Гиперкальциемия — медицинский термин, который врачи применяют для обозначения ситуаций, когда в крови повышено содержание свободного кальция. При этом синдром гиперкальциемии характеризуется появлением типичной клинической симптоматики, которую очень важно вовремя распознать и приступить к лечебным манипуляциям.
Симптомы гиперкальциемии начинают появляться, когда уровень свободного кальция достигает отметки 8-10 мг/дл (2-2,5 ммоль/л). Общий кальций в таких случаях определяется на уровне 2-14 мг/дл (3-3,5 ммоль/л). Это уже угрожающее жизни состояние, вот почему так важно вовремя распознать синдром гиперкальциемии.
В любом случае, если во время лабораторного исследования выяснилось, что у вас высокий кальций в крови, потребуется более углубленное обследование и сбор анамнеза у эндокринолога. Только он может уточнить, какие дополнительные исследования требуются именно вам, и направить вас в верном направлении.
Если по результатам первичного обследования у вас высокий кальций в крови, лучше анализ пересдать с соблюдением некоторых простых условий:
- сдавайте анализ только в специализированной современной лаборатории, применяющей высококачественное медицинское оборудование.
- минимум за 3 дня до исследования отмените прием любых препаратов с кальцием и/или витамином Д.
На какой кальций сдавать кровь в лаборатории?
В современных лабораториях на сегодняшний день можно сдать кровь на 2 вида анализа на кальций: общий (total) и ионизированный кальций. В состав общего кальция входит как связанный с белками (в первую очередь, с альбумином) крови кальций, так и свободная фракция — ионизированный кальций. На уровень общего кальция может оказывать влияние изменение содержания альбумина в крови.
Поскольку биологическими эффектами обладает только не связанная с белками крови фракция (ионизированный кальций), данный анализ, безусловно, более предпочтителен. Однако отмечу также, что не каждая лаборатория выполняет его.
Отмечу также, что если врач направил вас в лабораторию для определения общей фракции кальция, то одновременно он должен дать вам направление на анализ на альбумин.
При расшифровке следует учитывать следующее: во время уточнения наличия гиперкальциемии снижение уровня альбумина на каждые 1,0 г/дл (ниже референсного значения 4,1 г/дл) должно компенсироваться выполнением поправок в уровне общего кальция дополнительным прибавлением 0,2 мМ (0,8 мг/дл).
Гиперкальциемия — в чем причина?
Причин гиперкальциемии в действительности много. Однако можно выделить три основные вероятные причины повышения уровня кальция в крови. И все эти причины, к сожалению, представляют достаточно серьезную проблему для пациента.
- Лидирующее место среди причин гиперкальциемии занимает первичный гиперпаратиреоз. В основе первичного гиперпаратиреоза может лежать наличие гиперплазии паращитовидных желез, аденомы (множественной или единичной) паращитовидных желез или карциномы (встречается редко). Главная задача этих желез — регуляция фосфорно-кальциевого обмена в организме. При возникновении объемного образования клетки паращитовидных желез начинают бесконтрольно синтезировать большое количество паратгормона. Последний, в свою очередь, способствует развитию гиперкальциемии (путем активации процесса вымывания кальция из костей, усиления реабсорбции в почках и всасывания через стенку кишечника). В результате в лабораторных анализах мы видим высокий уровень кальция и паратгормона в крови, пониженный уровень фосфора и чаще всего высокий уровень кальция в моче (гиперкальциурия). Активация резорбтивных процессов и усиленное вымывание кальция из костной ткани становится причиной их повышенной ломкости — развивается остеопения или остеопороз, которые диагностируют по денситометрии. Все это становится причиной сниженного роста, деформаций скелета и частых атравматичных переломов. Подробнее про симптомы остеопороза читайте из статьи «Симптомы остеопороза в деталях». Помимо этого, гиперкальциемия способствует отложению кальциевых солей в сердечных клапанах и стенках сосудов, что увеличивает риск тромбозов, инфаркта миокарда и инсульта. Также отмечу, что гиперкальциемия может возникнуть при третичном гиперпаратиреозе, когда на фоне имеющейся почечной недостаточности в ткани паращитовидных желез развивается очаг автономной секреции паратгормона, что сопровождается повышением уровня кальция в крови.
- На втором месте среди причин высокого кальция — возникновение метастазов опухолей в кости и последующий распад костной ткани. Указанные метастазы благодаря своему литическому эффекту приводят к разрушению костных тканей и высвобождению из них в кровь кальциевых солей. Отличительная особенность — высокий уровень кальция в крови одновременно с нормальным или же умеренно пониженным уровнем паратгормона.
- Третья причина — эффекты так называемых паратгормон-подобных пептидов (ПГТ-подобные пептиды), которые синтезируются некоторыми нейроэндокринными опухолями. Наиболее частое расположение подобных опухолей — легочная ткань, однако может отмечаться и иная локализация. Их размеры могут колебаться от 4 мм до 2 см в диаметре. Эти опухоли обладают способностью синтезировать пептиды с цепочками аминокислот, повторяющих последовательность аминокислот у активного конца основного гормона паращитовидных желез — паратгормона. В крови при этом повышен уровень кальция, однако уровень паратгормона в норме. Отмечается высокий уровень ПТГ-подобного пептида (если есть возможность их определить).
Также причиной высокого кальция в крови могут быть, другие, редкие причины:
- эктопированная секреция паратгормона другими тканями;
- медикаментозная гиперкальциемия (препараты лития, витамин А, антиэстрогены, тиазидные диуретики);
- гранулематозные заболевания (силикоз, туберкулез, саркоидоз);
- лимфома;
- интоксикация витамином Д;
- длительная иммобилизация;
- получение большого количества кальция с парентеральным питанием;
- эндокринная патология (ВИПомы, феохромоцитома, надпочечниковая недостаточность).
Отдельно хочу остановиться на такой генетической патологии, как семейная доброкачественная гиперкальциемическая гипокальциурия.
Название патологии говорит само за себя — в анализах отмечается высокий уровень кальция в крови (умеренное повышение) и одновременно низкая экскреция кальция с мочой, а термин «семейная» указывает на наследственный характер болезни.
При этом в дополнительных анализах отмечается умеренное повышение паратгормона, уровень фосфора обычно в норме, кальцитонин также в норме. Причина развития болезни — патология кальций-рецепторного аппарата.
Семейная гиперкальциемическая гипокальциурия не требует каких-либо лечебных манипуляций со стороны врачей, однако, к сожалению, достаточно часто становится причиной постановки неверного диагноза «первичный гиперпаратиреоз» и совершенно необоснованной операции по удалению несуществующей аденомы. При этом, естественно, в послеоперационном периоде ни о какой нормализации уровня кальция в крови и речь не идет.
Еще одна генетическая эндокринная патология — синдром множественной эндокринной неоплазии IIА типа — сопровождается одновременным развитием опухолей трех различных эндокринных органов: феохромоцитомы (адреналин-секретирующая опухоль надпочечника), аденомы паращитовидных желез, медуллярного рака щитовидной железы. В анализе крови при этом будет отмечаться: высокий уровень ионизированного кальция, высокий кальцитонин (маркер медуллярного рака щитовидной железы) и высокий паратгормон, свидетельствующий о наличии первичного гиперпаратиреоза.
Как проявляется гиперкальциемия?
Симптомы гиперкальциемии могут отмечаться со стороны:
- нервной системы (нарушение сознания, заторможенность, депрессия, дезориентация во времени, галлюцинации, кома).
- ЖКТ (рвота, тошнота, панкреатит, язвенная болезнь, запоры, снижение аппетита).
- сердечно-сосудистой систем (повышение АД, характерные изменения на ЭКГ, обызвествление сосудов, сердца).
- мочевыделительной системы (полиурия/олигоурия, нарушение концентрационной способности, дегидратация, снижение СКФ, электролитные нарушения, нефрокальциноз).
- костно-суставной системы (боли в суставах и костях при наличии костных метастазов или переломов на фоне остеопороза в результате первичного гиперпаратиреоза).
Гиперкальциемия подтвердилась. Что дальше?
Если по результатам анализа на кальций подтвердилось наличие у вас гиперкальциемии, необходимо дополнительное обследование для уточнения ее причины и выбора верной тактики лечения. Всеми этими вопросами должен заниматься ваш лечащий эндокринолог!
Вот список необходимых дополнительных методов исследования, которые может потребовать от вас пройти врач:
- анализ крови на паратгормон, фосфор, магний.
- анализ крови на мочевину и креатинин для исключения почечной патологии.
- направление на денситометрию для определения минеральной плотности костной ткани.
- анализ суточной экскреции кальция с мочой.
- УЗИ щитовидной железы и области шеи для визуализации патологии паращитовидных желез;
- сцинтиграфия паращитовидных желез;
- направление на ЭКГ (типично удлинение интервала Р-R и укорочение интервала Q-T при гиперкальциемии).
Лечение гиперкальциемии в каждом конкретном случае зависит от причины, вызвавшей это состояние. В любом случае медлить нельзя, важно вовремя доверить свое здоровье опытному эндокринологу. Для получения информации о методах лечения гиперкальциемии и другие полезные материалы оформите подписку на обновления здесь.
Оставь комментарий, и получи ПОДАРОК!
Поделиться с друзьями:
Анализ крови на кальций: показания, расшифровка
Биохимический анализ крови на кальций – клинический анализ, определяющий концентрацию общего кальция в сыворотке крови.
Понятие общий кальций включает в себя:
- Ионизированный кальций, составляет 50% от всего кальция в крови.
- Кальций, связанный с белками (в основном с альбумином) – 40%.
- Кальций, входящий в состав анионных комплексов (связанный с лактатом, цитратом, бикарбонатом, фосфатами) – 10%.
- Сокращение мышц.
- Работа эндокринных желез.
- Свёртывание крови, проницаемость клеточных мембран.
- Построение костной системы и зубов.
- Передача нервных импульсов, работа нервной системы.
- Ферментная активность, обмен железа в организме.
- Нормальный сердечный ритм, работа сердечно-сосудистой системы.
Анализ крови на ионизированный кальций
Ионизированный кальций – кальций, не связанный ни с какими веществами и свободно циркулирующий в крови. Именно он является активной формой кальция, участвующей во всех физиологических процессах. Анализ крови на ионизированный кальций позволит оценить кальциевый обмен в организме. Этот анализ необходимо сдать пациентам в следующих случаях:
- Прохождение лечения после реанимации, хирургической операции, обширной травмы, ожогов.
- Диагностика онкологических заболеваний, гиперфункции паращитовидной железы.
- Проведение процедуры гемодиализа.
- Приём перечисленных лекарственных средств: бикарбонаты, гепарин, магнезия, препараты кальция.
Анализ крови на ионизированный кальций проводится в комплексе с определением уровня общего кальция и рН крови. Значение ионизированного кальция находится в обратной зависимости от рН крови: уровень ионизированного кальция повышается на 1,5 — 2,5 % при каждом понижении рН на 0,1 единицу.
Показания к анализу
Показания к проведению биохимического анализа крови на кальций:
- Признаки гиперкальциемии и гипокальциемии.
- Злокачественные новообразования (рак молочной железы, рак легкого).
- Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки.
- Снижение концентрации альбумина.
- Подготовка к оперативному вмешательству.
- Гипотония мышц.
- Гипертиреоз.
- Заболевания почек, мочекаменная болезнь.
- Боли в костях.
- Сердечно-сосудистая патология (нарушение сосудистого тонуса, аритмия).
- Полиурия.
- Парестезия.
- Судорожный синдром.
- Диагностика и скрининг остеопороза.
Симптомы гиперкальциемии: адинамия (неподвижность), астения, усиление рефлексов, нарушение сознания, дезориентация, слабость, головная боль, рвота, острая почечная недостаточность, сердечная недостаточность, тахикардия, экстрасистолия, кальциноз сосудов.
Симптомы гипокальциемии: головные боли, похожие на мигрень; головокружение, кариес, остеопороз, разрушение ногтей, выпадение волос, сухая кожа, усиление рефлексов с переходом в тетанические судороги, слабость, нарушение свёртываемости крови (удлинение времени свертывания), стенокардия, тахикардия (увеличение частоты сердечных сокращений — пульса).
Гиперкальциемия – патологическое состояние, возникающее при заболевании организма. Бывает физиологическая гиперкальциемия — после еды и у новорождённых после четвертого дня жизни. Гораздо чаще диагностируется гипокальциемия, чем избыток кальция в организме.
Как подготовиться к анализу крови на кальций
- Накануне исследования нельзя употреблять алкоголь, жареную и жирную еду.
- За день до забора крови желательно исключить тяжёлые физические и эмоциональные нагрузки.
- Кровь сдаётся натощак, через 8-10 часов после последнего приёма пищи. Пить рекомендуется только негазированную воду.
- Не рекомендуется сдавать кровь сразу после флюорографии, ректального исследования, рентгенографии, УЗИ – исследования или физиотерапевтических процедур.
Факторы, которые могут исказить результат анализа
Приём лекарственных препаратов может повлиять на достоверность результата анализа крови на кальций. Желательно за 1-2 недели до забора крови на исследование отказаться от приёма каких-либо медикаментов.
Если невозможно отменить лекарственный препарат, то в направлении на биохимический анализ крови на кальций необходимо указать, какие именно медикаменты и в каких дозах принимает пациент.
Перечисленные далее препараты влияют на уровень кальция в крови.
Повышают уровень кальция: витамин А, витамин D, тестолактон, тамоксифен, паратгормон, прогестерон, литий, изотретиноин, эргокальциферол, дигидротахистерол, даназол, калустерон, соли Са, андрогены, регулярное применение диуретиков.
Понижают уровень кальция: сульфаты, оксалаты, флюориты, тетрациклин, пликамицин, фенитоин, метициллин, соли магния, изониазид, инсулин, индапамид, глюкоза, глюкагон, гастрин, флюориты, эстрогены, эргокальциферол, кортикостероиды, карбоплатин, карбеноксолон, карбамазепин, кальцитонин, аспарагиназа, аминогликозиды, алпростадил, альбутерол.
Нормы
Интерпретировать результаты исследования должен специалист с соответствующей квалификацией. Только врач сможет должным образом оценить состояние пациента, отклонение от нормы анализа крови на кальций и поставить верный диагноз. И соответственно вовремя назначить адекватное лечение.
Референсные значения анализа крови на кальций общий:
- дети до 1 года – 2,1-2,7 ммоль/л;
- дети от 1 до 14 лет – 2,2-2,7 ммоль/л;
- дети от 14 лет – взрослые – 2,2-2,65 ммоль/л.
Повышенные значения
Гиперкальциемия указывает на следующие заболевания:
- Острая почечная недостаточность.
- Саркоидоз и другие гранулематозные заболевания.
- Ятрогенная гиперкальциемия.
- Наследственная гипокальциурическая гиперкальциемия.
- Синдром Вильямса (идиопатическая гиперкальциемия новорожденных).
- Гипервитаминоз D.
- Молочно-щелочной синдром.
- Гемобластозы (лейкоз, лимфома, миеломная болезнь).
- Недостаточность надпочечников.
- Иммобилизационная гиперкальциемия (с лечебной целью при травмах, врожденном вывихе бедра, болезни Педжета, туберкулезе позвоночника).
- Злокачественные опухоли
- Первичный гиперпаратиреоз (аденома, гиперплазия или карцинома паращитовидных желез).
- Тиреотоксикоз.
Пониженные значения
Гипокальциемия наблюдается при таких заболеваниях:
- Острый панкреатит с панкреонекрозом.
- Хроническая почечная недостаточность.
- Печеночная недостаточность.
- Гиповитаминоз D при рахите у детей и остеомаляции у взрослых (в результате нарушений питания, сниженной инсоляции, мальабсорбции).
- Гипоальбуминемия при нефротическом синдроме и патологии печени.
- Гипомагниемия.
- Псевдогипопаратиреоз (наследственное заболевание).
- Гипопаратиреоз первичный (Х-сцепленный, наследственный, синдром Ди Джорджи).
- Гипопаратиреоз вторичный (аутоиммунный, в результате хирургического вмешательства).
Гиперкальциемия – повышенный уровень кальция в крови
кальция в сыворотке крови повышается – гиперкальциемия, при гиперфункции паращитовидных желез.
Для первичного гиперпаратиреоза, который в большинстве случаев возникает вследствие аденомы или другой опухоли паращитовидной железы, кроме увеличения содержания кальция, характерно уменьшение содержания фосфора в сыворотке (гипофосфатемия), повышение содержания кальция и снижение количества фосфора в моче. При изменениях костей происходит повышение содержания щелочной фосфатазы в сыворотке крови.
Гиперкальциемия вызывает мышечную слабость, гипотонию, запоры и характерные изменения электрокардиографии: интервалы Q—Т и S—Т укорачиваются, повышается зубец Р, увеличивается интервал Р—Q и растягивается комплекс QRS. Все эти данные указывают на снижение механической и электрической раздражимости сердца.
Эти признаки появляются уже при повышении содержания кальция в сыворотке крови до 12 мг/100 мл. Количество кальция в сыворотке крови обычно не превышает 16 г/100 мл, более высокая гиперкальциемия очень редко может наблюдаться при остром гиперпаратиреозе.
Связанная с гиперкальциемией повышенная кальциурия вызывает отложение извести в почках, образование камней и нефрокальциноз. Множественные, вновь и вновь образующиеся камни в почках всегда вызывают подозрение на гиперпаратиреоз и гиперкальциемию.
Известь откладывается и в других тканях (в конъюнктиве, склере, в легких и даже в желудочно-кишечном тракте). Рано или поздно возникает нарушение функции почек.
Снижение содержания фосфора в сыворотке (вследствие гиперфосфатурии) приводит к потере кальция костями, что в сочетании с непосредственным влиянием паратгормона на состояние костей дает картину генерализованного фиброзно-кистозного остеита (болезни Реклингхаузена).
Гиперкальциемия, вызванная гиперпаратиреозом, дает также желудочно-кишечные симптомы: боли в животе, спазмы, рвоту, понос и признаки, указывающие на непроходимость кишечника. При гиперпаратиреозе часто наблюдается повышение кислотности и образование язв. Иногда на гиперкальциемию обращает внимание панкреатит. При гиперкальциемии возможно образование камней в поджелудочной железе.
Крайне высокая гиперкальциемия может наблюдаться при остром гиперпаратиреозе. В клинической картине этого гиперкальциемического криза превалируют желудочно-кишечные симптомы. К ним присоединяется брадикардия, позднее — аритмия и тахикардия. Отмечаются расстройства, а позднее и потеря сознания. Уровень кальция в сыворотке может достигать 20мг/100мл.
Это состояние часто наблюдается в послеоперационный период и вызывает подозрение на осложнение. В этом случае на наличие гиперпаратиреоза может указывать только гиперкальциемия, именно поэтому, если причина ухудшения состояния больного в послеоперационный период неясна, следует определить содержание кальция в сыворотке крови.
Острый гиперпаратиреоз, случайно выявленный при определении кальция в сыворотке крови после операции в брюшной полости, вызвал потерю сознания и смерть больного. Операция, проведенная больному, уже находившемуся в бессознательном состоянии, выявила наличие аденомы паращитовидной железы. Удаление опухоли уже не спасло жизнь больного.
Известны случаи гиперкальциемического криза при остром лейкозе.
Основой диагноза гиперпаратиреоза является наличие гиперкальциемии и гипофосфатемии. Показана диета, бедная кальцием, необходимо определение содержания кальция в суточной моче.
Если содержание кальция выше 300 мг в сутки, следует предполагать наличие гиперпаратиреоза, однако и нормальное содержание кальция в моче не исключает этой возможности.
Если выделение кальция превышает 400 мг в сутки, можно предполагать наличие идиопатической гиперкальциурии.
Приблизительный результат может дать исследование мочи с реактивом Сульковича.
Важным лабораторным исследованием является определение редиффузии фосфора в канальцах почек. Клиренс фосфора рассчитывается на основании измерения количества фосфора в крови и в моче и минутного диуреза.
У здоровых людей это измерение дает результат 11 мл/мин; при гиперпаратиреозе, если функция почек не нарушена, этот показатель выше.
Обратное всасывание фосфора в канальцах у здоровых людей составляет приблизительно 92%, при гиперпаратиреозе оно снижается до 50 — 75%.
Вливанием кальция можно искусственно повысить его уровень в сыворотке, при этом клиренс фосфора у здоровых лиц значительно понижается, потому что гиперкальциемия подавляет функцию паращитовидных желез. При наличии аденомы паращитовидной железы это явление не наблюдается. Данная проба пригодна для дифференциации первичного и вторичного гиперпаратиреоза.
- Если больному, страдающему гиперкальциемией, дается стероидный препарат, например 30 мг преднизолона в сутки, то при наличии гиперпаратиреоза количество сывороточного кальция не изменяется, при гиперкальциемии любого другого происхождения содержание кальция в сыворотке крови снижается.
- После внутривенного введения паратгормона (проба Эллсворта-Говарда) выделение фосфора повышается не более, чем в 2 раза (у здоровых людей это повышение шестикратное).
- Определение паратгормона с помощью иммунотеста еще не получило распространения в клинике.
Первичный гиперпаратиреоидизм и связанную с ним гиперкальциемию вызывают гипертрофия, гиперплазия, аденома или реже саркома паращитовидной железы. Известны случаи семейного первичного гиперпаратиреоидизма.
Вторичный гиперпаратиреоидизм в большинстве случаев является следствием болезни почек, но обычно, это результат заболевания, вызывающего гипокальциемию. В сыворотке крови при этом обнаруживается пониженное или нормальное содержание кальция и повышенное содержание фосфора.
Вторичный гиперпаратиреоз чаще встречается у детей, а первичный — у взрослых. При первичном гиперпаратиреозе содержание кальция в моче повышается, при вторичном — понижается. Введение кальция может повлиять лишь на вторичную гиперфункцию паращитовидной железы. В каждом случае решающим является обнаружение основного заболевания.
Третичный гиперпаратиреоз, несмотря на то, что функция паращитовидной железы повышается вторично, не поддается воздействию раствора кальция. В этих случаях возможна гиперкальциемия.
Все виды гиперкальциемии, которые вызываются не первичным повышением функции паращитовидной железы, принято называть псевдогиперпаратиреозами. Гипервитаминоз D или передозировка АТ10 вызывают гиперкальциемию и одновременно с ней гиперфосфатемию.
Гиперкальциемия может быть выявлена во всех случаях злокачественной опухоли, при которых имеет место развитие метастазов в кости, но иногда гиперкальциемия наблюдается и при определенных опухолях без метастазов в кости: при злокачественной гепатоме, карциноме желудка, карциноме бронха, опухолях яичника, грудной железы, матки, почек, поджелудочной железы, толстой кишки, желчных протоков и первичных опухолях костей.
Гиперкальциемия развивается при инактивированном остеопорозе (молочно-щелочной синдром, синдром Бернетта), который возникает вследствие лечения хорошо растворимыми щелочами.
При этом синдроме гиперкальциемия не сопровождается гипофосфатемией, активность щелочной фосфатазы сыворотки не изменяется, при прекращении использования молока и щелочей симптомы претерпевают обратное развитие, гиперкальциемия исчезает.
Значительная гиперкальциемия наблюдается и при болезни Педжета.
- Гиперкальциемия часто наблюдается при саркоидозе Бека.
- В одном случае саркоидоз сопровождался гипернефромой и аденомой паращитовидной железы, что вызвало гиперкальциемию.
- Гиперкальциемия может наблюдаться при гипертиреозе, а также при лейкозе, недостаточности коры надпочечников, при синдроме Кушинга, акромегалии, синдроме Хаммена-Рича, при бериллиозе, нейрофиброматозе и при всех состояниях, при которых наблюдается гиперпротеинемия или гиперглобулинемия (например, при плазмоцитоме).
- Под названием идиопатической гиперкальциемии, с одной стороны, известно детское заболевание (почечная гиперкальциемия, синдром Фанкони-Шлезингера), которое характеризуется остеосклерозом, отставанием в психическом и физическом развитии, врожденной ангиокардиопатией, поражением почек, карликовостью и косоглазием.
С другой стороны, так называют у детей гиперкальциемию вследствие повышенной чувствительности к витамину D. Для этого состояния характерны рвота, карликовая внешность и психическое недоразвитие. Описаны случаи семейной гиперкальциемии с нефрокальцинозом и выделением с мочой индикана «синдром голубой пеленки».
Идиопатическая гиперкальциурия не является редкой аномалией и не сопровождается повышением содержания кальция в сыворотке крови. При различных инфекциях мочевых путей также наблюдается повышенное выделение кальция с мочой, которое может привести к образованию камней в почках.
Следует упомянуть и об очень редком состояния — гипофосфатазии, при котором отсутствует фермент фосфатаза. Это состояние наследуется по доминантному типу, содержание кальция в сыворотке крови повышается, количество фосфора уменьшается, развиваются симптомы, сходные с таковыми при рахите, отмечаются пороки развития.