Остеомиелит — большая медицинская энциклопедия

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Остеомиелит — инфекционный воспалительный процесс с вовлечением всех структурных элементов кости — надкостницы, губчатого и компактного вещества, костного мозга.

По происхождению выделяют неспецифический остеомиелит, возбудителями которого являются чаще всего кокки, и специфический остеомиелит, развитие которого обусловлено специфической (туберкулезной и др.) микрофлорой.

Различие путей внедрения возбудителя в кость привело к выделению гематогенного (острого гематогенного и первично-хронического) и негематогенного (травматического, огнестрельного) остеомиелита.

Гематогенный остеомиелит обусловлен внутренней микрофлорой, принесенной с током крови из отдаленного очага; негематогенный вызывается внешней микрофлорой, попадающей в кость при ранениях и операциях.

Кроме того, возможен путь непосредственного перехода воспаления на кость с соседних органов.

Клинически выделяют острый и хронический остеомиелит, а также первично-хронический, включающий атипичные формы, и остеомиелит при определенных инфекционных заболеваниях (туберкулез и др.).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В большинстве случаев возбудителем острого неспецифического остеомиелита является гноеродная кокковая микрофлора, прежде всего — стафилококки, реже заболевание вызывают стрептококки и пневмококки.

Велика роль и грамотрицательной микрофлоры, среди которой (в ассоциации с кокками или в виде монокультуры) чаще высеваются синегнойная и кишечная палочки, вульгарный протей, клебсиелла и некоторые другие микроорганизмы.

Определенную роль играют и вирусы, способствующие снижению иммунитета макроорганизма и повышению агрессивности микробов.

Хроническая форма длительно текущего остеомиелита обусловлена, как правило, грамотрицательной микрофлорой.

Входными воротами инфекции при гематогенном остеомиелите могут быть слизистые оболочки носоглотки и рта, глоточное кольцо и кожа; у грудных детей ими часто служат пупочная рана, опрелость кожи. Большое значение в развитии остеомиелита имеют очаги хронической инфекции.

• Среди патогенетических факторов гематогенного остеомиелита выделяют особенности строения и кровоснабжения костей, феномен сенсибилизации (повышения чувствительности) организма скрытой бактериальной микрофлорой, иммунную недостаточность, расстройство гомеостаза, изменение свойств крови и кровотока, спазмы микрососудов, кислородную недостаточность.
• Развитию негематогенного остеомиелита способствуют травма, повышение чувствительности костной ткани к инфекции, снижение общей устойчивости макроорганизма и др.
• ПАТАНАТОМИЯ

Начинается острый гематогенный остеомиелит распространенным воспалением в костном мозге.

В дальнейшем процесс прогрессирует, воспаление принимает характер флегмоны, отмечаются некроз костного мозга, вовлечение губчатой ткани и даже компактной пластинки.

В результате гнойного расплавления и одновременного отграничения очагов воспаления уже на 3-й- 4-е сутки от начала заболевания происходит образование гнойников. Далее воспаление распространяется на периост (надкостницу) и мягкие ткани.

При благоприятном течении болезни, адекватном лечении, раннем применении антибиотиков и высокой сопротивляемости макроорганизма развития абсцесса может и не быть, воспаление прекращается до образования участков омертвения. На месте крупных воспалительных очагов нередко образуются кисты. У детей все следы перенесенного воспаления могут исчезать.

Менее благоприятное течение заканчивается инкапсуляцией гнойников в кости. Омертвевшая костная ткань резорбции (рассасыванию) не подвергается и остается плотной.

Постепенно развивается характерный для остеомиелита процесс отторжения находящихся в полости гнойника омертвевших участков от окружающей костной ткани. В итоге такие участки оказываются свободно лежащими в полости гнойника.

Они препятствуют заживлению очага остеомиелита и не рассасываются самостоятельно. Рентгенологически очаги некроза выявляются к 3-4-й неделе болезни.

Хронический остеомиелит развивается в результате продолжающегося воспалительного процесса в кости. При хроническом процессе в кости образуются четко отграниченные гнойники, содержащие омертвевшие участки. Обострения хронического остеомиелита приводят к сложному поражению кости и ее деформации.

1. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
2. Острый гематогенный остеомиелит
3. В подавляющем большинстве случаев острым гематогенным остеомиелитом болеют дети, причем мальчики болеют примерно в два раза чаще девочек.

Наиболее распространенной формой является острый гематогенный остеомиелит, при котором чаще поражаются длинные трубчатые кости, реже — плоские и короткие кости. Наиболее часто поражаются бедренная, болыпеберцовая и плечевая кости; среди коротких отмечается поражение костей стопы, среди плоских — костей таза и верхней челюсти.

Особенностью клиники остеомиелита является то, что при поражении различных костей проявления болезни носят однотипный характер.

Течение острого гематогенного остеомиелита подразделяют на три формы: легкую, или местную; тяжелую, или септико-пиемическую; токсическую, или адинамическую.

Легкая форма отличается преобладанием местных симптомов над общими и отсутствием признаков сепсиса. Признаки интоксикации выражены умеренно, температура обычно не превышает 38°С. Местные изменения обычно четко локализованы, боль выражена умеренно.

В случае прорыва поднадкостничного абсцесса в мягкие ткани происходит распространение гноя по межфасциальным пространствам и вскрытие гнойника далеко от костного очага; при этом общее состояние улучшается, а процесс принимает хронический характер.

Септико-пиемическая форма характеризуется внезапным началом, выраженным ознобом, подъемом температуры до 40°С и выше. Состояние пациентов с самого начала тяжелое, выражены симптомы общей интоксикации — адинамия, резкая слабость, тошнота и рвота, отсутствие аппетита.

Довольно быстро развиваются местные симптомы болезни: не позже второго дня болезни появляются выраженные резкие локальные боли. Вследствие боли конечность принимает вынужденное положение, наблюдается значительное ограничение пассивных движений и практическое отсутствие активных движений.

Отек мягких тканей нарастает довольно быстро и имеет тенденцию к распространению — с плеча отек распространяется на грудную клетку, при локализации очага поражения в бедренной кости отек распространяется на голень и даже на переднюю брюшную стенку.

Характерно изменение кожи над очагом поражения — кожа лоснится, выражены ее покраснение и напряжение, усилен венозный рисунок, отмечается местное повышение температуры.

Начало отека морфологически соответствует вовлечению надкостницы, появление гиперемии (покраснения) соответствует прорыву абсцесса в мягкие ткани и началу феномена флюктуации. Довольно типичным проявлением остеомиелита является параллельное вовлечение в патологический процесс близлежащего сустава по типу артрита.

При неблагоприятном течении заболевания нарастают симптомы интоксикации, общее состояние еще более ухудшается, отмечаются признаки обезвоживания организма. Выражена головная боль, отмечается боль во всем теле, слабость, адинамия, жажда, потеря аппетита.

Лабораторные исследования свидетельствуют о нарушении процессов регуляции: выражен метаболический ацидоз, расстроен водно-солевой баланс, снижен иммунитет, увеличивается содержание в крови медиаторов воспаления, отмечаются нарушения свертывания крови — в первые 10 дней типична гиперкоагуляция, сменяющаяся гипокоагуляцией. В крови определяются повышенное содержание лейкоцитов и ускорение СОЭ, в моче появляются белок и лейкоциты. Страдает функция миокарда, печени, почек, что усугубляет расстройство антитоксических функций организма. Возможно развитие гемолитической желтухи. Все это приводит к распространению гнойного процесса, гематогенному метастазированию.

Токсическая форма гематогенного остеомиелита характеризуется молниеносным течением и отмечается довольно редко, преимущественно у ослабленных больных.

Уже в первые сутки заболевания развивается тяжелейшая интоксикация — сознание спутано или утрачено, отмечаются периодические судороги, симптомы раздражения мозговых оболочек, снижаются температура тела и артериальное давление, развивается острая сердечно-сосудистая недостаточность.

При молниеносном течении остеомиелита больные погибают до появления местных воспалительных симптомов из-за тяжелых расстройств обмена веществ.

Осложнениями острого гематогенного остеомиелита являются сепсис, гнойный артрит, пневмония, плеврит, перикардит и миокардит, абсцесс мозга. Возможно развитие патологического перелома с формированием ложного сустава. Кроме того, у детей при локализации остеомиелита в ростковой зоне возможны нарушение роста костей и их деформация.

Хронический (вторичный) остеомиелит

Хронический остеомиелит может явиться исходом любой клинической формы острого остеомиелита — гематогенного, травматического, огнестрельного, вследствие перехода гнойного процесса с окружающих тканей. Проявления остеомиелита в хронической стадии однотипны и не зависят от формы острого процесса.

Формирование хронического заболевания происходит, когда в результате острого гнойного процесса развивается омертвение участка костной ткани.

Переход острого остеомиелита в хронический зависит от многих составляющих: своевременной диагностики, начала адекватного лечения, в том числе оперативного, выбора антибиотиков, устойчивости организма.

Хронический остеомиелит развивается практически всегда при поздней операции после самопроизвольного прорыва гноя наружу. О переходе острого остеомиелита в хронический свидетельствует триада: наличие гнойного свища, костного секвестра (фрагмент омертвевшей кости в гнойной полости) и рецидивирующее течение болезни.

Переход острого гематогенного остеомиелита в хронический сопровождается улучшением общего состояния и самочувствия пациента: снижается температура тела, улучшается аппетит, ослабевают боли, нормализуются функции внутренних органов и лабораторные показатели.

В месте операционных разрезов или самостоятельно вскрывшихся очагов формируются свищи. Свищи могут быть одиночными или множественными, исходить из одного очага или из нескольких очагов. В глубине мягких тканей свищи могут соединяться между собой ходами, образуя сеть каналов.

Наружное отверстие свища иногда может располагаться довольно далеко от очага остеомиелита. Постепенно, по мере стабилизации процесса, при переходе острого воспаления в хроническое количество гнойного отделяемого уменьшается. Сохраняющаяся воспалительная инфильтрация мягких тканей также постепенно ликвидируется.

Обычно довольно длительно сохраняется тугоподвижность прилегающего к очагу остеомиелита сустава, возможно развитие деформации конечности.

В течение недель или месяцев происходит полное отделение омертвевших участков от здоровой костной ткани и образование костной полости. Секвестры различаются по величине и форме. Различают следующие виды секвестров: кортикальный, центральный, проникающий, тотальный, циркулярный, губчатый. Чаще образуются центральные, кортикальные и проникающие секвестры.

Локализоваться секвестры могут как в костной полости — целиком или частично, так и в мягких тканях, вне костной полости. Вокруг костной полости образуется секвестральная капсула, внутри которой находятся секвестры и гной. Секвестральная капсула одним или несколькими отверстиями соединена со свищами, через которые выделяется гной.

Сами секвестры не рассасываются и могут существовать десятилетиями.

Иногда в пораженной кости могут образовываться множественные заполненные гноем и грануляциями небольшие полости без секвестров, соединенные между собой узкими ходами. Образование таких полостей значительно ухудшает течение и прогноз остеомиелита.

Фаза ремиссии хронического остеомиелита характеризуется исчезновением болей, нормализацией температуры, значительным улучшением общего состояния. Выделения из свищей скудные, иногда свищи могут временно самостоятельно закрываться.

Ремиссия может продолжаться от нескольких месяцев до нескольких лет; ее длительность определяется величиной и количеством секвестров, локализацией процесса, вирулентностью микроорганизмов, возрастом пациента и состоянием его иммунитета.

Рецидив хронического остеомиелита повторяет симптомы острого, однако клинические проявления выражены обычно в меньшей степени: боли носят умеренный характер, интоксикация умеренная.

Часто рецидиву предшествует закрытие свища; при этом происходит скопление гноя в полости и развитие флегмоны в результате пропитывания гноем мягких тканей.

Рецидив характеризуется усилением боли в области очага остеомиелита, появлением отечности и покраснения кожи над очагом, местным повышением температуры.

Одновременно за счет симптомов интоксикации ухудшается общее состояние: температура повышается до высоких цифр, появляются адинамия, потливость, учащенное сердцебиение, отмечается воспалительная реакция со стороны крови — повышение числа лейкоцитов, ускорение СОЭ. Без лечения (без вскрытия флегмоны) могут образовываться новые гнойные затеки, что приводит к дальнейшему ухудшению состояния и усилению интоксикации.

Вскрытие флегмоны или прорыв гноя через открывшийся свищ довольно быстро приводит к улучшению состояния и затиханию местного процесса.

Для хронического остеомиелита наиболее типичны местные осложнения, что объясняется длительным разрушающим процессом в кости и окружающих ее тканях. К осложнениям хронического остеомиелита относятся формирование новых гнойных очагов, патологические переломы кости, развитие гнойного артрита и анкилоза, формирование ложного сустава, деформация конечности и т. д.

• ДИАГНОСТИКА И ДИФДИАГНОСТИКА
• Острый гематогенный остеомиелит
• Зачастую диагноз острого гематогенного остеомиелита вызывает затруднения, особенно у детей и (или) при септико-пиемической форме заболевания.
• Характерными симптомами болезни являются резкие боли в месте поражения, синдром интоксикации, повышение температуры тела постоянного характера, присоединение артрита; способствует точному диагнозу тщательно собранный анамнез (история развития болезни).

В то же время нередко первоначально выставляются диагнозы травматического повреждения, ревматизма, пневмонии, скарлатины и др.

Диагностике помогает тщательное прощупывание конечности и выявление ее функциональной состоятельности, позволяющие обнаружить отечность, болевой участок, защитную контрактуру, боль при нагрузке по оси конечности и при перкуссии.

Важнейшим диагностическим инструментальным исследованием остается рентгенологический метод: первоначальные признаки патологического процесса опытный специалист обнаруживает с 3-4-го дня болезни, в то время как очаги разрушения выявляются лишь на 2-3-й неделе от начала процесса. В целях раннего выявления болезни прибегают к диагностической пункции.

Дифференциальный диагноз острого гематогенного остеомиелита чаще всего проводят с флегмоной мягких тканей, глубоким тромбофлебитом, острым ревматизмом; у маленьких детей — с переломом кости.

Хронический остеомиелит

Большое значение имеют указания на перенесенный ранее острый остеомиелит, наличие хронического гнойного свища, рецидивирующее течение заболевания.

Важнейшим методом диагностики хронического остеомиелита является рентгенологический, включающий рентгенографию, томографию, фистулографию.

Хронический остеомиелит дифференцируют с опухолями, посттравматическим периоститом; также следует исключить специфический процесс (туберкулез).

ЛЕЧЕНИЕ

Острый остеомиелит

Комплексное лечение острого остеомиелита включает триаду: оперативное лечение местного патологического процесса; направленное воздействие на возбудителя заболевания; повышение общей устойчивости организма.

Оперативное лечение предусматривает остеоперфорацию 2-3-х участков на протяжении, что позволяет не только вскрыть и дренировать костномозговой канал, но и добиться декомпрессии, уменьшения боли, улучшения кровообращения пораженного участка, а также предотвратить распространение процесса.

Антибиотики назначают с учетом чувствительности выделенной из раны микрофлоры; предпочтение отдается средствам широкого спектра действия, т.  к. часто процесс обусловлен ассоциациями микробов.

Нередко прибегают к комбинированному применению антибиотиков, включая средства, способные воздействовать на анаэробы. Обычно длительное применение антибиотиков при лечении остеомиелита диктует необходимость повторных антибиотикограмм.

Повышение общей резистентности организма предусматривает полноценное питание, назначение витаминов, микроэлементов и иммуностимуляторов, проведение адекватной дезинтоксикационной и симптоматической терапии.

Хронический остеомиелит

Лечение хронического остеомиелита имеет цель ликвидировать очаг разрушения кости, что возможно лишь при сочетании радикального оперативного вмешательства и комплексной терапии (антимикробной, иммунобиологической, использовании физических методов). Ведущая роль принадлежит оперативному лечению; при этом только декомпенсация сердечно-сосудистой деятельности, почек или печени может явиться противопоказанием для хирургического вмешательства.

Остеомиелит – этиология, классификация, клиника, лечение

Остеомиелит — гнойно-некротический процесс, развивающийся в кости и костном мозге, а также в окружающих их мягких тканях, вызываемый пиогенными (производящими гной) бактериями или микобактериями.

Этиология: Гематогенный остеомиелит вызывается гноеродными микроба-ми: стафилококком в 60-80 %, стрептококком в 5-30 %, грамотрицательными бактериями (протей, синегнойная палочка и др.), неклостридиальными анаэробами, смешанной флорой в 10-15 %.

• Классификация остеомиелита:
• По этиологическому признаку: неспецифический (вызывается гноеродными микробами); специфический (туберкулезный, сифилитический, лепрозный, бруцеллезный).
• В зависимости от путей проникновения инфекции: гематогенный; негематогенный (вторичный); травматический; огнестрельный (разновидность травматического); остеомиелит, возникающий при переходе воспаления на кость с прилегающих тканей или органов.
• По клиническому течению: острый; хронический.

Формы острого остеомиелита по Т. Н. Краснобаеву (1939): токсическая; септикопиемическая;

1. местная.
2. Хронический остеомиелит: хронический остеомиелит как исход острого; первично-хронический остеомиелит.
3. Первично-хронический остеомиелит: склерозирующий остеомиелит Гарре; альбуминозный остеомиелит Оллье; абсцесс Броди.
4. Клиника:

Заболевание или возникает внезапно, или ему предшествует продромальный период, который проявляется легким недомоганием и обычно просматривается. Продромальный период длится от 1 до 4 суток.

При токсической форме остеомиелита температура тела у больного сразу же поднимается до очень высоких цифр (39-40°С) и в отличие от других форм остается на этом уровне до исхода заболевания.

    Большинство таких больных погибают в первые 2-3 дня. Ребенок вскоре впадает в бессознательное состояние, временами бредит.

Бурных ознобов у таких больных не наблюдается, лицо ребенка гиперемировано, он весь в поту, на коже токсическая экзантема (exanthema — греч. exanthēma высыпание, сыпь). Больной обычно лежит без движений, временами возникают судороги.

При самом внимательном об-следовании больного выявить участок болезненности на конечности, как правило, не удается.

  Септикопиемическая (тяжелая) форма наблюдается у 40 % больных. В начале заболевания преобладают общие явления, свидетельствующие о тяжелом септическом состоянии больного. Заболевание начинается внезапно резким ознобом с повышением температуры до 39° и выше.

Наблюдается общая слабость, разбитость, головная боль, рвота, сонливость, но сознание ребенок не теряет.

Аппетит исчезает, язык обложен, сухой, лицо становится бледным, губы и слизистые оболочки цианотичны, артериальное давление снижено, тоны сердца глухие, пульс частый слабого наполнения и соответствует температуре, дыхание учащено, поверхностное. Печень и селезенка увеличены, болезненны при пальпации.

Мочи мало. В моче белок и цилиндры. Температура в первые дни держится на уровне 39-40°С по мере развития нагноения принимает ремитирующий характер с большими колебаниями на протяжении суток.

В анализе крови изменения значительно больше, чем при молниеносно-токсической форме. Наблюдается выраженный лейкоцитоз, резкий сдвиг формулы влево и появление юных форм лейкоцитов. Быстро развивается анемия.

Характерны жалобы уже в первый день заболевания на острые боли в пораженной конечности. Вследствие рефлекторного сокращения мышц конечность принимает полусогнутое положение.

Последующие 1-2 суток изменения выявляются в виде болезненной припухлости мягких тканей, умеренной красноты кожи, отечности, местного повышении температуры. К исходу второго дня заболевания в области поражения формируется субпериостальный абсцесс.

В дальнейшем гной перфорирует надкостницу и из глубины достигает подкожной клетчатки. К этому моменту (5-7 сутки) появляется флюктуация. При развитии межмышечной флегмоны состояние больного несколько улучшается.

• Лечение: Общее лечение: антибиотикотерапия (внутривенно цефалоспорин, линкомицин и др.) — начинают как можно раньше;
• мощная дезинтоксикация — с первых дней заболевания (переливание плазмы и дезинтоксикационных кровезаменителей); иммуностимуляторы и витаминотерпия; гемосорбция.
• ГБО — гипербарическая оксигенация.
• Эмпирическая антибактериальная терапия остеомиелита:
• Острый гематогенный остеомиелит у детей до 6 лет: средства первого ряда — цефуроксим, амоксициллин/клавуланат; альтернативные средства — ампициллин/сульбактам, цефалоспорины III поколения (цефотаксим или цефтриаксон) + оксациллин;
• Острый гематогенный остеомиелит у детей старше 6 лет и взрослых: средства первого ряда — оксациллин + гентамицин (нетилмицин), амоксициллин/клавуланат; альтернативные средства — цефуроксим, цефазолин + гентамицин (нетилмицин), линкомицин + гентамицин (нетилмицин), клиндамицин + гентамицин (нетилмицин), фторхинолон (у взрослых) + рифампицин;
• Послеоперационный или посттравматический: средства первого ряда — офлоксацин или ципрофлоксацин + линкомицин (или клиндамицин); альтернативные средства — цефепим, ванкомицин + цефалоспорины III—IV поколения или фторхинолон, имипенем, линезолид + цефалоспорины III—IV поколения;
• Остеомиелит позвоночника: средства первого ряда — оксациллин или цефалоспорин + аминогликозиды или фторхинолон; альтернативные средства — ципрофлоксацин + рифампицин;
• Пациенты, находящиеся на гемодиализе, и наркоманы: средства первого ряда — оксациллин или цефазолин + ципрофлоксацин, либо ванкомицин + ципрофлоксацин;
• Пациенты с серповидно-клеточной анемией: средства первого ряда — ципрофлоксацин; альтернативные средства — цефалоспорины III поколения(цефтриаксон или цефотаксим, или цефтазидим, или цефоперазон), цефепим, имипенем.
• Местное лечение: покой, иммобилизация конечности гипсовой лангеткой;
• хирургическое лечение — на ранних стадиях, когда процесс не вышел за пределы кости, производят их трепанацию (образование отверстий в кости, через которые проводят проточный дренаж), в запущенных случаях, когда образовалась ещё и флегмона мягких тканей вокруг кости, производят, кроме того, и вскрытие гнойника, открытую промывку, вплоть до удаления очага и свищей; физиотерапия (УВЧ, УФО, электрофорез).
• Методы диагностики опухолей
• МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
• Морфологическая диагностика является наиболее достоверным и решающим методом верификации опухолей на тканевом и клеточном уровне, от точности которых зависит последующее лечение и жизнь больного.

Биопсия — микроскопическое исследование прижизненно удаленных кусочков тканей и клеточных элементов. В лечебную практику все шире внедряются срочные биопсии (экспресс-биопсии) — исследование материала во время операции.

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Благодаря волоконной оптике эндоскопическая техника в конце этого столетия получила широкое применение. Преимуществом последних методов является возможность осмотра как непосредственного, так и посредством видеозаписи, взятия материала для морфологического исследования, а также выполнения операций, проведения целенаправленных терапевтических и других воздействий.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Рентгенологические методы до настоящего времени в диагностике опухолевых заболеваний сохраняют одно из ведущих мест. Мало того, методы комплексного рентгенологического обследования определенных контингентов населения, больных с опухолями или с подозрением на опухоль различных органов и систем получили дальнейшее развитие.

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

Компьютерная томография (КТ) основывается, с одной стороны, на различном поглощении рентгеновских лучей в разных тканях тела, а с другой, — на количественной оценке степени этого поглощения.

Рентгеновское излучение после прохождения тела регистрируется не на пленке, а сцинтиляционным детектором. Сигналы от детектора в цифровой форме накапливаются и обрабатываются в памяти компьютера по специальной программе.

Самые совершенные аппараты имеют до 2000 детекторов, зафиксированных в одном положении по кругу тоннеля. экспозиция составляет 1-3 сек. Полученные данные выводятся на экран в виде изображения.

По сравнению с обычной рентгенограммой, отображающей только продольное сечение, компьютерная томограмма показывает и поперечное сечение. В процессе обследования больной автоматически перемещается по тоннелю.

ЯДЕРНЫЙ МАГНИТНЫЙ РЕЗОНАНС

Ядерный магнитный резонанс (ЯМР) — новейший, неинвазивный метод получения изображения. Метод основан на магнетизме и свойствах ядер атомов водорода в специальном поле менять хаотичную ориентацию на полюсную и проявляться. Различная концентрация ионов водорода в ядрах клеток опухолей и нормальных тканей позволяет их идентифицировать.

ЯМР по сравнению с компьютерной томографией дает возможность получения не только поперечных срезов, но и в других плоскостях. Наибольшие преимущества получены при обследовании мозга. Несмотря на отсутствие радиационного влияния, еще нет достаточных данных об отсутствии у ЯМР вредных отдаленных последствий.

Вероятно, и технология ЯМР требует дальнейшего совершенствования.

1. РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКА
2. Радионуклидная диагностика основана на избирательном накоплении и выведении органами и тканями радиофармпрепаратов (РФП) в сравнении с их опухолевыми поражениями.
3. Принципы лечения опухолей.

Для доброкачественных опухолей наиболее распространенный метод лечения — хирургический, а также патогенетическая терапия. Известно, что циркулярная блокада папиллом КРС, особенно в области вымени, а также внутривенное или внутриаортальное введение новокаина оказывают неплохой эффект даже без применения хирургического вмешательства.

При этом опухоль в последующем не рецидивирует, в то время как после хирургического вмешательства возможны рецидивы. Показания для операции: нарушение функции пораженного органа (обструкция просвета полого органа, сдавливание сосудисто-нервного пучка и т.д.

), наличие вызванного опухолью косметического дефекта, угроза малигнизации доброкачественного очага, предопухолевый характер очага поражения.

Удаляют доброкачественную опухоль в пределах здоровых тканей с таким расчетом, чтобы не допустить распространение злокачественной опухоли в случае малигнизации очага, с обязательным соблюдением правил абластики. После операции проводят обязательное гистологическое исследование.

      Злокачественное новообразование требует к себе более сложные методы лечения. Хирургическое лечение здесь направлено не только на удаление самого опухолевого очага, но и на удаление зоны регионарного метастазирования опухоли. Кроме того необходимо сочетать несколько способов лечения для достижения наилучшего эффекта.

• Комбинированный — это такой метод лечения, в который входят помимо радикального хирургического другие методы воздействия на опухолевый очаг в местно-регионарной зоне поражения.
• Сочетанный метод — предусматривает 2 и более однотипных действия на опухолевый очаг.
• Комплексное лечение — это такой вид терапии, в который входят 2 и более разнородных воздействий на опухолевый очаг, при этом обязательным является один из методов, уничтожающий опухолевые клетки в кровяном русле или осевшие в тканях за пределами местно-регионарной зоны.
• Предраковые заболевания.

Предрак — врождённые или приобретённые изменения тканей, способствующие возникновению злокачественных новообразований. Для многих опухолей такие состояния не определены, что создаёт определённые трудности в организации профилактических мероприятий.

1. Виды: Предраковые заболевания кожи, щитовидной железы, молочной железы, матки, яичников, желудка, печени, поджелудочной железы, кишечника, костей, почек, мочевого пузыря, предстательной железы.
2. Выделяют четыре последовательные фазы развития рака:
3. I — факультативные предраковые заболевания;
4. II — облигатные предраковые заболевания;
5. III — прединвазивный рак или carcinoma in situ;
6. IV — ранний инвазивный рак.

Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 1340;

Остеомиелит

Остеомиелит – острое воспаление костного мозга с остеонекрозом, распространяющееся на все околокостные структуры и нередко характеризующееся генерализацией процесса.

Этиология

Причиной остеомиелита могут стать неспецифические возбудители (гноеобразующая микрофлора) и специфические (туберкулёз, сифилис, лепра, бруцеллёз).

Конференцией по стандартам гнойной хирургии рекомендована следующая классификация остеомиелита:

• Гематогенный (эндогенный остеомиелит).
• Посттравматический (экзогенный) остеомиелит.
• Контактно-компрессионный остеомиелит.

Острый гематогенный остеомиелит

Эпидемиология

В работе крупных клиник острый гематогенный остеомиелит у взрослых встречается несколько раз в год. В структуре больных превалирует мужской пол.

Острый гематогенный остеомиелит (эндогенный) чаще развивается у детей (80–90%), у взрослых острый гематогенный остеомиелит наблюдается нечасто и недостаточно изучен.

Этиология

Заболевание в 63–80% случаях вызывается стафилококками, реже грамотрицательной флорой и анаэробами.

Патогенез

Наибольший уровень заболеваемости острым гематогенным остеомиелитом регистрируется в осенне-весенний период (70%), что, вероятно, связано с увеличением простудных заболеваний, активизацией латентной инфекции, снижением сопротивляемости организма.

Аутосенсибилизация, которая формируется при латентной инфекции, создает предпосылку к возникновению острого гематогенного остеомиелита даже при незначительных механических повреждениях.

Патогенетический механизм отличается комплексом нарушений в организме, на преморбидном фоне которых в кости формируется патологический гнойный очаг.

Первоисточником инфекции могут быть как явные, так и не выявленные источники инфекции: фурункул, тонзиллит.

Наибольшее распространение получили эмболическая и аллергическая гипотезы возникновения острого гематогенного остеомиелита, соответственно которым гнойный очаг в кости образуется из бактериального эмбола сосудистой системы костного мозга, или воспаление происходит у сенсибилизированного организма.

Клиническая картина

• Воспаление костного мозга сопровождается его отёком, клеточной инфильтрацией и нарастанием внутрикостного давления.
• Токсическая форма характеризуется молниеносным развитием заболевания и исключительной тяжестью за счет интоксикации.
• Септикопиемическая форма, которая также является тяжелой, отличается доминированием клинической картины сепсиса с образованием метастатических гнойников в иных органах.
• В педиатрии наиболее распространена лёгкая форма острого гематогенного остеомиелита с изолированным или множественным поражением костей (мультифокальная форма), которая отличается более благоприятным течением.
• Иногда могут встречаться атипичные и стёртые формы.
• Острый гематогенный остеомиелит у взрослых характеризуется тремя клиническими симптомами:
• – остро возникающая и прогрессирующая локализованная боль;
• – ограничение функции сегмента опорно-двигательного аппарата;
• – ремитирующая лихорадка.
• При осмотре выявляется отечность и изменение контуров мягких тканей, окружающих кость, которые появляются со 2–3-го дня заболевания.

Диагностика

1. Дополнительно применяется рентгенологическое исследование, при котором на 12–14-е сутки обнаруживаются разнообразные изменения: периостит (отслоение надкостницы), остеопороз, утолщение кортикального слоя, уменьшение просвета костномозгового канала, утрата его четких очертаний.

2. При невыраженной клинической симптоматике и подозрении на острый гематогенный остеомиелит используют дополнительные методы диагностики: радиоизотопную сцинтиграфию, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию.

3. Может быть применено радиоизотопное исследование, которое в некоторых случаях является более эффективным в диагностике, чем иные методы.

Лечение

При постановке диагноза острого гематогенного остеомиелита операции у детей выполняются в экстренном порядке. Показания к операции у взрослых до конца не изучены.

Из методов консервативного лечения на первом месте находится применение антибиотиков. Так же выполняется иммобилизация конечности (гипсовыми или полимерными бинтами) и дезинтоксикационная терапия.

Прогноз

Без проведения соответствующего лечения прогноз в поздних случаях выявления острого гематогенного остеомиелита неблагоприятный ввиду развития сепсиса, множественных очагов метастатического поражения костей и внутренних органов, возможности летального исхода.

Хронический гематогенный остеомиелит

Хронический гематогенный остеомиелит  в большинстве случаев считается осложненным исходом острого гематогенного остеомиелита.

Эпидемиология

Вероятность перехода в подобную форму остеомиелита составляет 10–30%.

В последние годы частота трансформации острого гематогенного остеомиелита в хронический гематогенный остеомиелит участилась, что, вероятно, связано с ростом антибиотикорезистентности микроорганизмов-возбудителей.

Этиопатогенез

Возникновение хронического гематогенного остеомиелита во многом зависит от методик, сроков и качества лечения острого гематогенного остеомиелита.

Кроме того, в отдельных случаях конкретный эпизод возникновения острого гематогенного остеомиелита установить не удаётся.

Ретроспективный анализ показывает, что он протекает под маской различных заболеваний и на фоне терапии может иметь стёртую клиническую картину, особенно у пациентов с иммунодефицитом и тяжёлой сопутствующей патологией, а обращение за помощью, таким образом, происходит уже в хронической стадии процесса.

Клиническая картина

Клинически при вторично-хроническом гематогенном остеомиелите выявляется изолированный внутрикостный абсцесс, который содержит гной и грануляционные ткани, иногда секвестры.

Особенностью хронического гематогенного остеомиелита является рецидивирующее течение. Период обострения напоминает острый гематогенный остеомиелит и характеризуется появлением и усилением болей, нарастанием температуры, возникновением ознобов.

Общими осложнениями хронического гематогенного остеомиелита считаются воспалительные процессы во внутренних органах, образование или прогрессирование сопутствующих заболеваний, возникновение сепсиса, анемии.

Диагностика

Типичными рентгенологическими проявлениями хронического гематогенного остеомиелита, помимо костных полостей и секвестров, являются утолщение и склероз кости, остеопороз.

Дифференцировать хронический гематогенный остеомиелит необходимо в основном со злокачественными заболеваниями, костным туберкулёзом и дисплазиями.

Лечение

Показания к оперативному лечению хронического гематогенного остеомиелита до конца не разработаны, по А. А. Кутину придерживаются следующих показаний:

• – изолированный внутрикостный абсцесс;
• – дренируемый внутрикостный абсцесс;
• – внутрикостные и внекостные секвестры;
• – параоссальные нагноения.
• Хорошие перспективы имеет лечение хронического гематогенного остеомиелита с использованием секвестрнекрэктомий в сочетании с пломбировкой остаточной костной полости современными материалами.

Прогноз

Лечение гематогенного остеомиелита до настоящего времени остаётся одним из труднейших вопросов гнойной хирургии. Наряду с тем, что до конца не изучено само заболевание, отсутствует общепринятая тактика и методы хирургических вмешательств при гематогенном остеомиелите, также остаются открытыми вопросы результатов операций, прогнозирование течения процесса и многое другое.

Успех лечения данной патологии во многом связан с качеством комплексной консервативной терапии, с внедрением научно обоснованных, принципиально новых радикальных методов санации очага остеомиелита с восстановлением анатомической и функциональной целостности кости.

Хронический остеомиелит

Хронический остеомиелит – это неспецифическое гнойно-воспалительное и гнойно-некротическое поражение костной ткани (остеит), костного мозга (миелит), надкостницы (периостит) и окружающих мягких тканей.

Эпидемиология

Частота возникновения хронического остеомиелита, по некоторым источникам, может колебаться от 5,5% до 40%. Трансформация острого остеомиелита в хронический происходит в период от 3-х недель до 1,5 месяцев от возникновения заболевания.

Этиопатогенез

Наибольшее распространение имеет хронический гематогенный, посттравматический и послеоперационный остеомиелит.

Первично-хронический остеомиелит, который с самого начала развивается как вялотекущий хронический процесс, встречается редко. При этом возникают периодически, невыраженные боли в конечности, сочетающиеся с общей слабостью и субфебрилитетом.

Иногда встречается бессимптомное течение.

Хронический остеомиелит представляет особую фазу гнойно-некротического поражения костной системы, которой всегда предшествует острая стадия. Он развивается, если в результате лечения острого остеомиелита не наступило выздоровление, а патогенная микрофлора не подавлена и наступили некротически-деструктивные изменения в кости.

Исключение составляет лишь первично-хронические и атипичные формы остеомиелита.

Клиническая картина

Ведущими симптомами хронического остеомиелита являются боль и отёк (которые имеют менее интенсивный характер, чем при остром остеомиелите), периодический субфебрилитет.

Переход остеомиелита в хроническую стадию характеризуется улучшением состояния и сопровождается заметными переменами в области остеомиелитического очага. Образуются секвестры – основной клинический признак трансформации в хронический остеомиелит.

1. Формирование секвестров при хроническом остеомиелите необязательно.
2. В некоторых случаях могут формироваться большое число полостей, заполненных гноем и грануляциями без секвестрации, что встречается, например, при хроническом гематогенном остеомиелите.
3. Обострение остеомиелита нередко связано с закрытием свищей и клинически напоминает острый остеомиелит, с той лишь разницей, что чаще возникает воспаление мягких тканей и менее выражена интоксикация.
4. Наиболее частыми осложнениями хронического остеомиелита являются:
5. – амилоидоз;
6. – деформации длинных трубчатых костей и анкилозы;
7. – патологические переломы;
8. – ложные суставы;
9. – остеомиелитические язвы;
10. – гнойные артриты;
11. – флегмона;
12. – дефекты костей;
13. – малигнизация стенок остеомиелитических свищей;
14. – сепсис.

Диагностика

• Правильной постановке диагноза служит выявление триады характерных клинических признаков:
• – гнойного свища;
• – костного секвестра;
• – рецидивирующего течения.
• Диагностика хронического остеомиелита основывается на данных анамнеза, клинической картины, лабораторных и инструментальных методов обследования.

Лечение

1. Учитывая невозможность самостоятельного перехода воспаления при хроническом остеомиелите в фазу регенерации, с современных позиций показаниями к радикальному удалению гнойно-некротического очага является любая форма хронического остеомиелита.

2. Консервативная терапия хронического остеомиелита является многокомпонентной и включает:
3. – коррекцию анемии и гипопротеинемии;
4. – подержание объёма циркулирующей крови и улучшение периферического кровообращения;
5. – коррекцию электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния;
6. – детоксикационную терапию;
7. – антибактериальную терапию, эффективность которой зависит от радикальности хирургической обработки остеомиелитического очага;
8. – иммунотерапию;
9. – энтеральное и парентеральное питание.

Прогноз

Только выполнив радикальную операцию, можно рассчитывать на излечение от хронического остеомиелита или, по крайней мере, на длительную ремиссию.

Посттравматический остеомиелит

Посттравматический остеомиелит возникает, в основном, после открытых повреждений костей.

Эпидемиология

По разным данным он развивается в 5–75% случаев после открытых переломов, в 34–80% после огнестрельных повреждений конечностей. Столь высокая частота возникновения остеомиелита отчасти объясняется как возрастающим числом тяжёлых травматических повреждений, так и обстоятельствами их возникновения. До сих пор не разработаны чёткие показания к применению тех или иных методов лечения.

Посттравматический остеомиелит чаще локализуется на голени (54%) и стопе (32%).

Этиопатогенез

• В формировании посттравматического остеомиелита немаловажное значение имеет степень загрязненности и инфицирования мягких тканей и костных отломков.
• Немаловажное значение в возникновении заболевания имеют такие факторы, как степень вирулентности микрофлоры, иммунный статус самого пациента, оскольчатый тип перелома и смещение отломков, состояние мягких тканей, в том числе – степень изменения кровообращения в области перелома.
• Важную роль играют сроки выполнения, радикальность первичной хирургической обработки, вид дренирования раны, способ иммобилизации.
• Послеоперационный остеомиелит считается разновидностью посттравматического остеомиелита. К этой патологии относят лишь те гнойно-некротические очаги на конечностях, образование которых явилось осложнением «чистых» операций:
• – металлоостеосинтеза при закрытых переломах;
• – операций по поводу ортопедических и онкологических заболеваний;
• – эндопротезирования.

Клиническая картина

Воспаление при посттравматическом остеомиелите наиболее часто возникает в месте перелома или в предлежащих участках кости. Как правило, открытый перелом костей с наличием обширной, глубокой, размозженной раны осложняется нагноением с переходом гнойного воспаления на структуры кости в области повреждения.

В более отдалённые сроки (спустя 1–1,5 месяца) после травмы некроз костных отломков приводит к последующей их секвестрации, а при распространении гнойного воспаления на костный мозг формируется «истинный» остеомиелит. В мягких тканях образуются язвенные или рубцовые изменения, нередко возникает дерматит, образуются свищи, как правило, со скудным отделяемым, возникает посттромбофлебитический синдром, нарушение консолидации.

Диагностика

Диагноз посттравматического остеомиелита наиболее часто подтверждается при проведении обычной рентгенографии.

Лечение

Основное лечение – хирургическое.

В период острого гнойного воспаления первоначально целесообразно провести обработку гнойного очага – параоссальной флегмоны, очищение свищей, удаление секвестров, провести комплексную консервативную терапию, осуществить иммобилизацию конечности.

Прогноз

Острый гнойно-воспалительный процесс в костях и мягких тканях довольно часто трансформируется в хронический с чередованием периодов обострения и ремиссии.

Также особенностью посттравматического остеомиелита является образование ложного сустава, вследствие несращения костных отломков.

Остеомиелит » Медицинский справочник

ОСТЕОМИЕЛИТ (от греческого osteon — кость и mуеlos — мозг), в буквальном переводе, — воспаление костного мозга; однако обычно под остеомиелитом подразумевают воспаление всех слоев кости, так как воспалительный процесс не ограничивается только костным мозгом, а распространяется и на компактную часть кости (так называемый остит) и надкостницу (так называемый периостит). Основной причиной, вызывающей остеомиелит являются гноеродные микробы — стафилококки, реже стрептококки, а в единичных случаях — кишечные и тифозные палочки, пневмококки и другие. Воспалительные заболевания костей, такие как туберкулез костей, костный панариций и некоторые другие по сути являются разновидностью остеомиелита.

В костную ткань возбудители воспаления могут быть занесены с током крови (так называемым гематогенным путем) если у больного имеется отдаленный гнойный очаг, например, из абсцесса, фурункула, миндалин при танзелите, из инфицированного пупка — у новорожденных и другое.

Предрасполагающими факторами к заболеванию остеомиелитом являются травма, охлаждение, авитаминоз, переутомление и прочее.

Остеомиелит может также развиться и при проникновении в кость внешней инфекции через поврежденные ткани при открытых переломах или огнестрельных ранениях, также из близко расположенных зараженных инфекцией тканей, например, со стороны соседнего сустава, если в нем происходят гнойные воспаления (артрит).

В зависимости от интен­сивности протекания воспалительного процесса и быстроты развития остеомиелита разделяют ост­рую, подострую и хроническую формы болезни.

При острых тече­ниях воспаления, наигноительный процесс иногда распространяется к концам суставных длинных костей, что способствует проникновению гноя в сустав.

Значительно чаще гной попадает под надкостницу через толщу костной ткани, затем проникая в мяг­кие ткани, образует межмышечный гнойник, который может самостоятельно прорваться наружу.

Результатом воспалительного процесса в кости является нарушение кровообращения и заку­порка сосудов — тромбоз.

Лишенная питания кость, начинает мертветь (некротизироваться), омертвевшие участки отторгаются, постепенно теряя связь со здоровой костной тканью, образовывая так называемые секвестры. Часто возле секвестров, крупных в особенности, может образоваться костная капсула.

Небольшие секвестры часто выделяются самостоятельно вместе с гноем через свищи. Процесс секвестрации может протекать годами, при этом периодически обостряясь.

Острый гематогенный остеомиелит, как правило, на­блюдается в детском и юношеском возрасте (8— 17 лет). Чаще всего вызывается деятельностью гноеродных возбудителей — стафилококков, реже стрептококков и еще реже другими.

Начинается он внезапно и протекает как тяже­лое инфекционное заболевание; при этом иногда наблюдаются головные боли, ломота в су­ставах, общие недомогания. Повышение температуры до 39—40°, озноб, частый пульс, затемненное сознание. В первые дни течения болезни местные симп­томы могут отсутствовать.

Далее в области пора­женной кости (чаще трубчатой длинной — плеча, бедра и др.) появляются боли, покраснение кожи, припухлость. Если гной прорывается наружу, то темпера­тура спадает и общее состояние больного улучшается. В первые дни заболевания диагностирование затрудено.

Рентге­нологическим исследованием невозможно выявить воспалительный про­цесс в кости на протяжении первых двух недель болезни. В дальнейшем на рентгеновских сним­ках проявляется характерная для остеомиелита картина — обра­зования полости в кости, утолщение надкостницы, секвестры.

При осложнениях остеомиелита вероятно развитие гнойных воспалений суставов — артритов, переломов костей, вывихов, контрактуров, сепсисов. Длительные течения гнойного остеомиелита поражают внутренние органы. Острый остеомиелит может перейти в хронический, при этом происходят периодические обострения болезни.

Различные формы остеомиелита с самого начала протекают как хронические; при них, если температура тела нор­мальна, нет задержки гноя, может не быть болей или они проявляются ночами, вместе с переменой погоды; мягкие ткани над зара­женной костью уплотнены, несколько отечны, во­круг свищей наблюдаются воспаления. Обострение хронического остеомиелита про­текает, также как и начало острого.

Лечение острого остеомиелита состоит в энергичном применении антибиотиков, введение которых позволило резко снизить смертность от остеомиелита. (с 22% до 1—2%). Часто в ряде случаев приходится применять хирур­гическое лечение.

При операции производится разрез мяг­ких тканей и надкостницы в области очага воспаления. Лечение хронического остеомиелита, а также остеомиелита после открытых переломов и огнестрельных ранений заключается в удалении секвестры и последующим за­крытием секвестральной полости.

При хроническом остеомиелите показаны разные виды физиотерапевтического лечения и грязелечение.

Профилактика при открытых и огнест­рельных переломах заключается в своевременной их хирургической обработке — иссечении загрязненных и нежизнеспособных тканей и удалении свободных кост­ных отломков, металлических осколков и других инородных тел.

Popularity: 21%