грудной клетке.
Смещение
правой границы относительной тупости
сердца вправо.
Такое смещение происходит при
патологических состояниях, сопровождающихся
дилатацией правого предсердия или
правого желудочка. Граница может
сместиться вправо при экссудативном
перикардите и гидроперикарде.
Смещение
левой границы относительной тупости
сердца влево.
Такое смещение происходит при
патологических состояниях, сопровождающихся
дилатацией левого желудочка. Дилатированный
правый желудочек в некоторых случаях
может «оттеснять» левый желудочек
кнаружи, что является причиной смещения
левой границы относительной тупости
сердца влево.
Смещение
верхней границы относительной тупости
сердца вверх.
Такое смещение происходит при дилатации
левого предсердия и/или конуса легочной
артерии.
Границы относительной и абсолютной тупости сердца
Нормальная конфигурация сердца: нормальные границы относительной и абсолютной тупости, нормальные длинник и поперечник сердца, талия сердца не изменена, определяются кардиодиафрагмальные углы (особенно правый).
Ширина сердца – сумма двух перпендикуляров, опущенных на длинник сердца: первый – из точки перехода левой границы сосудистого пучка сердца в верхнюю границу относительной тупости сердца и второй – из точки печеночно-сердечного угла.
Поперечник относительной тупости сердца равен 11—13 см. Контуры тупости сердца можно обозначить точками на теле больного, отмечая границы тупости по наметившимся притуплениям. Соединив их, получают контуры относительной тупости.
Диагностическое значение. В норме ширина сосудистого пучка составляет 5-6 см. Увеличение размера поперечника сосудистого пучка наблюдается при атеросклерозе и при аневризме аорты.
Границы относительной тупости сердца.
Правая граница. Вначале находят уровень стояния диафрагмы справа с целью определения общего положения сердца в грудной клетке. По срединно-ключичной линии глубокой перкуссией определяют притупление перкуторного звука, соответствующее высоте купола диафрагмы.
Делают отметку по краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному звуку. Подсчитывают ребро. Далее тихой перкуссией определяют нижнюю границу легочного края. Тоже делают отметку и подсчитывают ребро. Это делается для того, чтобы определить положение сердца. Дальнейшее описание методики относится к нормальному положению купола диафрагмы.
Обычно граница легкого находится на уровне VI ребра, а купол диафрагмы расположен выше на 1,5-2 см в V межреберье.
Следующий этап исследования — палец-плессиметр устанавливают вертикально, параллельно искомой границе сердца по срединно-ключичной линии, в IV межреберье, а перкутируют глубокой пальпагорной перкуссией по направлению к грудине до притупления звука.
Предварительно рекомендуется подсчитать ребра и убедиться, что перкуссия проводится в IV межреберье. Далее, не убирая палец-плессиметр, делают отметку по его наружному краю и измеряют расстояние этой точки до правого края грудины. В норме оно не превышает 1,5 см. Теперь поясним, почему перкуссию надо проводить не выше IV межреберья.
Если купол диафрагмы расположен на уровне VI ребра, правую границу надо определять и по V межреберью, V ребру, по IV межреберью и IV ребру. Соединив полученные точки, мы можем убедиться, что IV межреберье — это наиболее отстоящая вправо точка относительной тупости сердца. Выше перкутировать не следует, так как там уже близко основание сердца, III реберный хрящ, правый атриовазальный угол.
Верхняя граница сердца. Глубокой пальпаторной перкуссией исследуют от I межреберья вниз по линии, параллельной левому краю грудины и отстоящей от нее на 1 см. Обнаружив притупление, делают отметку по наружному краю пальца-плессиметра.
В нормальных условиях верхняя граница расположена на III ребре (верхний, нижний край или середина). Далее нужно вновь подсчитать ребра, убедиться в правильности исследования повторной перкуссией. Верхняя граница образована ушком левого предсердия.
Левая граница сердца. Перкуссию начинают с передней аксиллярной линии в V межреберье и передвигаются медиально в зону, где был найден верхушечный толчок. Палец-плессиметр располагается вертикально, т. е. параллельно искомой границе.
При получении отчетливого притупления перкуторного звука делают отметку по наружному краю пальца, обращенному к ясному легочному звуку. В нормальных условиях эта точка находится кнутри от срединно-ключичной линии.
Левый контур сердца можно получить, перкутируя аналогичным способом в IV межреберье, по IV, V, VI ребрам.
В тех случаях, когда верхушечный толчок сердца не определяется, рекомендуется перкутировать не только в V межреберье, но также на уровне V и VI ребер, и если нужно, по IV и VI межреберьям. При патологии можно выявить различные патологические конфигурации сердца, если еще добавить перкуссию в III межреберье.
Высота стояния правого атриовазалыгого угла. Палец-плессиметр устанавливается параллельно ребрам на найденную правую границу таким образом, чтобы I фаланга доходила до правой стернальной линии. Перкутируют тихой перкуссией вверх до легкого притупления. По нижнему краю фаланги делают отметку.
В норме она должна находиться на III реберном хряще у нижнего его края, примерно на 0,5 см правее от правого края грудины. Поясним; правая граница сердца определялась глубокой перкуссией по притуплению звука. При определении атриовазального угла используется поверхностная перкуссия, при которой звук здесь становится легочным.
Притупление звука на уровне атриовазального угла дают структуры сосудистого пучка, в частности верхняя полая вена и близко расположенная аорта.
Если описанный метод определения высоты правого атриовазального угла не дает результата, можно использовать второй метод: продолжить вправо верхнюю границу сердца и тихой перкуссией перкутировать справа от срединно-ключичной линии по III ребру к грудине до притупления.
Если и этот метод не дает убедительных данных, можно взять условную точку: нижний край III реберного хряща у правого края грудины. При хорошей технике перкуссии первый метод дает неплохие результаты. Практическая ценность определения правого атриовазального угла состоит в необходимости измерения длинника сердца.
Измерение размеров сердца.
По М.Г. Курлову: длинник сердца — это расстояние от правого атриовазального угла до крайней левой точки контура сердца. Поперечник сердца — это сумма двух расстояний: правой и левой границ сердца от срединной линии тела. По Я.В.
Плавинского: рост пациента делят на 10 и вычитают 3 см для длинника и 4 см — для поперечника сердца. Граница абсолютной тупости сердца. Границы абсолютной тупости сердца и не прикрытой легкими части правого желудочка определяют тихой перкуссией.
Верхнюю границу исследуют по той же линии, что и верхнюю границу относительной тупости сердца. Хорошо здесь использовать пороговую перкуссию, когда легочный звук едва слышен в зоне относительной тупости сердца и полностью исчезает, как только палец-плессиметр займет положение в зоне абсолютной тупости.
По наружному краю пальца делают отметку. В нормальных условиях верхняя граница абсолютной тупости сердца проходит по IV ребру. Правую траншу абсолютной тупости сердца определяют по той же линии, по которой исследовали правую границу относительной тупости сердца.
Палец-плессиметр ставят вертикально в IV межреберье и, используя метод минимальной перкуссии, перемещают внутрь до исчезновения легочного звука. Отметку делают по наружному краю пальца-плессиметра. В нормальных состояниях она совпадает с левым краем грудины.
Измерение ширины сосудистого пучка. Сосудистый пучок располагается над основанием сердца за грудиной. Он образован верхней полой веной, аортой и легочной артерией. Ширина сосудистого пучка несколько больше ширины грудины. Используется минимальная перкуссия.
Палец-плессиметр устанавливают справа по срединно-ключичной линии во II межреберье, и перкуссию ведут по направлению к грудине. Отметку делают по наружному краю пальца. Такое же исследование проводят во II межреберье слева, затем в I межреберье слева и справа.
В нормальных условиях ширина сосудистого пучка составляет 5-6 см. Колебания возможны от 4-4,5 до 6,5-7 см в зависимости от пола, конституции и роста пациента.
Увеличение ширины сосудистого пучка может быть при аневризме аорты, ее восходящего отдела и дуги, при опухолях переднего средостения, медиастените, уплотнении легких в зоне исследования, увеличении лимфатических узлов
Вас могут заинтересовать другие наши публикации:
Почему недоношенных детей нужно кормить грудьюКакая привычка необходима для похуденияСоздана новейшая двойная вакцина: «Гепатит С и ВИЧ — прощайте!»Как кофе влияет на уровень слухаПредложен новый способ запоминания информации
О чем расскажет пальпация и перкуссия сердца во время осмотра
Для того чтобы поставить диагноз при болезнях сердца, врач действует по такому плану: опрос, осмотр, пальпация (прощупывание), перкуссия (простукивание), аускультация (прослушивание).
По результатам этих исследований определяется план дальнейших инструментальных и лабораторных методов обследования.
Только по сумме всех полученных данных можно сделать вывод о наличии или отсутствии патологических изменений, выработать правильную тактику терапии.
Зачем проводят обследования сердца
Несмотря на то, что с каждым годом увеличивается точность и доступность инструментальных методов диагностики, врачебный осмотр и первичное обследование не потеряли актуальности. Это связано с тем, что только при непосредственном контакте с пациентом можно установить признаки заболевания и выявить его стадию, факторы риска, влияющие на клиническую картину и развитие осложнений.
Целями обследования являются:
- изучение границ сердца и пучка сосудов,
- исследование пульсации сосудов,
- определение ритма сокращений,
- прослушивание сердечных тонов и шумов.
Рекомендуем прочитать статью об аускультации сердца. Из нее вы узнаете об общих правилах проведения, рекомендациях, проведении аускультации у детей, результатах.
А здесь подробнее о приобретенных пороках сердца.
Как выполняется пальпация
При прощупывании области сердца определяют место и свойства толчка верхушки, обнаруживают сердечный толчок. Пальпацию используют для оценки видимого пульсирования и дрожания.
Для проведения обследования ладонь правой руки передвигают от линии грудины до подмышек на границе 5 межреберья. После обнаружения толчка верхушки сердца его характеристика определяется пальцевой фалангой без отрыва ладони.
Что выявит перкуссия
Простукивание границ сердца помогает определять такие показатели:
- величину органа,
- очертания,
- расположение в грудной клетке,
- размер пучка, состоящего из аортального и легочного стволов.
Чаще всего пациент стоит со свободно опущенными руками. При тяжелом состоянии и у маленьких детей возможно перкуссию провести лежа, но следует учесть, что размеры будут уменьшенными.
У грудных детей простукивание проводится средним пальцем, а для взрослых нужен средний палец-плессиметр левой руки. Его передвигают параллельно ожидаемым границам.
Средним пальцем правой руки наносятся отрывистые удары по 2 фаланге плессиметра.
Для того чтобы определить размеры и очертания сердца, используют два вида диагностики – определение относительной и абсолютной тупости.
Из-за того, что рядом с сердечным мешком находятся легкие, заполненные воздухом, то при переходе от них к плотному миокарду звук перкуссии притупляется.
Часть сердца, не закрытая легочной тканью, проецируется на переднюю область грудной клетки. Она называется абсолютной тупостью сердца (АТС), а все истинные границы – относительной (ОТС).
При расширении полостей сердца или гипертрофии миокарда происходит смещение нормальных очертаний. У здоровых людей они такие:
- АТС – правая линия расположена по левому краю грудины, левая – около 1 см внутрь от верхушечного толчка, нижняя – на 4 ребре, верхняя – 2 межреберье.
- ОТС – на 1 см снаружи от правого края грудины, слева – область верхушечного толчка, внизу – 3 ребро, вверху – 2 межреберье.
Смотрите на видео о проведении перкуссии сердца:
Осмотр и пальпация области сердца
У здоровых людей верхушечный толчок пальпируется на 1 см ближе к центру, чем линия, идущая посредине левой ключицы в 5 межреберном промежутке.
Смещение этой зоны бывает:
- вверх – при повышенном внутрибрюшном давлении (беременность, опухолевый процесс, накопление жидкости, газов);
- вниз и правее – при низком расположении диафрагмальной перегородки (резкая потеря веса, опущение внутренних органов, эмфизематоз;
- влево – при гипертрофии миокарда желудочков, признак аортальных, митральных пороков, гипертонической болезни, склеротических процессах.
Если верхушечного толчка нет на типичном месте, то это признак декстрокардии (правого расположения сердца) или накопления жидкости в перикардиальной полости.
Если пациент здоров, то кроме верхушечного толчка в прекардиальной области других вибраций грудной стенки быть не должно. При заболеваниях выявляют:
- Сердечный толчок. Ощущается всей ладонью как интенсивное сотрясение. Означает гипертрофию правых отделов.
- Дрожание, похожее на кошачье мурлыканье. Появляется при сужении аорты, легочной артерии, митрального отверстия, незакрытом аортальном протоке.
Норма и отклонения в показаниях
Данные, которые получены в ходе физических методов диагностики, к которым относятся осмотр, пальпирование, перкуссия и прослушивание, должны оцениваться только врачом в комплексе с опросом и другими методами диагностики.
Перкуссия абсолютной тупости сердца
Сужение границ, как правило, не связано с патологиями сердца, оно бывает при эмфиземе, пневмотораксе и низком положении диафрагмы у худощавых пациентов. Расширены границы при таких заболеваниях:
Отклонения от нормы относительной тупости сердца
Если правая граница смещена вправо, то это свидетельство митрального или легочного стеноза, скопления жидкости или воздуха в грудной клетке.
Сдвиг влево возможен при астении, исхудании, правостороннем пневмо- или гидротораксе.
Смещение левой линии ОТС чаще происходит в левую сторону при таких болезнях:
- аортальной недостаточности,
- несмыкании митрального клапана,
- декомпенсированном стенозе аорты,
- гипертонической болезни,
- острой ишемии миокарда,
- недостаточности кровообращения,
- высоком расположении диафрагмы из-за метеоризма, ожирения.
Аускультация взрослых и детей
Сердечные тоны прослушиваются при движении сосудистых стенок, клапанов, течения крови при сокращениях миокарда. Нормой считается прослушивание первого и второго тона.
Первый – это систолический тон. В него входят такие компоненты:
- клапанный – закрывание клапанов между предсердиями и желудочками;
- мышечный – сокращение сердечной мышцы желудочков;
- сосудистый – прохождение крови в крупные сосуды;
- предсердный – проталкивание крови в желудочки.
Второй тон диастолический, его слышно при смыкании клапанов аорты и легочной артерии и последующем течении крови по ним.
Третий тон бывает у подростков и пациентов с недостатком питания. Его вызывает движение желудочков в фазу их заполнения и диастолического расслабления. Четвертый тон также относится к диастолическим и слышен перед первым, при полном кровенаполнении камер сердца.
Усиление 1 тона связано с образованием полости внутри легкого при туберкулезе, пневмотораксе, а также митральном и трикуспидальном стенозе, тахикардии.
Второй тон становится приглушенным при несмыкании клапанов, так как отсутствует его клапанная часть, низком артериальном и легочном давлении. Усиление 2 тона бывает при артериальной гипертензии над аортой, а патология митрального клапана приводит к акценту 2 тона над легочным стволом.
Особенности сердечных тонов у детей
Нужно учитывать, что у новорожденных физиологически ослабленные тоны, а в 1,5 — 2 года они более громкие по сравнению с взрослыми. У годовалого ребенка на основании сердца (проекция сосудистого пучка) преобладает первый тон, а второй звучит значительно тише. Это объясняется низким давлением крови и относительно большим диаметром сосудов.
Интенсивность тонов выравнивается к 1,5 годам, а после трехлетнего возраста аускультативная картина приближается к взрослым людям.
Рекомендуем прочитать статью о сердце справа. Из нее вы узнаете о причинах аномального расположения, симптомах декстрокардии, диагностике положения сердца, прогнозе.
А здесь подробнее о сочетанном пороке сердца.
Физикальное обследование сердца состоит из осмотра пациента, пальпации прекардиальной зоны, определения границ сердечной тупости. После этого врач проводит аускультацию сердечных тонов и шумов. Это нужно для выявления заболеваний клапанов, миокарда и стенок сосудов. Окончательный вывод делается после инструментального подтверждения диагноза.