Как прослушать легкие фонендоскопом

Прошло два века с тех пор, как французский врач Рене Лаэнек создал первый прибор для прослушивания сердца пациента — стетоскоп. Через год аускультация сердца стала практиковаться лечащими врачами. Появились пособия по овладению методикой.

Современные доктора имеют достаточно серьезную диагностическую базу, основанную на точных и чувствительных аппаратах. Однако по-прежнему от начинающего врача требуется умение самостоятельно применить основные методы и поставить предварительный диагноз, руководствуясь собственными органами чувств.

Студенты медицинских вузов изучают способы подхода к пациенту, учатся расценивать отдельные симптомы и их значение в патологии. Этот курс называется пропедевтикой. Он представляет собой доклиническую возможность изучения минимального обследования человека и способов трактовки результатов.

Какими методами должен владеть врач

Узкая врачебная специализация не исключает общей подготовки врача-лечебника. В стандартный набор знаний и умений начинающего доктора обязательно входят:

личный осмотр пациента;
пальпация — прощупывание плотного органа, края для определения консистенции, размеров; пульса, области сердца — для выяснения ударной волны, силы сердечного толчка;
перкуссия — определение границ тупости по характеру звука, получаемого при постукивании по пальцу над органами, обладающими разной плотностью;
аускультация — выслушивание стандартных точек тела, расположенных над зонами, максимально приближенными к передвижению жидкости внутри полых органов, от скорости течения и препятствий зависит возникновение шума.

Рассмотрим возможные результаты применения методов пропедевтики в диагностике сердечной патологии.

Смещение верхушечного толчка влево и вниз указывает на гипертрофию левого желудочка

Что может выявить врач на обычном приеме?

Внимание врача во время приема обращено на:

оттенок кожи, цвет губ пациента — бледность указывает на спазм периферических сосудов, синюшность губ, пальцев, ушей — на недостаточность кровообращения;
отечность — для отеков сердечного происхождения характерна плотная консистенция, локализация на нижней части туловища;
расширенные венозные сосуды на ногах и руках — свидетельствуют о варикозной болезни вен, застойной недостаточности;
пульсация шейных вен и сонных артерий — характерны для застоя в малом кругу, аортальных пороков;
у ребенка выступающая вперед часть грудины (сердечный горб) — встречается в случаях врожденного или приобретенного порока на фоне значительного увеличения полости желудочков.

Пальпация области сердца позволяет:

определить верхушечный толчок, смещение в пятом межреберье влево более 1 см от срединноключичной линии показывает расширение границы, увеличение левого желудочка;
положив руку на основание в области ключиц и 1 межреберья, можно почувствовать характерное дрожание типа «кошачьего мурлыканья» при сужении аорты, а на верхушке имеет значение разлитой куполообразный толчок.

Перкуссия устанавливает приблизительные границы сердечной тупости. По ней можно судить об увеличении желудочков, сосудистого пучка.

Особенности аускультативной техники

Аускультация сердца сначала проводилась стетоскопом. Это небольшая деревянная трубка с воронкообразными расширениями на концах. В дальнейшем был изобретен фонендоскоп с комбинированной мембранно-колоколообразной головкой для усиления низкочастотных и высокочастотных звуков.

Врачи вставляют его трубки в оба уха и стараются уловить малейшие звуковые отклонения. Обязательным условием аускультации является тишина, поскольку звуки со стороны мешают различить идущие от сердца.

Можете также почитать:Причины шума в сердце у новорожденного

Восприятие звукового сигнала нарушается по субъективным причинам:

при утомлении врача;
в пожилом возрасте.

Это является серьезным недостатком метода. Больного приходится выслушивать повторно, обследовать лежа, стоя, после приседаний. В настоящее время на смену фонендоскопам готовятся стетоскопы с функцией усиления звукового сигнала и фильтрацией шума. Подобная аускультация станет более объективной и надежной.

Однако это не снимает с врача ответственности за накопление опыта в распознавании сердечных тонов и шумов.

Стандартная техника аускультации сердца

Техника прослушивания сердца несложна, но требует соблюдения определенной последовательности. Врачи усваивают алгоритм действий со студенческих лет и выполняют его не задумываясь.

Проведение процедуры начинают с предложения пациенту снять верхнюю одежду. При обильной растительности на груди волоски смачивают водой или кремом. Точки выслушивания выбраны по минимальному расстоянию между исследуемой зоной и головкой фонендоскопа. Стандарт предусматривает 5 точек, как обязательный набор, но при патологии возможно использование и других.

Перед прослушиванием каждой точки врач «командует»: «Сделайте глубокий вдох, все выдохните и задержите дыхание!» На выдохе сокращается воздушная прослойка легочной ткани, а сердце «приближается» к грудной клетке. Следовательно, звучание будет более четким и сильным.

Такой же эффект ожидается от выслушивания в положении на левом боку. Для усиления интенсивности иногда предлагают натужиться или сделать несколько приседаний.

Нормы расположения исследуемых зон и их проекция на грудную клетку известны, но врачу рекомендуется проверять себя предварительной пальпацией, так удается корректировать получение оптимального варианта

Очередность аускультации:

в области верхушечного толчка — исследуется митральный клапан и левое атриовентрикулярное отверстие;
справа от грудины во втором межреберье — устье аорты и работа аортального клапана;
слева от грудины во втором межреберье — прослушивают клапан легочной артерии;
над основанием мечевидного отростка в нижней части грудины — правое атриовентрикулярное отверстие и трехстворчатый клапан;
в третьем межреберьи по левой границе грудины — место прослушивания аортального клапана.

Дополнительные зоны аускультации находятся:

над всей грудиной;
слева в подмышечной впадине;
на спине в межлопаточном пространстве;
на шее в области сонных артерий.

Что дает звуковой анализ?

Диагностика требует выявления звуков, не соответствующих норме. Поэтому опытный врач должен уметь отличать «музыку» правильных сокращений сердца от патологических.

Мышечный и клапанный аппараты сердца находятся в постоянной напряженной работе. Перегоняя массу крови из камер в сосуды, они вызывают вибрацию близлежащих тканей и передают звуковые колебания на грудную клетку от 5 до 800 гц в секунду.

Ухо человека способно воспринять звук в диапазоне от 16 до 20000 гц с наилучшей чувствительностью между 1000 и 4000 гц. Значит, для точной диагностики у человека недостаточно возможностей. Необходимы практика и внимание.

Услышанные звуки нужно воспринимать как информацию. Получив ее, врач должен:

оценить происхождение по сравнению с нормой;
предположить причины нарушений;
провести характеристику.

Как образуются тоны, трактовка отклонений от нормы

Обязательно в каждой точке прослушивают два взаимосвязанные удара. Это тоны сердца. Они имеются у всех здоровых лиц. Реже удается выслушать третий и даже четвертый тон.

Первый тон называется систолическим, он складывается из нескольких компонентов:

работа предсердий;
мышечный — вызванный колебаниями напряженной мышцы желудочков;
клапанный — считается основным компонентом, образован колеблющимися створками атриовентрикулярных клапанов;
сосудистый — включает стенки аорты и легочной артерии и их клапанный аппарат.

По характеру звучания его можно расценить:

глухим — при гипертрофии левого желудочка, миокардите, кардиосклерозе, дистрофических изменениях;
тихим, «бархатным» — при инфаркте миокарда;
слабым, будто доносящимся издали — при экссудативном плеврите, эмфиземе легких, значительной толщине грудной стенки;
громким, хлопающим — при неврозе, тиреотоксикозе, стенозе левого предсердножелудочкового отверстия, малокровии, высокой лихорадке, экстрасистолии;
раздвоенным — при блокаде ножки пучка Гиса, тиреотоксикозе, аневризме в области верхушки сердца, дистрофии миокарда.

Второй тон образуется в начале диастолы, вызывается захлопыванием полулунных клапанов легочной артерии и аорты. У здорового человека он акцентирован на аорте. В случаях «легочного сердца» с гипертензией в малом круге — на легочной артерии.

При атеросклеротическом поражении аорты, расширении сосудов второй тон звенит и резонирует. Раздвоение отмечается при аневризме аорты и митральном стенозе.

Визуально зарегистрировать шумы и тоны можно с помощью фонокардиограммы (нижняя линия), она обязательно пишется вместе с ЭКГ

Появление третьего тона создает слуховую картину «ритма галопа». Считается, что он образуется из-за быстрого снижения тонуса дряблых стенок желудочков в фазе диастолы. У детей и подростков прослушивается чаще, чем у взрослых, и указывает на функциональную неполноценность миокарда, поскольку патологии не выявляется.

Для лиц 30 лет и старше — является характерным признаком гипертонии, легочного сердца, миокардита, кардиосклероза, инфаркта миокарда и аневризмы аорты.

Почему в сердце шум?

Шумы в сердце можно сравнить со звуками течения жидкости по трубе. Завихрения зависят от шершавости стенок, скорости течения, встречающихся препятствий (участков сужения). Шум в сердце будет громче, если препятствие достаточно плотное и расположено близко к выходному отверстию.

Вихревые шумы имеют разные оттенки:

нежный,
слабый,
грубый,
свистящий,
шипящий,
воющий,
«писк комара».

Чем меньше вязкость крови, тем сильнее скорость ее движения и вызываемый шум. Структура клапанов (натянутые сухожильные нити, колебания створок) способна вызвать дополнительные вихревые потоки.

Шумы в фазу систолы и диастолы значительно зависят от сужения атриовентрикулярных, аортального и легочного отверстий. При аортальном стенозе кровь, проходя через суженный канал во время систолы, вызывает систолический шум. Недостаточность клапана аорты или митрального вызывают обратный поток в не полностью закрытые щели.

Разновидности шумов и их значение в диагностике

Все шумы в зависимости от фазы сердечного сокращения делят на:

систолические — выслушиваются при недостаточности трехстворчатого и двухстворчатого клапанов, стенозе устья легочной артерии и аорты;
диастолические — образуются при недостаточности клапанов главных сосудов, стенозе атриовентрикулярных отверстий.

Диагностическое значение имеет характер шума. Более «музыкальными» свойствами обладают шумы органического происхождения, связанные с пороками сердца. Так, выслушивание больного с септическим эндокардитом выявляет диастолический шум на аорте с завывающим или свистящим оттенком. Это свидетельствует о прободении с отрывом створки клапана.

Для врожденного порока незаращения боталлова протока типичен шум, похожий на «грохот поезда в туннеле».
Чтобы выявить место наибольшего звучания, одновременно проводится пальпация, пациента прослушивают в межлопаточной зоне, над сонными артериями.

Кардиопульмональные шумы встречаются редко за счет опорожнения во время систолы и уменьшения размера желудочков. При этом расширяется соседний участок легочной ткани и всасывает воздух из бронха. Шум прослушивается на высоте вдоха.

Шумы перикардиального происхождения у здорового человека не прослушиваются. Скрипучий звук сопровождает и систолу, и диастолу. Указывает на перераздражение увеличенного сердца и трение листков перикарда.

Как прослушивают сердцебиения плода, особенности аускультации детей

По сердцебиению плода акушер-гинеколог судит о нормальном протекании беременности или выявляет ее патологию. На начальных этапах сердцебиения определяются только при УЗИ диагностике. До восьмой недели частота сокращений должна составлять 110–140 в минуту. Со второго триместра увеличивается до 160.

Акушеры используют старую модель стетоскопа

Стетоскоп позволяет услышать не только тоны плода, но и звуки от движений, маточные шумы будущей мамы, выявить многоплодную беременность, различить положение плода в матке.

Место оптимального прослушивания определяется расположением плода:

если ребенок лежит головкой вниз, сердце прослушивается ниже пупка;
при тазовом предлежании ягодичками — сердцебиение регистрируется выше пупка женщины;
при разогнутом положении, когда грудная клетка прилежит к стенке матки — звучание более громкое, чем при касании согнутой спиной.

На сердечные тоны плода оказывают влияние:

благополучие течения и срок беременности;
тепло или холод;
заболевания материнского организма.

Прекращение сердцебиений указывает на серьезную патологию, смерть плода, нарушение развития.

Аускультация сердца у детей требует особых навыков. Врач, занимающийся лечением взрослых пациентов, при первом прослушивании ребенка приходит в ужас от яркой слуховой картины. Грудная стенка у малыша достаточно тонкая, поэтому все звуки проводятся максимально громко.

Функциональный шум прослушивается на верхушке, слева от грудины, имеет нежное звучание

Алгоритм аускультации в педиатрической практике и техника не отличаются от терапии. Для оценки информации нужно знать особенности детского возраста:

в период новорожденности тоны могут быть глухими;
«эмбриокардия» — маятникообразный ритм первого и второго тона, нормальна для первых дней жизни, старше двух недель — расценивается как патология, встречается при дизентерии, воспалении легких, пороках развития;
с двух лет в норме прослушивается акцент и расщепление второго тона на легочной артерии;
шумы у новорожденных указывают на врожденные пороки;
с трех лет шум чаще всего связан с ревматическими атаками;
функциональные шумы в период полового развития связаны с тонусом сосудов, миокарда, створок и хорд клапанов.

Метод аускультации в руках опытного врача продолжает играть большую роль в диагностике. Подтвердить или опровергнуть свое мнение доктор может, направив пациента на фонокардиографию, допплеровское исследование. Важно получить наиболее достоверный результат и решить проблему лечения.

«Трубка врача, чтобы слушать» — как тем ее (стетоскоп? фонендоскоп?)

Та штуковина, что висит у врача на шее, ну которой он еще легкие слушает… Как она там называется?

Такой вопрос задают часто. Порой, вопрошающие даже сами находят ответ, и не часто правильный. Как ни странно, но в названиях нехитрого инструмента нередко путаются и сами врачи. Давайте разберемся.

Существует два вида «врачебных трубок»: стетоскоп и фонендоскоп. Вот их то и путают обыватели и медики.

Стетоскоп – более «древнее» изобретение. Легенда гласит, что изобрел его пару столетий назад доктор, вызванный на прием к светской даме и испытавший серьезные затруднения в связи с необходимостью прослушать ее сердце (единственный, существовавший тогда способ требовал от доктора прильнуть ухом к дамской груди). Вышел из положения медик довольно просто – свернул трубочкой подвернувшийся журнал и прослушал сердцебиение через него. Так появился первый стетоскоп. Важно помнить, что и тогда и сейчас стетоскоп представлял и представляет собой простую трубку (помните, чем прослушивал больных зверей в мультике доктор Айболит? – это был стетоскоп!). В этом его отличие от фонендоскопа.

Фонендоскоп предполагает наличие мембраны, тонкой пленки, затягивающей раструб. При аускультации (прослушивании больного), мембрана резонирует, и тем самым усиливает шумы в «трубке», облегчая доктору восприятие. Современный фонендоскоп – это та самая классическая «трубка», которую мы привыкли видеть у доктора на шее (резиновый шланг, металлический раструб и мембрана). Кстати, вопреки кинематографу и фотографии выше, ни один здравомыслящий врач не пойдет с фонендоскопом его на операцию.

Еще один нюанс заключается в том, что самое широкое распространение получили стето-фонендоскопы. Внешне они практически идентичны фонендоскопу, но их раструб имеет две стороны (одна с мембраной, другая без). Поворачивая его, доктор может выбрать «режим прослушивания».

Тем не менее, чтобы не путать себя и окружающих в обиходе закрепилось называть все что резиновое с раструбом и вешается на плечи – словом фонендоскоп, а то что маленькая трубочка и носится в кармане а-ля Айболит – стетоскоп.В подавляющем большинстве случаев «фонендоскоп» — удобнее и практичнее .

Он дает доктору большую свободу и позволяет вести исследование более точно.Есть, правда, одно исключение. Существует область, благодаря которой стетоскопы так и не вышли из употребления. Это – акушерство, а конкретней – прослушивание плода.

Как ни странно, наилучшим (кроме аппаратных) способом услышать сердцебиение ребенка в утробе матери считается припасть ухом к животу, а в качестве корректной альтернативы – использовать «трубку Айболита». Новомодный «фонендоскоп» (несмотря на наличие разных режимов поворота раструба) тут бесполезен. Нужно или «ухо», или простая длинная трубка.

Сказывается особенность прохождения звука через множество «сред раздела» (т.е. многочисленные внутренние преграды, которые преодолевают шумы от сердца малыша) и специфику проведения звука наружу, через пульсацию кожи мамы.

Причем используя ухо или стетоскоп нужно не просто приставить его к животу мамы, а буквально «присосаться», расположив раструб или ушную раковину абсолютно ровно и плотно к поверхности кожи, создав возможность для вибрации замкнутого ухом (и/или стетоскопом) столба воздуха.

Вот такие нюансы. Теперь вы знаете, почему Айболит слушал всех зверей стетоскопом (или дело было слишком давно, или доктор был акушером и других инструментов при себе не держал).

«Врач меня послушал и сказал — все нормально». Можно ли пропустить пневмонию и что делать, чтобы ее вылечить

Во Всемирный день борьбы с пневмонией терапевт, кардиолог и диетолог Филипп Кузьменко рассказал «Правмиру», почему мы болеем пневмонией, как ее узнать и что делать, чтобы защитить себя и своих близких от этого заболевания.

Что такое пневмония?

Пневмония — это острое инфекционное воспаление нижних дыхательных путей, которое характеризуется инфильтрацией легких (точнее — нижних дыхательных путей) воспалительной жидкостью и признаками воспаления.

В случае с пневмонией воспаляется именно легочная ткань. Воспаление локализуется в определенных сегментах легких, там формируется воспалительный процесс. И этот участок выключается из газообмена. В кровь поступает меньше кислорода. И человек начинает испытывать симптомы, возникающие при нехватке кислорода — одышка, нехватка воздуха.

Какие возбудители вызывают пневмонию?

Обычно возбудителем болезни являются бактерии (часто пневмококк), но могут быть и вирусы, а в редких случаях — грибок.

По каким симптомам можно узнать болезнь?

Пневмония характеризуется сильнейшей интоксикацией: человеку буквально сложно вставать с кровати, нет сил что-либо делать; температура тела поднимается до 38-39 и выше, возникает ощущение нехватки воздуха, одышка, кашель (но он появляется не сразу, а через несколько дней).

Итак, симптомы пневмонии:

лихорадка, озноб, повышение температуры тела до 39 градусов,
чувство нехватки воздуха, одышка,
болезненность в груди при глубоком дыхании,
высокий пульс,
кашель, с отхождением мокроты зеленого цвета.

Важно помнить, что симптомы могут варьироваться.

Кто находится в группе риска?

Пневмония — это заболевание тяжелое, и здоровый организм она поражает редко.

Чтобы ей заболеть, нужны какие-то провоцирующие факторы либо изначально ослабленный организм. Чем именно ослаблен, не важно: это может быть сильный стресс (например, сильное переохлаждение) или другое заболевание.

Факторы риска: младший и пожилой возраст, курение и алкоголизм, обездвиживание и прикованность к постели, нарушение иммунитета, нарушение глотательного или кашлевого рефлексов, наличие хронических заболеваний внутренних органов, в том числе легких, плохие социальные условия жизни, голодание, гиповитаминоз, депрессия.

Что такое больничная пневмония?

Госпитальная пневмония иногда развивается после 48 часов нахождения в стационаре. Она характеризуется наличием так называемой внутрибольничной микрофлоры, которая отличается наличием резистентности к некоторым, а иногда и ко всем антибиотикам. Если сказать проще, такая пневмония будет протекать тяжелее, поскольку антибиотик будет сложнее подобрать.

Как диагностировать пневмонию?

Заподозрить пневмонию может врач. При помощи стетоскопа в легких можно «выслушать» хрипы. Но они не выслушиваются на ранних этапах болезни.

Часто слышу от пациентов такие истории: приходил врач, слушал, сказал, что все нормально, хрипов нет, а потом у меня обнаружили пневмонию.

Но на самом деле врач не виноват, потому что «выслушать» пневмонию стетоскопом или проперкутировать ее пальцами рук на ранних стадиях невозможно.

Это локальное воспаление, поэтому в определенном сегменте на ранних стадиях может наблюдаться более жесткое дыхание, звук во время перкуссии будет притуплен.

Спустя три-четыре дня болезни проявятся так называемые мелкопузырчатые хрипы, которые напоминают лопающиеся пузырьки. Но в первый день этого не будет.

Для постановки диагноза необходимо сделать рентгенограмму легких, а также сдать анализы крови и (при необходимости) мокроты. Кашель на ранних стадиях проявляется не у всех.

Как лечить пневмонию?

Обычно пневмонию лечат антибиотиками. Их назначает врач. Обычно выбирают из пенициллинов, макролидов или цефалоспоринов. Большинство людей могут принимать их дома, но в тяжелых случаях требуется госпитализация.

Если в течение 24–48 часов у пациента не снижается температура, антибиотик нужно менять. Нельзя применять один и тот же больше 48 часов, если человеку не становится лучше.

Что еще делать пациенту, если он лечится дома? Отдыхать, соблюдать постельный режим, пить как можно больше жидкости. Следить за своим состоянием. Если становится хуже — немедленно вызывать скорую и ехать в стационар.

Кроме того, у пациента дома должна быть своя кровать и посуда. В его комнате нужно ежедневно проводить влажную уборку и проветривать ее не менее одного часа в сутки.

Можно ли перенести эту болезнь «на ногах» и к чему это приведет?

Это небезопасно. Пневмонию нужно лечить антибиотиками. Иначе риск осложнений и даже летального исхода увеличивается. Конечно, возможно скрытое течение заболевания, но в большинстве случаев есть какие-то симптомы, которые должны заставить больного обратиться к врачу за помощью.

Как защититься от пневмонии?

Против пневмококка — одного из самых частых возбудителей пневмонии — есть вакцина. Можно сделать прививку. Как правило, ее рекомендуют людям из группы риска — это люди с ослабленным иммунитетом, маленькие дети, пациенты с хроническими заболеваниями легких.

Также профилактика пневмонии — отказ от курения, физическая активность, полноценный сон, снижение стресса, разнообразное питание.

Пневмония очень опасна. Если ее не лечить, на поздних стадиях даже антибиотики не всегда могут с ней справиться. Если есть подозрения — сделайте рентген.

Хрипы – шумы, возникающие в грудной клетке и выслушиваемые при дыхании. Такое явление наблюдается тогда, когда на пути воздушного потока, проходящего через дыхательные пути, встречается препятствие.

В норме у полностью здорового человека шумов не обнаруживается. Обычно они появляются при болезнях дыхательных органов. Какие бывают хрипы при пневмонии и по каким признакам они различаются?

Разновидности хрипов

Существует несколько разновидностей хрипов, которые могут выслушиваться при пневмонии:

Крепитация

Во время воспаления легких альвеолы заполняются жидкостью. Когда происходит процесс дыхания, они периодически слепляются и разлепляются, издавая тихий звук. Такое явление зачастую встречается в самом начале развития пневмонии, а также при выздоровлении. Этот звук напоминает легкий треск и выслушивается только при вдохе.

https://www.youtube.com/watch?v=kbJ6Wumzv2A

Крепитацию можно выявить при прослушивании легкого с помощью фонендоскопа. Врач при этом плотно прижимает его к коже пациента, уменьшая тем самым слышимость звуков низких частот. Если больным является мужчина и у него присутствует волосяной покров на груди, требуется смазать это место жиром, чтобы не вышла имитация крепитации при трении сухих волос.

Крепитация бывает застойная и воспалительная. Первый вид обычно наблюдается в нижних легочных отделах. Такая крепитация менее звучная, нежели воспалительная. В последнем случае вокруг альвеол обнаруживается уплотненная ткань, которая способна лучше проводить звук.

Влажные хрипы

Хрипы такого вида бывают мелкопузырчатыми, крупнопузырчатыми и среднепузырчатыми. Все зависит от вовлечения в процесс мелких, средних либо крупных бронхов. В них происходит накопление жидкости, образующейся во время воспалении. Она называется экссудатом. При дыхании жидкость булькает. Влажные хрипы выслушиваются на обеих фазах дыхания.

Если воспаление легких проходит без осложнений, часто наблюдаются мелкопузырчатые шумы. По звуку они походят на лопанье небольших пузырьков. Когда пневмония осложненная либо запущенная, возникают крупнопузырчатые хрипы.

Звук можно услышать не с помощью специального прибора, а даже находясь на небольшом расстоянии от пациента. Среднепузырчатые шумы возникают при отеке легкого, попадании жидкости в мелкие или средние бронхи.

По звуку они напоминают треск.

Сухие хрипы

Такой вид шумов проявляется в том случае, если воздух, проходя сквозь бронхи, не находит препятствия, в качестве чего выступает жидкость. Сухие хрипы появляются в начале развития воспаления легких, проходящего на фоне других заболеваний дыхательной системы, таких как, к примеру, бронхит. Они наблюдаются на обеих фазах дыхания и по звуку напоминают шуршание.

В процессе болезни иногда присоединяется обструкция бронхов. Зачастую это возникает у пациентов, страдающих бронхиальной астмой. При этом выслушивается свистящий звук. Воздушная струя проходит сквозь бронхи, как через трубу. Такой звук легко услышать без специального приспособления.

Шумы сухого характера говорят о сужении просвета в бронхах.

Это происходит по причине опухолей, отека слизистой оболочки, наличия комков из вязкой мокроты.

Если к воспалению легких присоединяется другое заболевание, сухой плеврит, появляется шум трения плевры. Он напоминает скребущие звуки и имеет сходство с крепитацией. Однако такой шум выслушивает постоянно, на обеих фазах дыхания. Он появляется тогда, когда воспаленные листки плевры трутся друг об друга под воздействие потока воздуха.

Шум трения плевры характеризуется следующими свойствами:

сухой прерывистый звук;
поверхностность шума, ощущаемого вблизи от уха;
изменчивость звука (способен появляться и исчезать) – исключение составляет хроническая форма болезни;
небольшая распространенность звука;
выслушивается в обеих фазах дыхания;
присутствие боли.

Обычно шум трения плевры обнаруживается в нижней части грудной клетки, сбоку. Иногда его тяжело отличить от влажного хрипа. При этом необходимо знать некоторые нюансы. Во-первых, при надавливании с помощью стетоскопа шум плевры становится сильнее. Что касается кашля и глубоких вдохов, звук не изменяется и не пропадает.

Бронхофония

Как правильно прослушать легкие стетоскопом

Главная › Трахеит

14.01.2020

Имеются два основных метода аускультации: посредственный и непосредственный. Аускультация, при которой выслушивание производится при помощи стетоскопа, носит название ПОСРЕДСТВЕННОЙ АУСКУЛЬТАЦИИ.

МЕТОД НЕПОСРЕДСТВЕННОЙ (или прямой) АУСКУЛЬТАЦИИ — когда выслушивание производится непосредственно ухом, приложенным к телу больного. Каждый из указанных методов имеет свои достоинства и недостатки.

Преимущества непосредственной аускультации является: большая поверхность восприятия, естественный характер выслушиваемых звуков, большая быстрота исследования и более ясное представление об общей картине исследуемых органов. Кебет сравнивает непосредственную аускультацию с микроскопированием под малым увеличением и, следовательно, при большом поле зрения.

Недостатки ее: трудность локализации звуков, особенно при выслушивании сердца, невозможность применения ее в таких участках тела, как в подключичных и подмышечных областях, негигиеничность метода при применении его у инфекционных и нечистоплотных больных.

К преимуществам посредственной аускультации относятся: возможность локализации звуков, возможность выслушивания в любом месте тела и при любом его положении (особенно гибким стетоскопом), что безусловно удобно при выслушивании тяжелого больного, гигиеничность метода. Сопоставляя выслушивание с микроскопированием, Кебет сравнивает посредственную аускультацию с большим увеличением при иммерсионной системе микроскопа, т. е. выгодным для изучения деталей на определенном ограниченном пункте.

ВЫБОР СТЕТОСКОПА. Достоинство твердых стетоскопов: они мало изменяют характер естественных звуков, дают мало побочных шумов и одновременно со звуками передают осязательные ощущения.

НЕДОСТАТКИ ТВЕРДЫХ СТЕТОСКОПОВ. Неудобство и утомительность исследования для врача и для больного, болезненность при надавливании.

ДОСТОИНСТВО ГИБКИХ СТЕТОСКОПОВ. Удобство исследования для врача и для больного, возможность видеть выражение его лица и значительное усиление звука.

НЕДОСТАТКИ. Значительное изменение естественного характера звуков. Начинающим аускультацию лучше пользоваться стетоскопом, а каким лучше — твердым или мягким — безразлично. Дело решает не метод и не способ аускультации, а умение аускультировать.

Общие правила выслушивания

1. Соблюдение покоя и тишины в помещении, в котором производится аускультация.

2. Обнажение тела больного, так как трение одежды может вызвать побочные шумы.

3. Необходимо обращать внимание на волосяной покров тела; волосы на месте выслушивания или смочить или намылить чтобы избежать побочных шумов.

4. В помещении должно быть тепло, так как появление мышечной дрожи будет мешать выслушиванию.

5. Положение больного и врача при выслушивании должно быть удобным.

6. Стетоскоп следует прикладывать к выслушиваемой поверхности равномерно, плотно, но легко.

7. К твердому стетоскопу в момент выслушивания рукой лучше не прикасаться во избежании побочных звуков и уменьшения звукопроводимости.

8. Врач при выслушивании в стоячем или сидячем положении больного свободной рукой должен обхватить (обнять)так, чтобы они составили единое целое.

9. Не давить стетоскоп, дабы не причинить больному боли.

10. По возможности пользоваться одним и тем же стетоскопом.

11. При выслушивании системы дыхания управлять дыханием обследуемого.

12. Выслушивать систематически, настойчиво.

Необходимо привыкнуть отвлекаться от всего окружающего. С этой целью полезно при выслушивании закрыть глаза и затыкать свободное ухо (для устранения лишних звуковых и зрительных раздражений).

Аускультация легких по простой технике

В то же время это весьма сложный для интерпретации метод исследования, который по своему значению, по своей ценности в некоторых случаях не уступает рентгенологическому исследованию.

Для выслушивания необходим опыт, надо иметь правильно разбираться в воспринимаемых ухом звуковых впечатлениях, и что наиболее важно, уметь находить в этих чрезвычайно разнообразных акустических феноменах отображение паталогоанатомических процессов, разыгрывающихся в легких соответственно месту выслушивания.

Для правильного понимания выслушиваемых легочных шумов необходимо обращать внимание на их характер, силу, отношение к фазам дыхания (т. е. к вдоху и выдоху), локализацию и распространение.

Так же и при перкуссии, в начале проводим сравнительную аускультацию. Выслушивая на строго симметричных местах грудной клетки, сравниваем между собой полученные данные.

Необходимо мысленно сравнить вдох с выдохом на одноименной стороне, вдох с выдохом и выдох с выдохом на сторонах противоположных.

Положение больного при аускультации в зависимости от состояния может быть любым. Однако наиболее удобным будет стоячее или сидячее положение со свободно опущенными или положенными на колени руками.

Не следует в положении стоя выслушивать тяжелых, слабых больных; — при глубоком дыхании у них нередко возникает головокружение и обмороки. Самое неправильное положение – это когда больной сидит на кровати с вытянутыми ногами.

Больной должен обнажен по пояс, так как одежда часто вносит посторонние звуки. Необходимо научить больного правильно дышать: глубоко, спокойно, ровно, через нос и только по особому требованию врача — через рот в среднем темпе, т. е. делать около 25 дыханий в минуту.

1По знаку врача больной к концу выдоха должен, не вдыхая коротко кашлянуть энергично, но беззвучно, только остаточным воздухом; опять немедленно после кашля глубоко вдохнуть.

Невыполнение этого правила представляет собой большое упущение: почти у половины больных туберкулезом легкие хрипы выслушиваются лишь после покашливания.

И врач, который не инструктирует больного, как нужно дышать, не получает того, что может дать аускультация. Большое значение имеет также правильная установка стетоскопа.

Если стетоскоп плотно не прилегает к коже, то легко можно услышать такие шумы и хрипы, которых в действительности нет.

При выслушивании легких, прежде всего, нужно выслушивать дыхательные шумы, определить характер дыхания, его интенсивность, установить соотношение вдоха и выдоха.

После этого обращают внимание на возможные побочные шумы или хрипы. При выслушивании дыхательных шумов дыхание через рот нежелательно (больной дышит через нос), в то время как при хрипов дыхание через рот будет способствовать более сильному движению воздуха в бронхах и тем самым более легкому образованию, а следовательно восприятию хрипов.

Затем выслушивают шум трения плевры, которых чаще всего можно слышать в нижнебоковых частях грудной клетки, где экскурсия легких небольшая, а, следовательно, условия для выслушивания шума трения наилучшие.

Наконец, производится выслушивание голоса. Выслушивается как громкая речь, так и шепот. Как через стетоскоп, так и непосредственно ухом.

Порядок мест выслушивания тот же самый, что и при перкуссии, т. е.

верхушки, передняя поверхность (сверху вниз), боковые поверхности (от подмышечных ямок книзу), задняя поверхность (над лопатками, между ними и под лопатками)на симметричных местах поочередно.

Возникающие при выслушивании дыхательных органов звуки или шумы делятся на три основных группы:

1. Дыхательные шумы.

2. Побочные шумы или хрипы и крепитация.

3. Шум трения плевры.

Как выжать из стетоскопа все

История стетоскопа охватывает почти двести лет.

В 1816 году французский врач Рене Теофил Лаэннек, который считал неудобным выслушивать сердце молодой пациентки (к тому же довольно полной) непосредственно ухом, прижатым к прекардиальной области, скрутил лист бумаги в цилиндр, один конец которого приставил к прекардиальной области, другой к собственному уху. Результат его удовлетворил более чем.

Лаэннек был, кроме всего, и музыкантом. Он смастерил из дерева инструмент, напоминавший флейту, и называл его то цилиндром, то стетоскопом. Последнее слово происходило от двух греческих слов «грудная клетка» и «наблюдать». Заметьте, не слушать, а наблюдать (или смотреть, или заглядывать).

Не совсем логично, но это тайна, к которой мы вернемся в самом конце книги-тренинга. Лаэннэк работал в больнице в сотню коек. В ней он в течение нескольких лет систематически выслушивал своих пациентов. Вскрытия умерших он производил сам. Поэтому он мог сравнить аускультативные данные с результатами вскрытий.

Результатом этой работы стало появление книги, положившей начало развитию метода аускультации.

Даже сегодня в некоторых руководствах всерьез говорится о том, что выслушивание сердца непосредственно ухом, прижатым к стенке грудной клетки, имеет определенные преимущества. Это утверждение, скорее всего, берет начало в работах отечественного очень уважаемого клинициста Василия Парфеновича Образцова, который работал на рубеже XIX-XX веков в Киеве.

Образцов написал как минимум одну статью, в которой подробно описал преимущества и собственный опыт непосредственной аускультации. Я совершенно убежден, что о непосредственной аускультации нельзя сегодня говорить серьезно. Во-первых, аускультация как метод начала развиваться очень бурно и быстро сразу после изобретения стетоскопа. Ухом наверняка слушали и до Лаэннека.

Во-вторых, современные стетоскопы наверняка имеют существенно лучшие акустические характеристики, чем во времена Образцова (автор этих строк тестировал несколько старых стетоскопов). В-третьих, тактильные ощущения, получаемые ухом, доступны и посредством пальпации прекардиальной области, в том числе проводимой одновременно с аускультацией.

Наконец, непосредственная аускультация неэтична (надеюсь, Вы со мной согласны).

Итак, за почти двухсотлетний период стетоскоп развивался и совершенствовался. Сегодня мне сложно представить, как можно еще улучшить акустический стетоскоп, настолько это продуманный и совершенный инструмент. Итак, как выбрать стетоскоп и как его применять?

Поскольку большая часть аускультативных феноменов находятся на грани слухового восприятия, важно, чтобы стетоскоп обладал наилучшими акустическими характеристиками.

Это значит, что стетоскоп должен донести до слуха широкий спектр звука от самого низкочастотного (например, Т3), до самого высокочастотного (например шум аортальной регургитации).

Кроме того, расположенные близко друг к другу дискретные тоны должны восприниматься обособленно и четко, а не сливаться.

Поскольку стетоскоп покупают не часто, следует поискать наилучшую модель, которую можно себе позволить. Хороший стетоскоп служит при уважительном отношении много лет.

Как пользоваться стетоскопом?

Начнем с акустических стетоскопов.

Втулки, которые фиксируются в наружных слуховых проходах врача, должны изолировать их практически герметически. Даже самый небольшой зазор приведет к существенному уменьшению громкости звука. В случае, если втулки пластичны, это достигается практически безболезненно. При пользовании мягкими втулками возможно сужение их отверстия внутри слухового прохода.

Кроме того, при неправильной ориентации втулок их отверстия может быть ориентировано не к барабанной перепонке, а к стенке наружного слухового прохода. В обоих случаях качество звука сильно пострадает. Об этом надо помнить. Если так произошло, нужно подобрать наилучшую ориентацию втулок.

Пластиковые или жесткие резиновые втулки не деформируются, но в первое время могут вызвать дискомфорт.

Каждый стетоскоп (если он не предназначен только для измерения артериального давления) имеет головку с мембраной и воронкообразную головку. Мембрана предназначена для выслушивания высокочастотных звуков, а воронка — низкочастотных.

Головка с мембраной используется больше всего. Чем плотнее прижата мембрана к коже (вплоть до появления круглого отпечатка головки стетоскопа), тем эффективнее отфильтровываются низкочастотные звуки.

Колоколообразная головка дает выслушивать низкие частоты, которые с непривычки можно принять за неинформативный гул. Следует воронку прижимать к коже не плотно, однако без зазоров. Полезно бывает натянуть участок кожи в месте контакта с воронкой.

Если прижать воронку слишком сильно, то кожа под ней натянется и станет выполнять функцию мембраны. Эта мембрана не настолько хороша и «штатную» не заменит. Однако низкие частотны заметно «вырежет». Впрочем, бывают ситуации, когда этим эффектом пользуются.

Например, мы выслушиваем первый тон на верхушке и он нам представляется расщепленным. Действительно ли это расщепление первого тона, или мы слышим низкочастотный четвертый тон и вплотную следующий за ним первый? Прижимаем воронку к коже.

Если расщепление исчезло, значит мы слышали четвертый тон. Если стало очевиднее, значит мы имеем дело с расщепленным первым тоном.

Некоторые профессиональные модели имеют головку только с мембраной. В действительности функционально эта головка работает и как мембрана, и как воронка, то есть позволяет выслушивать и низкие, и высокие частоты. При легком прикладывании головки стетоскопа мы слышим низкие частоты, а при нажатии — высокие.

Это заметно экономит время (не надо постоянно менять головку стетоскопа), уменьшает вероятность механической поломки стетоскопа (меньше подвижных механических узлов) и в целом облегчает работу. Поскольку в этом случае воронка отсутствует, высота головки такого стетоскопа ниже. Поэтому ее можно поместить под манжету тонометра, что иногда нужно при измерении артериального давления.

Цена этих дополнительных удобств — нажимать на такую головку придется сильнее.

Имеется одна модель стетоскопа, которая кроме воронки и плоской мембраны имеет дополнительную головку с рифленой мембраной. Она позволяет выслушивать широкий диапазон частот от низких до высоких. На первый взгляд это делает ненужным обычные воронку и мембрану: можно слушать сразу весь спектр не меняя головку. Не совсем так.

В лучшем случае это возможно в некоторых случаях если надо провести быструю скриннинговую аускультацию. Для внимательного исследования этого будет не достаточно. Главная причина в том, что низкие частоты будут маскировать тихие высокочастотные звуки, которые иногда могут иметь важное диагностическое значение.

Основное назначение головки с рифленой мембраной — обзорная ориентировочная аускультация, проводимая в самом начале (по крайней мере об этом говорил тот человек, который изобрел рифленую мембрану). Рифленая мембрана может быть использована для обнаружения низкочастотных звуков (например тонов галопа).

Наконец, рифленая мембрана усиливает звук, вернее «обладает повышенной звукоснимающей способностью».

Чем больше диаметр звукоснимающей головки (мембраны или воронки), тем больше звуковых колебаний она воспринимает, тем громче звук мы слышим. Однако грудная клетка — не плоская ровная поверхность. Прижать плотно головку стетоскопа к неровной поверхности (например при выраженном выпячивании ребер) может быть просто невозможно.

Тогда и аускультация становится невозможной. Выход один — уменьшать диаметр головки стетоскопа. Производители стетоскопов решают эту проблему по разному. Например, «трехголовый» стетоскоп имеет две головки с плоской и рифленой мембраной, а так же воронку небольшого диаметра.

В большинстве случаев воронка может быть использована в самых недоступных местах.

Надо следить, чтобы мембрана плотно контактировала с кожей всей своей площадью. В области верхушечного толчка рельеф кожи меняется.

Если в этом месте находится головка стетоскопа, которая, скажем, лежит на двух смежных ребрах, верхушечный толчок может циклически «бить в мембрану».

В итоге мы получим звук, который образовался не в сердце, а в результате взаимодействия кожи и стетоскопа. С непривычки его сложно распознать как артефакт, особенно если стетоскоп электронный.

Об электронных стетоскопах.

В отличие от акустических, электронные продолжают быстро развиваться. Сегодня их акустические характеристики примерно сравнялись с характеристиками лучших акустических моделей.

Я собрал небольшую коллекцию разных стетоскопов высшего класса и время от времени сравниваю их. Скажу, что иногда электронные стетоскопы позволяют выявить то, что не слышно через акустические, иногда наоборот.

Причем сегодня я не могу сказать , на чьей стороне перевес.

Электронные стетоскопы усиливают звук. Не следует думать, что усиленный в десятки раз звук дает во столько же раз больше информации. Фасцикуляции мышц грудной клетки пациента и кисти врача, которая держит головку стетоскопа, генерируют звук, который так же будет усилен и заглушит тихие сердечные тоны.

Все же усиление звука иногда дает впечатляющие результаты. Недавно я осматривал одного пациента за 70 лет. Вначале я провел аускультацию акустическим, а потом электронным стетоскопом. Аускультация акустическим стетоскопом над брюшной полостью не выявила ничего.

А вот электронным при максимальном усилении звука дала отчетливый яркий сосудистый шум в мезогастрии.

Некоторые электронные стетосткопы снабжены системой шумоподавления. Польза от этого безусловно есть (колоссальная когда электронный стетоскоп работает в режиме фонокардиографа). Однако я пока не видел стетоскопа, которым можно было бы эффективно пользоваться возле работающего ультразвукового сканера.

Электронные стетоскопы могут осуществлять фильтрацию высоких и низких частот, имитируя работу воронкообразной головки и мембраны. Некоторые могут давать чистый нефильтрованый звук.

Электронные стетоскопы могут записывать звук (в собственную память, на компьютер, смартфон, диктофон в зависимости от модели), а так же реализовывать функцию фонокардиографа (не каждая модель). Эти функции трудно переоценить.

Сфер применения этих функций несколько: документирование, телемедицина.

Самое главное, это дает возможность детально проанализировать аускультативную картину, что увеличивает точность диагноза и значительно развивает навык аускультации.

Исповедь переболевшего коронавирусом: "Вообще ничего не помогает!" — МК

Первокурсник магистратуры Анар Гусейнов поделился неприятными ощущениями

— Анар, вы наверняка болели гриппом и раньше. Есть какие-то особенности у коронавируса?

— В первый раз со мной такое было, чтобы температура не сбивалась от жаропонижающих средств, а только росла. Вообще ничего не помогает! И еще запахов совсем не чувствуешь – как отрезало. И шея почему-то очень болела — не горло, а именно шея.

— Как думаете, где могли заразиться?

— Скорее всего, в метро. Маску-то я не носил, думал, что лучше уж переболеть, чем бояться неизвестно сколько, пока эпидемия не закончится.

— Когда заболели?

— Впервые почувствовал себя плохо 16 марта. Появилась слабость, ломота во всем теле, поднялась температура, хотя сначала и не очень высоко, до 37,5 градусов.

Из-за этого поначалу я лечился сам: пил чай с лимоном, много воды. Но становилось не лучше, а только хуже.

Меня бил озноб, температура все поднималась, и 19 марта утром, когда она подскочила до 38,5 градусов и мне стало совсем плохо, я позвонил в скорую помощь.

— Они быстро приехали?

— Да. Но врачи только сделали анализ: взяли мазок изо рта и ноздри, а сразу забирать меня не стали. А 22-го позвонили и сказали: результат по коронавирусу положительный, скоро приедут меня забрать.

Я, пока они ехали, собрался — взял кое-что из вещей, книги и тетрадки, чтобы в больнице и для души почитать, и английским позаниматься. Приехала скорая — врачи все в защитных костюмах, в масках, прямо как в кино. Народ в общежитии МГРИ просто прилип к окнам посмотреть, как меня с чемоданчиком уводят.

Кстати, после этого в общежитии закрыли на карантин сразу два этажа, но, вроде, к счастью, больше никто не заболел.

— Вас повезли в Коммунарку?

— Нет, в больницу в Царицыно, где до эпидемии занимались больными с ДЦП, а сейчас стали размещать заболевших коронавирусом. Правда, как я узнал позже, это только для тех, кто болеет в легкой форме. Но все равно продержали меня там 14 дней, до 4 апреля. И выпустили только после того, как сделали 4 теста и убедились, что инфекции больше нет.

— А как лечили?

— Мне еще в скорой стало совсем плохо, и когда я сказал об этом врачам, мне сразу сделали укол и дали таблетку парацетамола. А вообще нас зря лекарствами в больнице не пичкали — да от гриппа, вроде, и лекарств-то и нету. Но врачи очень внимательно следили за нашим состоянием.

Постоянно брали мазки, осматривали нас, несколько раз в день мерили температуру – сестры обычными градусниками, а врачи — дистанционно. И у кого повышалась — тут же вызывали скорую и отправляли в Коммунарку.

В моей палате, например, нас было четверо, и один мужчина жаловался, что очень плохо себя чувствует, сильно кашляет, что у него высокая температура, а раньше к тому же он переболел гепатитом. Его тут же увезли на скорой.

— Много вас было в больнице?

— Больница большая — три этажа, и все отданы под заболевших коронавирусом. Значит, нас там, наверное, было человек двести. — Говорят, коронавирус страшен еще и своими осложнениями.

— Как чувствуете себя сейчас?

— Прекрасно! Вроде бы обошлось без последствий.

— Начали уже заниматься онлайн?
— Сейчас еще отдохну немножко, а потом буду дальше учиться.
«Вирусолог дал важный совет, как вести себя на улице и дома»

Как прослушать легкие фонендоскопом | перикардит