Что такое ав блокада сердца

Дополнительное образование: Сертификационный цикл по программе «Клиническая кардиология»

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Контакты: [email protected]

В кардиологической практике часто встречается такая патология, как АВ-блокада. Это состояние характеризуется нарушением проведения электрического импульса в сердце. Нередко оно протекает абсолютно бессимптомно. Патология часто сочетается с сердечной недостаточностью и аритмией. Она представляет опасность для здоровья человека.

Нарушение проведения импульса в сердце

Миокард человека имеет способность возбуждаться, проводить электрический импульс, работать в автономном режиме и сокращаться. Эти свойства обеспечивают должную работу миокарда и оптимальное кровообращение. Проводящая система сердца представлена следующими структурами:

• синоатриальным узлом;
• атриовентрикулярным соединением;
• пучком Гиса;
• волокнами Пуркинье.

Импульс от одного отдела передается другому. Это обеспечивает возбуждение каждой зоны миокарда. При AV-блокаде нарушается процесс проведения импульса между предсердиями и желудочками. Причина — нарушение работы атриовентрикулярного узла и пучка Гиса. Наиболее тяжело протекает блокада нижних отделов проводящей системы.

Прогноз при ней наиболее неблагоприятный. AV-блокада 1-й степени выявляется у каждого двадцатого больного с сердечной патологией. Это наиболее легкая форма патологии.

2-я степень выявляется только в 2% случаев. Полная блокада всех отделов проводящей системы сердца часто заканчивается внезапной смертью. Нередко патология проявляется замедлением движения импульса.

Это состояние выявляется преимущественно у взрослых.

Степени предсердно-желудочковой блокады

AV-блокады подразделяются на дистальные, проксимальные, комбинированные, острые, перемежающиеся и хронические. Дистальный тип отличается тем, что продвижение импульса затрудняется на уровне правой и левой ножек. Проксимальная блокада наблюдается в области атриовентрикулярного узла, предсердий и ствола пучка Гиса.

Различают 3 степени блокады. Чем она выше, тем хуже прогноз. Блокада 1-й степени характеризуется замедлением передачи сигнала от предсердий желудочкам. На электрокардиограмме ее можно выявить по удлинению интервала P-Q. Клинические симптомы при этой патологии отсутствуют. Все импульсы, образующиеся в сердце, достигают желудочков. 2-я степень протекает тяжелее.

При ней развивается неполная блокада. Желудочков достигают не все электрические импульсы, что влечет за собой нарушение сократительной функции миокарда. Эта патология нередко требует установки больному человеку кардиостимулятора.

Наиболее опасно наличие полной AV-блокады. При ней наблюдаются редкие сокращения желудочков (около 20 в минуту). Люди с этим отклонением часто теряют сознание ввиду недостаточного снабжения кровью головного мозга.

Полная блокада часто становится причиной внезапной сердечной смерти.

Основные этиологические факторы

Блокады развиваются по нескольким причинам. Иногда нарушение проводимости 1-й степени является вариантом нормы. Это возможно у лиц, активно занимающихся спортом, а также у летчиков. В данном случае блокада проявляется только во сне. При двигательной активности состояние сердца нормализуется.

Все причины нарушения проводимости подразделяются на 2 большие группы: кардиальные и некардиальные. Чаще всего это наблюдается при заболеваниях сердца. Выделяют следующие этиологические факторы:

1. Ишемическая болезнь сердца (стенокардию);
2. Атеросклероз венечных артерий;
3. Инфаркт миокарда;
4. Приобретенные и врожденные пороки;
5. Замена мышечного слоя соединительной тканью;
6. Фиброз;
7. Кальциноз;
8. Сифилис;
9. Ревматизм;
10. Заболевания щитовидной железы;
11. Болезни соединительной ткани;
12. Миокардит;
13. Кардиомиопатию;
14. Гемохроматоз;
15. Саркоидоз;
16. Доброкачественные и злокачественные опухоли;
17. Медицинские вмешательства (операции);
18. Отравление лекарствами (сердечными гликозидами, антиаритмическими препаратами, бета-блокаторами).

К факторам риска развития частичной и полной АВ-блокады относятся курение, алкоголизм, несоблюдение назначений врача, избыток в рационе животных жиров, инфекционные заболевания, стресс. Патология часто является последствием хирургических вмешательств (протезирования, пластики, катетеризации).

Иногда выявляется врожденная форма блокады. Частота ее возникновения достигает 1 случая на 20000 новорожденных. Симптомы частичной и полной АВ-блокады могут появиться на фоне интоксикации Верапамилом, Дилтиаземом, препаратами наперстянки, бета-адреноблокаторами. В некоторых случаях причину нарушения проводимости не удается выявить.

Как проявляется атриовентрикулярная блокада

Клиническая картина определяется следующими факторами:

• основным заболеванием;
• уровнем поражения проводящей системы;
• возрастом человека.

Наиболее ярко выражены симптомы при полной АВ-блокаде. Патология проявляется следующими симптомами:

• снижением частоты сердечных сокращений;
• слабостью;
• болью в груди по типу стенокардии;
• периодическими обмороками;
• спутанностью сознания;
• одышкой;
• затруднением дыхания;
• головокружением.

Если блокада развилась на уровне предсердно-желудочкового узла и при этом ЧСС в норме (60-80 в минуту), то жалобы могут отсутствовать. При 2-й степени этой патологии больные нередко ощущают перебои в работе сердца.

Врожденная форма блокады в детском возрасте часто протекает скрыто. Жалобы могут появиться позже. При полной атриовентрикулярной блокаде симптомы включают снижение ЧСС, потемнение в глазах, потерю сознания, боль в груди, посинение лица.

Иногда появляются судороги.

Возможные осложнения и последствия

При частичной и полной АВ-блокаде и несвоевременном лечении высока вероятность развития осложнений. Эта сердечная патология может привести к следующим последствиям:

• приступам Морганьи-Адамса-Стокса;
• снижению интеллекта;
• нарушению памяти;
• обострению ИБС (приступам стенокардии и инфаркта);
• кардиогенному шоку;
• внезапной сердечной смерти;
• сердечной недостаточности;
• аритмии (желудочковой тахикардии).

Атриовентрикулярные блокады с приступами Морганьи-Адамса-Стокса протекают с потерей сознания. В этом случае может потребоваться неотложная помощь (искусственная вентиляция легких или массаж сердца). В случае длительной асистолии желудочков возможен летальный исход. Грозным осложнением блокады является развитие кардиогенного шока.

Это состояние, при котором резко нарушена сократимость миокарда. Страдает преимущественно левый желудочек, который снабжает кровью практически все органы. Шок проявляется резким падением давления, нарушением функции почек, бледностью кожи, сопором и признаками отека легких (кашлем, болью в груди).

Обследование при подозрении на атриовентрикулярную блокаду

При наличии симптомов болезни необходимо обратиться к врачу. Очень часто атриовентрикулярная блокада сердца выявляется случайно при проведении профилактических осмотров. Диагноз ставится на основании результатов следующих исследований:

• холтеровского мониторирования;
• электрокардиографии;
• электрофизиологического исследования;
• эхокардиографии (УЗИ сердца).

К ЭКГ-признакам АВ-блокады относятся увеличение интервала P-Q, синусовый ритм с небольшими паузами, периодическое выпадение зубца P, наличие патологических комплексов. УЗИ сердца позволяет выявить возможные причины нарушения проводимости сердца. Электрокардиографическая диагностика дополняется сбором анамнеза.

В процессе опроса пациента выявляется имеющаяся соматическая патология (инфаркты, стенокардия, миокардит, гипотиреоз). Для оценки степени нарушения проводимости и работы сердца в обязательном порядке проводится суточное мониторирование.

Больному устанавливают датчик, который регистрирует импульсы в течение нескольких суток.

Способы лечения

При атриовентрикулярной блокаде лечение во многом зависит от ее степени. Терапия бывает консервативной и радикальной. При 1-й степени блокады достаточно наблюдения за больным и периодического исследования. В более тяжелых случаях проводится комплексное лечение. При частичной и полной АВ-блокаде лечение предполагает:

• устранение основной патологии (инфаркта, миокардита, кардиосклероза);
• отказ от токсичных лекарств (гликозидов, бета-блокаторов);
• ведение здорового образа жизни;
• прием препаратов, повышающих силу сердечных сокращений и улучшающих проводимость (бета-адреномиметиков);
• установку кардиостимулятора.

Если патология обусловлена заболеваниями сердца, то назначаются бета-адреномиметики. К ним относятся Допамин и Добутамин. В случае развития приступа Морганьи-Адамса-Стокса применяется Атропин в сочетании с лекарствами, усиливающими деятельность миокарда. При развитии сердечной недостаточности показаны препараты, расширяющие сосуды.

После оказания первой помощи больному устанавливается электрокардиостимулятор. Показаниями для внедрения в полость сердца аппарата являются:

• снижение частоты сокращения желудочков до 40 и меньше при длительных паузах;
• блокада 2-й степени по Мобитцу-2;
• блокада 3-й степени;
• приступы Морганьи-Адамса-Стокса.

После имплантации кардиостимулятора больные могут годами жить. Наиболее неблагоприятный прогноз наблюдается при врожденной форме нарушения проводимости. Всем больным при АВ-блокаде ЭКГ следует проводить регулярно.

Профилактика сводится к предупреждению и своевременному лечению соматической патологии, соблюдению рекомендаций врача по лечению и исключению стрессов.

Таким образом, блокада сердечной проводимости представляет опасность для любого человека.

Атриовентрикулярная блокада (АВ) сердца: суть, причины, степени и их характеристика, диагноз, лечение

Содержание:

© Сазыкина Оксана Юрьевна, кардиолог, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)

Нормальное проведение электрических сигналов обусловлены слаженной работой проводящих волокон миокарда. Ритмичные электрические импульсы генерируются в синусовом узле, затем по предсердным волокнам распространяются на атриовентрикулярное соединение (АВ-узел) и далее по ткани желудочков (см. изображение слева).

Блок для проведения импульса может возникнуть на каждом из четырех уровней. Поэтому выделяют синоатриальную, внутрипредсердную, атриовентрикулярную и внутрижелудочковую блокады.

Внутрипредсердная блокада опасности для организма не несет, синоатриальная может быть проявлением синдрома слабости синусового узла и сопровождаться выраженной брадикардией (редким пульсом).

Атриовентрикулярная (АВ, AV) блокада, в свою очередь может приводить к выраженным нарушениям гемодинамики, если выявляются нарушения проводимости по соответствующему узлу 2 и 3 степени.

Статистические данные

Согласно статистике ВОЗ, распространенность АВ-блокады по результатам суточного ЭКГ-мониторирования достигает следующих цифр:

• У здоровых лиц молодого возраста блокада 1 степени регистрируется до 2% всех обследуемых,
• У лиц молодого возраста с функциональной или органической патологией сердца и сосудов блокада 1 степени регистрируется в 5% всех случаев,
• У лиц старше 60 лет с основной патологией сердца АВ-блокада 1, 2 и 3 степени встречается в 15% случаев,
• У лиц старше 70 лет – в 40% случаев,
• У пациентов с инфарктом миокарда АВ-блокада 1, 2 или 3 степени регистрируется более, чем в 13% случаев,
• Ятрогенная (медикаментозная) АВ-блокада встречается в 3% случаях среди всех пациентов,
• Атриовентрикулярная блокада как причина внезапной сердечной смертности выступает в 17% всех случаев.

АВ-блокада 1 степени может встречаться в норме у здоровых людей, если нет фонового поражения миокарда. В большинстве случаев она является транзиторной (преходящей). Такой тип блокады нередко не вызывает клинических проявлений, поэтому выявляется при плановом прохождении ЭКГ во время профилактических медицинских осмотров.

Также 1 степень может быть обнаружена у пациентов с гипотоническим типом вегето-сосудистой дистонии, когда преобладают парасимпатические влияния на сердце. Однако стойко сохраняющаяся блокада 1 степени может свидетельствовать и о более серьезной патологии сердца.

2 и 3 степень в подавляющем большинстве случаев свидетельствуют о наличии у пациента органического поражения миокарда. К таким заболеваниям относятся следующие (по частоте выявления блокады):

1. Ишемическая болезнь сердца. В связи с тем, что при ишемии миокард испытывает длительную, хроническую нехватку кислорода (гипоксию), работоспособность сердечной мышцы резко снижается. Возникают микроскопические очаги ткани, не сокращающиеся полноценно и не проводящие импульсы. Если такие очажки расположены на границе предсердий и желудочков, то возникают препятствия на пути следования импульса, и развивается блокада.
2. Острый и подострый инфаркт миокарда. Механизм возникновения блокады аналогичный, только причиной нарушения проведения импульсов являются как очаги ишемизированной ткани, так и некротизированной (погибшей) ткани миокарда.
3. Врожденные и приобретенные пороки сердца. Механизм развития блокады заключается в грубом нарушении морфологического строения мышечных волокон, так как пороки сердца приводят к формированию кардиомиопатии –
   структурного изменения камер сердца.
4. Кардиосклероз, в частности после перенесенного миокардита. Это замена обычной сердечной ткани рубцовыми волокнами, которые импульсы проводить не могут совсем, вследствие чего и возникает препятствие для них.
5. Артериальная гипертония, длительно существующая и приводящая к гипертрофической или обструктивной левожелудочковой кардиомиопатии. Механизм развития блокады аналогичный предыдущим болезням.
6. Заболевания других органов – эндокринологические болезни (сахарный диабет, особенно 1 типа, гипотиреоз – недостаток в крови гормонов, выделяемых щитовидной железой и др); язвенная болезнь желудка; отравления и интоксикации; лихорадка и инфекционные болезни; черепно-мозговые травмы.

Симптомы

Симптоматика АВ-блокады 1 степени может быть скудной или отсутствовать вовсе.

Тем не менее, часто пациенты отмечают такие признаки, как повышенная утомляемость, общая слабость, чувство нехватки воздуха при физической нагрузке, головокружение и ощущения перебоев в работе сердца, предобморочные состояния с мельканием мушек перед глазами, звоном в ушах и другими предвестниками того, что сейчас человек потеряет сознание. Особенно это выражено при быстрой ходьбе или беге, так как сердце с блокадой не в состоянии обеспечить полноценный приток крови к мозгу и к мышцам.

АВ-блокада 2 и 3 степени проявляется куда выраженней. Во время редкого сердцебиения (менее 50 в минуту) пациент может потерять сознание на небольшой период времени (не более 2 минут).

Это называется приступом МЭС (Морганьи-Эдемса-Стокса) и несет в себе угрозу для жизни, так как данный тип нарушения проводимости может привести к полной остановке сердца.

Но в обычно пациент приходит в сознание, в миокарде “включаются” обходные и дополнительные пути проведения, и сердце начинает сокращаться с обычной или чуть более редкой частотой.

Тем не менее, пациент с приступом МЭС должен быть своевременно осмотрен врачом и госпитализирован в кардиологический, аритмологический или терапевтический стационар больницы, так как впоследствии будет решаться вопрос о необходимости установки электрокардиостимулятора, или искусственного водителя ритма.

В крайне редких случаях пациент после приступа МЭС может так и не прийти в сознание, тогда тем более его следует как можно быстрее доставить в стационар.

Диагностика АВ-блокады

• Алгоритм диагностики нарушений ритма в целом и АВ-блокады складывается из следующих мероприятий:
• При наличии у пациента вышеописанных жалоб – вызов бригады скорой медицинской помощи или осмотр терапевта (кардиолога/аритмолога) в поликлинике по месту жительства с проведением электрокардиограммы.
• 

На ЭКГ сразу будут видны такие признаки, как уменьшение параметра, отражающего сокращения желудочков (брадикардия), увеличение расстояния на пленке между зубцами Р, ответственными за сокращения предсердий и комплексами QRS, ответственными за сокращения желудочков. При АВ-блокаде 2 степени выделяют тип Мобитца 1 и тип Мобитца 2, проявляющиеся по ЭКГ периодическим выпадением желудочковых сокращений. При 3 степени появляется крайне редкий пульс вследствие полного поперечного блока, предсердия работают в своем обычном ритме, а желудочки в своем (с частотой 20-30 в минуту и менее).

После госпитализации пациента в отделение терапии, кардиологии или аритмологии, ему проводятся инструментальные методы дообследования:

• УЗИ сердца (эхокардиоскопия), для уточнения характера патологии миокарда, если таковая имеется; также оценивается сократимость мышечной ткани и фракция выброса крови в крупные сосуды,
• Холтеровское мониторирование АД и ЭКГ в течение суток с последующей оценкой степени блокады, частоты ее возникновения и связи с физической нагрузкой,
• Пробы с физической нагрузкой применяются у пациентов с ишемией миокарда и хронической сердечной недостаточностью.

В любом случае, точный план обследования пациенту может назначить только врач в процессе очного осмотра.

Лечение АВ-блокады

Пациентам с атриовентрикулярной блокадой 1 степени лечение не требуется в том случае, если у него отсутствует органическая патология сердца или заболевания других органов.

В легких случаях обычно достаточно провести коррекцию образа жизни – отказаться от жирных жареных блюд, правильно питаться, больше времени проводить на свежем воздухе и исключить вредные привычки. При наличии вегето-сосудистой дистонии благотворно на сердечно-сосудистую систему влияют контрастные души.

Если пациент отмечает слабость, утомляемость и снижение активности, сопровождающиеся низким уровнем артериального давления и редким пульсом (не менее 55 в минуту), ему можно курсами принимать настойки женьшеня, лимонника или элеутерококка в качестве общеукрепляющих и тонизирующих препаратов, но только по согласованию с лечащим врачом.

При АВ-блокаде 2 и 3 степени, особенно сопровождающейся приступами или эквивалентами МЭС, пациенту требуется полноценное лечение.

Так, на первый план выходит терапия основного заболевания сердца или других органов.

Пока проводится диагностика основной причины блокады и предпринимаются первые шаги в лечении блокады, пациенту назначают такие препараты, как атропин, изадрин, глюкагон и преднизолон (подкожно, в таблетках или внутривенно в зависимости от препарата). Кроме этого, в таблетках возможно назначение теопека, эуфиллина или коринфара (нифедипина, кордафлекса).

Как правило, после лечения основного заболевания проводимость по АВ-узлу восстанавливается.

Однако, сформированный рубец в области узла может дать стойкое нарушение проводимости в этом месте, и тогда эффективность консервативной терапии становится сомнительной.

В таких случаях пациенту предпочтительнее установить искусственный кардиостимулятор, который будет стимулировать сокращения предсердий и желудочков с физиологичной частотой, обеспечивая правильный ритмичный пульс.

Операция по установке ЭКС в настоящее время может быть выполнена бесплатно по квотам, полученным в региональных отделах министерства здравоохранения.

Возможны ли осложнения АВ-блокады?

Осложнения при атриовентрикулярной блокаде действительно могут развиться, и являются они довольно тяжелыми и жизнеугрожающими.

Так, например, приступ МЭС вследствие выраженного редкого пульса при полной АВ-блокаде может привести к внезапной сердечной смерти или к аритмогенному шоку.

Кроме остро возникающих осложнений, у пациентов с длительно существующей АВ-блокадой усугубляется течение хронической сердечной недостаточности, а также вследствие постоянно сниженного кровотока по сосудам головного мозга развивается дисциркуляторная энцефалопатия.

Профилактикой осложнений являются не только мероприятия, изначально направленные на возникновение тяжелой сердечно-сосудистой патологии. Своевременное обращение к врачу, полноценная диагностика и грамотное лечение помогут вовремя выявить блокаду и избежать развития осложнений.

Прогноз заболевания

Прогностически АВ-блокада 1 степени является более благоприятной, чем 2 и 3 степени. Тем не менее, в случае правильно подобранной терапии при 2 и 3 степени снижается риск развития осложнений, а качество жизни и ее продолжительность у пациентов улучшаются. Установленный ЭКС, по данным ряда исследований, достоверно повышает выживаемость пациентов в первые десять лет.

Видео: АВ блокада – понятие и как выглядит на ЭКГ

© 2012-2020 sosudinfo.ru

Источники

Вывести все публикации с меткой:

• Блокада сердца
• Проводимость в сердце

Перейти в раздел:

• Заболевания сердца и аорты, аритмология, функц. диагностика, кардиофармакология и хирургия

1. Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.
2. На ваш вопрос ответит один из ведущих авторов сайта.

На вопросы данного раздела в текущий момент отвечает: Сазыкина Оксана Юрьевна, кардиолог, терапевт

Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.

Атриовентрикулярная блокада третьей степени (полная блокада)

Атриовентрикулярная (АВ) блокада третьей степени, также называемая полной блокадой сердца, представляет собой расстройство сердечного ритма, возникающее в результате нарушения в системе сердечной проводимости, в которой отсутствует проводимость через атриовентрикулярный узел, что приводит к полной диссоциации предсердий и желудочков. Механизм выхода желудочков может происходить где угодно от АВ-узла до системы Пуркинье.

АВ-блокада третьей степени на ЭКГ характеризуется:

• Регулярным интервалом P-P
• Регулярным интервалом R-R
• Отсутствием видимой связи между Р-волнами и комплексами QRS
• Большим количеством Р-волн, чем комплексов QRS

Обратите внимание, что не у всех больных с атриовентрикулярной диссоциацией имеют полная блокада сердца.

Например, у больных с желудочковой тахикардией имеется АВ диссоциация, но не полная блокада сердца; в этом примере АВ диссоциация обусловлена ​​тем, что скорость желудочков была быстрее, чем внутренняя интенсивность синуса.

На электрокардиографии (ЭКГ) полная блокада сердца представлена комплексами QRS, проводимыми по собственной шкале и полностью независимыми от Р-волн.

Электрокардиограмма пациента с полной блокадой сердца

АВ-блокада возникает из-за различных патологических состояний, вызывающих инфильтрацию, фиброз или потерю связи в частях здоровой системы проводимости. Она может быть либо врожденной, либо приобретенной.

Первоначальная диагностика больных с полной блокадой сердца заключается в установлении симптомов, оценки жизненно важных признаков и поиска доказательств скомпрометированной периферической перфузии. В частности, результаты физиологического обследования пациентов с АВ-блокадой третьей степени будут иметь значение при брадикардии, которая может иметь тяжелую форму.

Лечение блокады третьей степени основано на уровне блока. Первым, а иногда и самым важным, методом лечения блокады сердца является устранение любых потенциально отягчающих или возбудимых лекарственных препаратов. Лечение полной блокады сердца ограничено пациентами с расстройством проводимости атриовентрикулярного узла.

Первоначальные усилия по лечению должны быть направлены на оценку необходимости временной стимуляции и начала стимуляции. Большинству больных, у которых блокада не поддается лечению, потребуется размещения постоянного кардиостимулятора или имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора.

Патофизиология

В сердце начинается инициализация нормального импульса в синусовом узле. Затем волна возбуждения проходит через предсердие. За это время на электрокардиографических (ЭКГ) записях показана волна Р.

После внутрипредсердной проводимости в область нижней межпредсердной перегородки этот волновой фронт достигает входа в атриовентрикулярный узел. Затем АВ-узел проводит импульс к пучку Гиса.

Пучок Гиса делится на правую и левую ножки, которые распространяют этот импульс на желудочки.

Во время прохождения импульса через предсердия, АВ-узла и системы Гиса-Пуркинье наблюдается сегмент PR. Блокада сердца возникает, когда происходит замедление или полная блокировка этой проводимости. Традиционно, атриовентрикулярную блокаду классифицируют на блокаду первой, второй и третьей степени.

АВ-блокада первой степени

Атриовентрикулярная блокада первой степени является расстройством, при котором существует связь 1: 1 между Р-волнами и комплексами QRS, но интервал PR длиннее 200 мс.

Таким образом, она представляет собой задержку или замедление проводимости.

В отдельных случаях АВ-блокада первой степени может быть связана с другими нарушениями проводимости, включая межжулудочковую блокаду и фасциальные блокады (бифакулярную или трифаскулярную блокаду).

АВ-блокада второй степени

АВ-блокада второй степени диагностируется, когда на ЭКГ присутствует больше Р-волн, чем QRS-комплексов, но связь между Р-волнами и комплексами QRS все еще существует. Другими словами, не все P-волны сопровождаются комплексами QRS (проводится). Традиционно этот тип блокады сердца делится на две основные подкатегории: тип Мобитц I (Венкебах) и тип Мобитц II.

При АВ блокаде второго типа Мобитц I интервал PR продлевается до тех пор, пока на P-волну не последует комплекс QRS.

В типичном случае блокады Мобитц I типа длительность PR-интервала максимальна в первом интервале и постепенно уменьшается с последующими интервалами. Это отражается на сокращении интервала R-R и увеличении общего интервала PR.

Кроме того, интервал R-R, охватывающий паузу, менее чем вдвое превышает длительность первого интервала R-R после паузы.

На ЭКГ атриовентрикулярная блокада второго уровня типа Мобитц I приводит к характерному появлению группировки битов; наоборот, наличие сгруппированных битов должно побуждать к тщательной оценке проводимости Венкебаха (хотя следует отметить, что не все такие проводимости являются патологическими).

При АВ блокаде второго типа Мобитц II PR-интервал постоянный, но случайные P-волны не сопровождаются комплексами QRS (непроводящими). Иногда первый PR-интервал после непроводящих P-волн может быть короче на целых 20 мсек.

Чтобы провести различие между блокадой типа Мобитц I и блокадой типа Мобитц II, в на электрокардиограмме должно присутствовать как минимум три последовательных P-волны. Если проводится только любая другая P-волна (2: 1), блокада второй степени не может быть классифицирован ни в одну из этих категорий.

Также сообщалось об атриовентрикулярной блокаде, напоминающей АВ-блокаду второй степени, с внезапными скачками тонуса вагусного нерва, вызванными кашлем, икотой, глотанием, газированными напитками, болью, мочеиспусканием или манипуляциями с дыхательными путями у здоровых людей. Отличительной особенностью является одновременное замедление скорости пазухи. Это состояние пароксизмальное и доброкачественное, но его необходимо тщательно различать от истинной АВ-блокады второй степени, потому что прогноз очень отличается.

АВ-блокада третьей степени

Атриовентрикулярная блокада третьей степени (полная блокада сердца) диагностируется, когда имеется больше P-волн, чем QRS-комплексов, и между ними нет никакой связи (т. е. отсутствует проводимость).

Блок проводимости может находиться на уровне АВ-узла, пучка Гиса или системы волокон Пуркинье. В большинстве случаев (приблизительно 61%), блок происходит ниже пучка Гиса.

Блокада в АВ-узле составляет примерно одну пятую всех случаев, тогда как блокада в пучке Гиса составляет чуть менее одной пятой всех случаев.

Продолжительность комплекса QRS зависит от места блокады и места нарушения стимуляции ритма.

Когда блокада находится на уровне АВ-узла, ритм обычно возникает от пейсмекера с частотой 45-60 бит / мин.

Больные с эктопическим водителем ритма часто являются гемодинамически стабильными, и их частота сердечных сокращений увеличивается в ответ на физические упражнения и прием атропина.

Когда блокада находится ниже АВ-узла, ритм возникает из пучка Гиса или системы волокон Пуркинье с частотой менее 45 ударов / мин. Эти больные обычно гемодинамически нестабильны, и их сердечный ритм не реагирует на физические упражнения и атропин.

Атриовентрикулярная диссоциация

АВ-диссоциация присутствует, когда активация предсердий и желудочков не зависит друг от друга. Это может быть результатом полной блокады сердца или физиологической рефрактерности ткани проводимости. Диссоциация может также возникать в ситуации, когда частота предсердий / синусов медленнее, чем частота сокращений желудочков (например, при желудочковой тахикардии).

В отдельных случаях частота предсердий и желудочков настолько близка, что кардиограмма предполагает нормальную АВ-проводимость; только тщательное изучение длинной ритмической полосы может выявить изменение в интервале PR.

Эта форма АВ-диссоциации называется изоритмической атриовентрикулярной диссоциацией. Прием лекарственных средств, приводящих к ускорению частоты сокращений предсердий / синусов, приведут к восстановлению нормальной проводимости.

Причины

Атриовентрикулярная блокада обусловлена различными патологическими состояниями, которые вызывают инфильтрацию, фиброз или потерю связи в участках нормальной системы проводимости. АВ-блокада третьей степени (полная блокада сердца) может быть врожденной или приобретенной.

Врожденная форма полной блокады сердца обычно происходит на уровне АВ-узла. Пациенты относительно бессимптомны в состоянии покоя, но позже у них развиваются симптомы, потому что фиксированный сердечный ритм не способен приспосабливаться к физическому напряжению.

Общими причинами приобретенного АВ-блокады являются следующие:

• Лекарственные препараты;
• Дегенеративные заболевания: болезнь Ленгера (склерогенерирующий процесс с участием только системы проводимости) и болезнь Льва (кальцификация системы проводимости и клапанов), кардиомиопатия без компромиссов, синдром ногтевой пателлы, митохондриальная миопатия
• Инфекционные причины: Боррелиоз Лайма (особенно в эндемичных районах), инфекция трипаносомы, ревматическая лихорадка, миокардит, болезнь Шагаса, миокардит Aspergillus, вирусная инфекция ветряной оспы, абсцесс клапана
• Ревматические заболевания: анкилозирующий спондилоартрит, синдром Рейтера, рецидивирующий полихондрит, ревматоидный артрит, склеродермия
• Инфильтративные процессы: амилоидоз, саркоидоз, опухоли, болезнь Ходжкина, множественная миелома
• Нервно-мышечные расстройства: мышечная дистрофия Беккера, миотоническая мышечная дистрофия
• Ишемические или инфарктные причины: блок AV-узла (AVN), связанный с инфарктом миокарда нижней стенки, блок Гиса-Пуркинье, связанный с передней стенкой миокарда (см. ниже)
• Метаболические причины: Гипоксия, гиперкалиемия, гипотиреоз
• Токсины: «Безумный» мед (граанотоксин), сердечные гликозиды (например, олеандрин) и другие
• Блокада IV фазы (блокада, связанная с брадикардией)
• Ятрогенные причины

Инфаркт миокарда

Передняя стенка миокарда может быть причиной полной блокады сердца; это тяжелое состояние. Полная блокада сердца развивается чуть менее чем в 10% случаев острого нижнего ИМ и гораздо менее опасен, часто разрешается в течение нескольких часов до нескольких дней.

Исследования показывают, что АВ-блокада редко усложняет ИМ. При ранней стратегии реваскуляризации частота АВ-блокады уменьшилась с 5,3% до 3,7%. Окклюзия каждой из коронарных артерий может привести к развитию болезни проводимости, несмотря на избыточное кровоснабжение сосудов АВ-узла от коронарных артерий.

По сравнению с пациентами с острым коронарным синдромом без атриовентрикулярной блокады у больных с полной блокадой сердца чаще всего назначался желудочковый инфаркт миокард, а также худшие результаты во время госпитализации (более высокая частота кардиогенного шока, желудочковых аритмий, потребность в инвазивной механической вентиляции, смерти).

Чаще всего окклюзия правой коронарной артерии сопровождается АВ-блокадой. В частности, проксимальная окклюзия имеет высокий уровень АВ-блокады (24%), потому что участвует не только AV-узловая артерия, но также и правая верхняя нисходящая артерия, которая исходит из самой проксимальной части правой коронарной артерии.

В большинстве случаев АВ-блокада быстро контролируется после реваскуляризации, но иногда курс длится. В целом прогноз благоприятный.

Тем не менее, атриовентрикулярная блокада при установке окклюзии левой передней нисходящей артерии (особенно проксимальной к перфокальному перфокатору) имеет более худший прогноз и обычно требует имплантации кардиостимулятора.

АВ-блокада второй степени, по причине межжелудочковой тахикардии, является показателем постоянной стимуляции.

Блокада сердца: что это, степени и их симптомы, чем опасна, лечение

Блокада сердца — сбои в ритме сокращений, происходящие вследствие проблем с прохождением нервных импульсов через проводящую систему сердца.

Электрический импульс создается в синусовом узле, распространяется на предсердия, потом на желудочки через атриовентрикулярный узел. Это и есть проводящая система сердечной мышцы.

Причины развития

В этиологию развития патологии входят как врожденные, так и приобретенные заболевания сердца, прием медикаментов, наследственность.

Cписок заболеваний, которые могут выступить причиной развития блокады:

• инфаркт;
• метастазы;
• опухоли;
• фиброз;
• болезнь Лева-Ленегра;
• ишемическая болезнь сердца;
• миокардит;
• кардиомиопатия;
• кардиосклероз;
• атеросклероз;
• сахарный диабет;
• вегетососудистая дистония (ВСД);
• васкулиты;
• аутоиммунные заболевания;
• повреждения атриовентрикулярного узла;
• гипертония;
• пороки сердца;
• эндокринные нарушения;
• проблемы с желудочно-кишечным трактом (например, при рвоте);
• нарушения дыхания (например, апноэ);
• интоксикация лекарственными препаратами.

А также существуют и другие факторы, которые могут спровоцировать нарушения функции проводимости — нехватка микроэлементов, влияющих на сердце, чрезмерные физические нагрузки, частые стрессы, прием наркотических препаратов.

Возможные разновидности

Существует несколько классификаций сердечных блокад:

Классификация	Виды
По локализации	Синоатриальная (сбои при переходе импульса из синусового узла в предсердия)
Межпредсердная (нарушение работы на уровне предсердий)
Атриовентрикулярная (непроходимости или нарушения на уровне атриовентрикулярного узла)
Блокада ножек пучка Гиса
По времени существования	Постоянная
Периодическая или преходящая (проходит  приступами)
По тяжести	1-ая степень (проходимость не нарушена, но осуществляется с задержкой)
2-ая степень (импульсы проходят, но только частично, это означает, что некоторые импульсы не достигают участков проводящей системы)
3-я степень (полная сердечная блокада,  то есть импульсы не проводятся полностью, что становится причиной падения  частоты сердцебиения)
По проявлениям	Бессимптомно (чаще всего, наблюдается при поражении пучка Гиса. А также блокады первой и второй степени выявляются только после проведения ЭКГ)
С проявлением симптоматики (при  третьей степени нарушения проходимости импульса симптомы проявляются ярко)
По влиянию на здоровье	Физиологические (патология первой степени встречается и считается нормой у определенного круга людей, например, у спортсменов или детей/ подростков с малыми сердечными аномалиями)
Патологические (характеризуются поражением проводящей системы на каком-либо уровне, ведет к ухудшению состояния больного)

Степени и их симптомы

Всего выделяют три степени, одна из которых делится на три типа — 1-ая, 2-ая (в ней выделяют 3 варианта: мобитц 1, мобитц 2, высокостепенная блокада) и 3-я.

1-ая степень

При первой степени тяжести кардиоблокады прохождение импульса по проводящей системе не нарушается, но осуществляется с задержкой (при синоатриальной — импульс замедляется при переходе из синусового узла в предсердия, при предсердной — происходят сбои в правом или левом предсердиях, при атриовентрикулярной — на атриовентрикулярном узле).

Симптомов при этом не наблюдается, болезнь себя никак не проявляет и часто обнаруживается случайно при проведении плановой процедуры ЭКГ.

2-ая степень, 1-ый тип

Характеризуется постепенным ухудшением проводимости, доходящим до полного прекращения поступления импульсов в участки проводящей системы и последующим восстановлением.

При первом типе симптоматика может как отсутствовать, так и проявляться небольшим редким учащением или урежением сердцебиения.

2-ая степень, 2-ой тип

Для второго типа характерно внезапное прекращение проходимости на участках проводящей системы. Блокада импульса провоцирует паузы между теми импульсами, что доходят от синусового узла до желудочков и ножек пучка Гиса и конечных ответвлений. После паузы проведение улучшается, но не приходит в норму полностью и продолжает быть замедленным.

https://www.youtube.com/watch?v=q9sn3wKBYUg

Вторая степень второго типа выражается следующей симптоматикой:

• нарушения в частоте сокращений миокарда;
• ощущение замирания сердца;
• аритмия (может выражаться тахикардией — учащением сердцебиения, или брадикардией, брадиаритмией — уменьшением);
• ощущение слабости в теле;
• быстрое наступление усталости;
• головокружения и головные боли;
• проблемы со зрением (появление кругов перед глазами или мушек);
• обмороки или потемнение перед глазами;
• редко может проявляться боль в груди.

2-ая степень, высокостепенная блокада

Особый и довольно редкий вид — высокостепенный. В этом случае, из четырех импульсов, образовавшихся в синусовом узле, только один проходит атриовентрикулярный узел (также встречается периодика один прошедший импульс на пять/шесть образовавшихся).

Симптоматика напоминает второй тип 2-ой степени. Ярко выражена брадикардия.

3-я степень

Характеризуется полным прекращением выхода электрического импульса (в случае синоатриальной блокады) или прекращением проведения между синусовым узлом и правым предсердием (предсердная) или через атриовентрикулярный узел (атриовентрикулярная или поперечная).

Признаки похожи по протеканию на второй тип 2-ой степени, но также имеют и собственные черты:

• частота сокращений миокарда снижается;
• присутствуют боли в сердце;
• возникают отеки, одышка;
• тяжело переносятся (или вообще не переносятся) физические нагрузки.

При нарушениях внутрижелудочковой проводимости классификация по степеням не применяется. В этом случае актуальна топическая классификация, различающая протекание патологии по поражению элементов пучка Гиса.

Односторонние нарушения проводимости:

Локализация	Пораженные элементы
Блокада левого желудочка	однопучковые (непроходимость через переднюю или заднюю ветви левой ножки); двухпучковая (непроходимость всей левой ножки).
Правого желудочка	Нарушения проходимости в правой ножке (ПНПГ).

Двусторонние нарушения проводимости:

Вид блокады	Пораженные элементы
Двухпучковая	Сочетание нарушений в правой ножке и передней или задней ветви левой ножки
Трехпучковая	Сочетание нарушений в правой ножке, передней и задней ветви левой ножки

Неспецифическая блокада конечных ответвлений (очаговая) – обычно у пациентов наблюдается симптоматика заболевания-причины, вызвавшего блокаду пучков Гиса. Патология этого вида специфической симптоматики (за исключением высокостепенных) не имеет.

Методы диагностики

Диагностика начинается со сбора анамнеза, прослушивания тонов, выявления сопутствующих заболеваний и изучения возможного влияния наследственности.

Если появляется подозрения на блокаду, пациента отправляют на ЭКГ (электрокардиографию) — это основной метод диагностики данного заболевания.

Процедура проводится для регистрации электрических полей, образующихся при работе сердца. Оценка состояния больного происходит по графику, на котором отмечены зубцы, отражающие различные процессы, проходящие в сердце.

Всего существует шесть зубцов (P, Q, R, S, T, U) и их производные (PQ, QRS, ST).

При блокаде на графике заметны отклонения от нормы в зубцах P и Q, и их производных.

Разные виды патологии проявляются на кардиограмме по-разному:

• синоатриальная не отражается на графике ЭКГ. Косвенно на патологию указывают увеличение интервала RR (обозначение сердечного ритма) в два раза по сравнению с предыдущим и отсутствие зубца P (обозначает сокращение предсердий) в момент паузы;
• 1-ая степень атриовентрикулярной блокады выражается изменением интервала PQ (обозначение электрического импульса при прохождении через атриовентрикулярный узел). Отклонением от нормы считается его увеличение. 2-ая степень — отсутствие на графике зубца Q (обозначает сокращение желудочков) и производной QRS (оценка равномерности сокращений желудочков). Может наблюдаться увеличение интервала PQ. 3-я степень — видна заметная разница в частотах у зубца P и комплекса QRS.
• блокада ножек и ветвей пучка Гиса — расширяется производной QRS при нахождении в норме зубца P.

При преходящих видах патологии ЭКГ не всегда может зафиксировать отклонения от нормы, поэтому используются дополнительные методы постановки диагноза:

Метод	Описание
Суточный мониторинг сердечного ритма  (холтер)	На грудь пациента устанавливаются датчики аппарата ЭКГ и замеры длятся на протяжении суток.Данный метод помогает прояснить степень  тяжести патологии, характер ее возникновения и факторы, на это повлиявшие.
Электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ)	Через пищевод — перед процедурой обязательно делают электрокардиограмму и замеряют давление (проводятся для понимания, что ЭФИ не спровоцировало нарушения работы сердца). Далее, через нос или рот (через рот процедура проводится гораздо реже) вводится зонд с электродом на конце. Электрод пускает легкие импульсы, стимулируя миокард. При стимуляции снимается электрограмма и после извлечения зонда ее анализируют.
Внутрисердечно — перед процедурой обязательно снимаются показания ЭКГ (кардиограмма) и тонометра.  Больному вводятся анестетики и обезболивающие. После этого выполняют пункцию вены и через нее вводят катетер с пятью электродами на конце и проводят его до рта пациента. После проведения стимуляции полученные данные анализируются.Оба вида исследования проводятся тогда, когда обычная ЭКГ не дает достоверного  ответа и не позволяет точно установить природу нарушений.
Ультразвуковое исследование (ЭхоКГ)	ЭхоКГ через грудную клетку — проводится также, как и УЗИ. Пациент ложится на кушетку, оголяет верхнюю часть туловища и датчик устанавливается на грудную клетку.
ЭхоКГ через пищевод — процедура осуществляется при затруднениях проведения диагностики первым способом.Оба варианта ЭхоКГ применяются для выявления причин блокады, связанных непосредственно с работой сердца.

Методика лечения

Периодическая и хроническая блокады лечатся исходя из степени тяжести ее протекания:

• неполная блокада первой степени и второй степени первого типа относятся к бессимптомной и требует только наблюдения и плановых осмотров. Выявить ее удается в случаях проведения плановых ЭКГ, но даже тогда человек лишь наблюдается у врача, чтобы не допустить усугубления протекания. При патологии, вызванной другими заболеваниями сердца может быть установлен кардиостимулятор.
• при 2-ой степени второго типа проводится постоянная стимуляция наружным кардиостимулятором. Если причина не наследственность, а факторами развития патологии послужили приобретенные заболевания, медикаменты, наркотики, на ранних стадиях ее можно вылечить, если купировать исходную проблему. При подозрениях на возможность перехода патологии в стадию полной блокады устанавливается постоянный кардиостимулятор.
• терапия 3-ей степени направлена на облегчение состояния и сводится к предотвращению остановки сердца, поэтому всегда устанавливается кардиостимулятор. Полное купирование на этой стадии невозможно.

Самый большой риск для жизни пациента представляют быстро прогрессирующие блокады и блокады высоких степеней. При данном течении наблюдается сердечная недостаточность и нарушения кровотока.

Лечение проводится хирургическим путем и всегда экстренно:

• больному стимулируют сердечную деятельность наружным электрокардиостимулятором;
• проводится операция по установке кардиостимулятора.

При операции используются следующие препараты:

• Атропин.
• Допамин.
• Адреналин.
• Теофиллин.

При лечении применяется медикаментозная терапия (если патология была спровоцирована интоксикацией, прием повлиявших на это лекарств нужно прекратить):

• бета-адреностимуляторы;
• м-холиноблокаторы;
• симпатомиметики (в данный момент, средства не применяются, так как опасны большим количеством побочных эффектов).

Также для лечения важное определенное питание пациента. В рацион добавляют продукты, в состав которых входят микроэлементы влияющие на работу сердца.

Например:

• сухофрукты (особенно курага — содержит калий и магний);
• фрукты и ягоды (бананы, авокадо, смородина — содержат кальций, натрий, железо, калий и магний);
• овощи (огурцы, шпинат — витамины группы B, кальций, железо, магний, калий);
• мед;
• морепродукты.

Оказание неотложной помощи осуществляется только специалистами. При подозрении на блокаду или начало приступа, нужно придать человеку горизонтальное положение и вызвать скорую. Стоит с осторожностью давать какие-либо лекарства, если они не назначены врачом с целью лечения данной патологии. Из-за приема неподходящих медикаментов больной может умереть.

Чем опасна эта патология?

Блокада сердца на начальных этапах может не нести за собой никаких последствий для организма, но случаи полной блокады могут грозить:

• сердечной недостаточностью;
• нарушениями мозгового кровообращения;
• ишемией и инфарктом;
• аритмогенным шоком;
• инвалидностью;
• патологиями внутренних органов;
• летальным исходом.

Прогноз

Частично блокада сердца поддается лечению, а именно некоторые ее виды, но во многом положительный исход предопределяют причины, спровоцировавшие патологию и факторы, повлиявшие на ее дальнейшее развитие.

Самый неблагоприятный прогноз при третьей степени тяжести течения заболевания — велика вероятность приобретения инвалидности и смертельного исхода. Шансы на жизнь увеличивает хирургическое вмешательство и установка кардиостимулятора, который помогает улучшить состояние больного.

Профилактикой является своевременное лечение заболеваний, которые могут перерасти в блокаду или стать ее причиной, плановые проверки работы сердца и обращения к медикам при первых подозрениях на ухудшение состояния.

Автор статьи: Дмитриева Юлия (Сыч) — В 2014 году с отличием окончила Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского. В настоящее время работает врачом-кардиологом 8 СГКБ в 1 к/о.

Атриовентрикулярная блокада

Общие данные

Атриовентрикулярная блокада – это патологическое состояние, при котором нарушено распространение возбуждения в сердце от предсердий к желудочкам. При этом происходит нарушение сердечного ритма, циркуляции крови.

Между предсердиями и желудочками сердца находится атриовентрикулярный узел – скопление клеток, напоминающих по строению и функции нервные.

Он принимает электрические импульсы из предсердий, задерживает их на доли секунды, а затем отправляет в желудочке. Благодаря этому отделы сердца сокращаются последовательно, кровь циркулирует правильно.

При атриовентрикулярной блокаде задержка нервного импульса становится более продолжительной, либо он не проходит вообще.

Причины атриовентрикулярной блокады

В большинстве случаев атриовентрикулярная блокада является одним из симптомов различных заболеваний сердца:

• Стенокардия – сужение коронарных артерий сердца, которое проявляется в виде периодических болей за грудиной.
• Инфаркт миокарда.
• Кардиомиопатия – поражение сердечной мышцы, которое не связано с нарушением кровообращения в венечных артериях сердца и его пороками.
• Миокардит – воспаление сердечной мышцы.
• Поражение сердца при ревматизме.
• Пороки сердца.
• Опухоли сердца.
• Поражения сердца при сифилисе, дифтерии, грибковых инфекциях и пр.

Атриовентрикулярная блокада может развиваться у спортсменов при интенсивных тренировках, во время приема некоторых лекарственных препаратов (антиаритмические средства, спазмолитики).

Симптомы атриовентрикулярной блокады

Существует три степени атриовентрикулярной блокады. Каждая из них проявляется собственными симптомами. При первой степени атриовентрикулярной блокады нервные импульсы из предсердий в желудочки проводятся медленнее, чем в норме.

Это никак не сказывается на состоянии человека: он чувствует себя совершенно нормально. Изменения обнаруживают случайно во время проведения электрокардиографии.

Если частота сердечных сокращений падает ниже 60, то может беспокоить слабость, повышенная утомляемость, одышка, боли за грудиной.

При второй степени атриовентрикулярной блокады некоторые импульсы из предсердий в желудочки не доходят. То есть предсердия отправляют кровь к желудочкам, а желудочки не прокачивают ее к органам и тканям. Когда такое происходит, человек неожиданно чувствует слабость, головокружение, у него темнеет в глазах. Может возникнуть одышка, боль за грудиной, потеря сознания.

При третьей степени атриовентрикулярной блокады импульсы от предсердий к желудочкам не проходят совсем. Желудочки начинают сами генерировать импульсы и сокращаться с частотой 40 ударов в минуту.

Возникают те же симптомы, что при второй степени блокады, но они выражены сильнее. Если частота сердечных сокращений падает до 20 ударов в минуту и ниже, то мозг перестает получать необходимое количество кислорода.

Человек теряет сознание, его кожа становится синюшной.

Что можете сделать вы?

Атриовентрикулярная блокада II и III степени – тяжелое заболевание, которое нуждается в срочном лечении. При возникновении симптомов необходимо обратиться к кардиологу. Согласно статистике, у больных с атриовентрикулярной блокадой высок риск развития внезапной смерти в результате остановки сердца.

Если возникают симптомы, напоминающие III степень атриовентрикулярной блокады, нужно немедленно вызвать «Скорую помощь».

Что может сделать врач?

Атриовентрикулярную блокаду выявляют при помощи электрокардиографии. Она помогает увидеть все нарушения распространения электрического импульса в сердце.

При первой степени атриовентрикулярной блокады обычно достаточно наблюдения у кардиолога – специального лечения не требуется. Нужно с осторожностью принимать медикаментозные препараты, которые влияют на работу сердца. Если врач назначает такие средства, то пациент должен предупредить его о нарушении сердечного ритма.

При второй и третьей степени атриовентрикулярной блокады устанавливают кардиостимулятор. Во время приступа, когда импульсы от предсердий совсем не проводятся к желудочкам, требуется экстренная помощь.

Прогноз

При I степени блокады прогноз благоприятный. При II и III степени больные часто становятся нетрудоспособными. Применение кардиостимулятора помогает существенно улучшить качество их жизни и продлить ее. При врожденной блокаде прогноз благоприятнее, чем при приобретенной.

Профилактика

Своевременное лечение заболеваний сердца помогает предотвратить развитие атриовентрикулярной блокады.

Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.