Аневризма сосудов головного мозга: симптомы, лечение

Медицинский центр » Заболевания » А » Аневризма сосудов головного мозга

 Выявлением и лечением аневризмы сосудов головного мозга занимается невролог или нейрохирург. Аневризма сосудов головного мозга – это патологическое локальное выпячивание стенки артерии. Заболевание чаще поражает сосуды, внутри которых кровь течет под высоким давлением. Такие изменения в стенке сосуда ведут к его увеличению в размерах. Выпячивание начинает сдавливать окружающие мозговые структуры, нарушая функции центральной нервной системы. Описываемая патология является опасной для пациента из-за высокого риска разрыва аневризмы с кровоизлиянием в ткань головного мозга. Кроме того, проблема часто протекает бессимптомно на ранних этапах своего развития, что существенно затрудняет своевременную диагностику. В основе классификации аневризм сосудов головного мозга лежат несколько критериев. В зависимости от формы выпячивания оно может быть мешкообразным или веретенообразным. Чаще встречается первый тип аневризмы. В зависимости от размеров выпячивания бывают:

• миллиарными (до 3 мм в диаметре);
• обычного размера (до 15 мм);
• большими (до 25 мм);
• гигантскими (больше 25 мм).

Чем больше аневризма, тем сильнее она сдавливает ткань головного мозга и вызывает более выраженную неврологическую картину. Выпячивания также могут быть одно- или многокамерными, одиночными или множественными, врожденными или приобретенными. Опасность выпячиваний стенки артерий кроется в их «тихом» развитии. На ранних этапах пациент может даже не догадываться о наличии серьезной проблемы, поскольку маленькие аневризмы практически не сдавливают ткани головного мозга и не вызывают неприятных ощущений. Клиническая картина проявляется на более поздних стадиях болезни. Первыми сигналами о проблеме могут служить:

• нарушение зрения, боль в области глаз и головы;
• изменение двигательных функций конечностей – пациент внезапно может «разучиться» держать ложку или у него резко портится почерк;
• нарушение тактильной и болевой чувствительности ног;
• судорожные припадки;
• онемение мышц лица, невозможность улыбнуться, внезапное нарушение дикции.

Эти признаки указывают на сдавливание тканей головного мозга. Развивается неврологический дефицит, который должен стать безотлагательным поводом для обращения за помощью к неврологу. Если болезнь прогрессирует, аневризма может разорваться. Это состояние уже напрямую угрожает жизни пациента. Симптомами разрыва являются:

• интенсивная головная боль, которая плохо поддается медикаментозной коррекции;
• светобоязнь;
• тошнота, рвота;
• двоение в глазах;
• потеря сознания;
• интенсивные судороги.

При возникновении у человека описанных симптомов нужно вызывать бригаду скорой помощи. Аневризмы сосудов головного мозга могут быть врожденными или приобретенными. В первом случае заболевание возникает на фоне уже имеющейся аномалии развития одной из стенок артерии. Это может способствовать повреждению внутренней оболочки сосуда с образованием выпячивания даже в молодом возрасте. Приобретенные аневризмы могут быть следствием:

• травмы головы и головного мозга;
• гипертонической болезни;
• инфекции;
• онкологического заболевания структур головного мозга;
• зависимости от наркотических средств;
• атеросклеротического поражения внутренней поверхности артерий.

Провоцирующими факторами заболевания выступают постоянные стрессы и тяжелые физические напряжения. Они вызывают повышение давления в сосудах головы, увеличивая риск их механического повреждения. Как невролог, хочу сказать, что аневризма сосудов головного мозга – это очень серьезная медицинская проблема, которая требует комплексного подхода к лечению. Из-за бессимптомного течения болезнь иногда выявляется случайно во время профилактического осмотра. При наличии признаков заболевания нужно немедленно обращаться за специализированной помощью. Стабилизация состояния пациента и предотвращение разрыва проводится с помощью медикаментозной терапии и оперативного вмешательства.

Мальцев Игорь Федорович, врач-невролог, врач-реабилитолог, врач первой категории

Выявление патологических выпячиваний артерий головного мозга – не всегда простая задача, особенно если пациент фактически не ощущает никакого дискомфорта. В таких случаях постановка диагноза проводится случайно при профилактических осмотрах. Чтобы выявить аневризму, невролог может назначить следующие инструментальные методы диагностики:

• компьютерную томографию (КТ) – процедура чаще используется для определения уже состоявшегося разрыва сосуда со сформировавшимся кровоизлиянием в ткани мозга;
• магнитно-резонансную томографию (МРТ);
• ангиографию сосудов головного мозга – метод позволяет оценить размер, локализацию и особенности строения патологического выпячивания.

Если подозревается субарахноидальный разрыв аневризмы, невролог также проводит люмбальную пункцию для оценки состояния спинномозговой жидкости. Лечение пациентов с поражением артерий в области головного мозга всегда носит комплексный характер. Невролог оценивает факторы риска, которые преимущественно влияют на больного. На основе собранной информации специалист назначает препараты, которые воздействуют на механизмы развития вторичной аневризмы и способствуют стабилизации состояния человека.

Во всех случаях, когда есть возможность, для предотвращения разрыва аневризмы проводится радикальное лечение – плановая операция. Экстренное вмешательство показано при разрыве аневризмы.

Оптимальным методом лечения аневризмы является ее исключение из кровотока хирургическим путем. Это устраняет риск разрывов и негативное воздействие на нервную систему. С этой целью нейрохирург с помощью миниатюрных инструментов проводит вмешательство на сосудах головного мозга. Выпячивания могут иссекаться, перевязываться с двух сторон или коагулироваться с помощью малоинвазивных методик. Выбор конкретного варианта лечения зависит от индивидуальных особенностей каждого клинического случая. В рамках этого направления чаще всего используются:

• обезболивающие средства;
• гипотензивные медикаменты для контроля АД;
• противосудорожные препараты;
• средства для снижения концентрации холестерина в крови.

Консервативная терапия дополняет хирургическую операцию и способствует предупреждению рецидивов при наличии факторов риска. АКЦИЯ Бесплатная консультация хирурга

Воспользуйтесь уникальной возможность получить ответы на все свои вопросы

Спасибо за обращение. Ваша заявка принята. Наш специалист свяжется с Вами в ближайшее время

Нажимая кнопку, вы даете согласие на обработку своих персональных данных Специфической профилактики аневризм не существует. Рекомендовано контролировать артериальное давление, корректировать показатели холестерина и сахара в крови, избегать воздействия стрессовых факторов и физического перенапряжения. Пациентам, чьи родственники страдали от подобной проблемы, стоит регулярно проходить комплексные неврологические осмотры для раннего выявления возможной патологии. Восстановление после хирургического вмешательства на сосудах головного мозга отличается для каждого пациента. В зависимости от тяжести неврологических поражений больные могут оставаться в стационаре от нескольких дней до нескольких недель после операции. Нейрохирург ежедневно проводит перевязки, контролирует самочувствие человека. Если после лечения сохраняется стойкий неврологический дефицит, пациенту подбирается индивидуальный план реабилитационных мероприятий. Они могут включать лечебный массаж, разработку конечностей, приемы медикаментов, санаторно-курортное лечение, физиотерапию. Подбор методик всегда индивидуален. Лечением аневризмы сосудов головного мозга занимается невролог или нейрохирург. Да. Терапия направлена на устранение факторов риска – повышенное артериальное давление, атеросклероз, постоянные стрессы. Такие пациенты пребывают под усиленным наблюдением невролога или семейного врача для динамического контроля состояния аневризмы. При ее увеличении может быть рекомендована операция. Специфической профилактики не существует. Рекомендовано контролировать артериальное давление, избегать стресса и чрезмерного физического напряжения, вовремя лечить сопутствующие заболевания внутренних органов. Раннему выявлению заболевания способствуют регулярные профилактические осмотры у врача, которые особенно рекомендованы пациентам с факторами риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет, спортсмены-тяжелоатлеты, отягощенная наследственность и т.д.).

Гомбоева Номин Ажиповна

Врач-невролог, к.м.н.

«СМ-Клиника» на ул. Новочеремушкинская (м. «Новые Черемушки»)

Кузьмина Валентина Юрьевна

Врач-невролог, к.м.н.

«СМ-Клиника» на Симферопольском бульваре (м. «Севастопольская»)

Дудник Павел Вячеславович

Врач-невролог, врач функциональный диагност, к.м.н.

«СМ-Клиника» на ул. Ярцевская (м. «Молодежная»)

Анпилогова Ирина Энгельсовна

Детский невролог, детский эпилептолог, к.м.н.

Детская клиника «СМ-Доктор» на ул. Космонавта Волкова (м. «Войковская»)

Кузьмина Валентина Юрьевна

Врач-невролог, к.м.н.

Детское отделение на Симферопольском бульваре (м. Севастопольская)

Дудник Павел Вячеславович

Врач-невролог, врач функциональный диагност, к.м.н.

Детское отделение на ул. Ярцевская (м. «Молодежная»)

• с 08:00 до 22:00 в будни, с 08:00 до 21:00 в выходные

КрылатскоеМаршала Тимошенко, д. 29 г. Солнечногорск, ул. Красная, д. 167 Марьина Рощаул. 3-й проезд Марьиной Рощи, д.41 Войковскаяул. Космонавта Волкова д. 9/2 Текстильщикиул. Волгоградский проспект, д.42, стр. 12 СевастопольскаяСимферопольский бульвар, дом 22 Молодежнаяул. Ярцевская, д. 8 Войковскаяул. Клары Цеткин, д. 33, корп. 28

Спасибо за обращение. Ваша заявка принята. Наш специалист свяжется с Вами в ближайшее время

Симптомы и лечение аневризмы сосудов мозга

Еще минуту назад человек общался, как ни в чем не бывало, работал, вел машину или отдыхал, но уже в следующее мгновение что-то меняется… Он оседает на пол, не может ничего делать, а в скором времени наступает и смерть – неожиданная и непонятная. Так проявляется аневризма головного мозга – опасное заболевание, которое, к счастью, хорошо диагностируется и успешно лечится.

Аневризма головного мозга – что это?

Внутричерепная аневризма – это небольшое образование, которое формируется внутри головного мозга на артерии. Представляет она собой нарост, заполненный кровью, он стремительно разрастается, давит на нервные клетки, таит в себе огромную опасность.

Самое страшное, что может случиться – разрыв нароста – кровь попадет в мозг, разольется в черепной коробке, вызвав кровоизлияние. Маленькие наросты обычно не опасны, они не разрываются, не несут в себе угрозы, не вызывают сопутствующих осложнений.

Появиться аневризма сосудов головного мозга может в каждой части мозга, но самое частое место ее расположения – зона, где артерии соединяются с поверхностью черепной коробки и мозга.

Какие бывают виды аневризм головного мозга?

Аневризму можно классифицировать по различным признакам, так принято разделять ее по размерам:

• До 3 мм – милиарная;
• До 11 мм в диаметре – небольшая;
• 11-25 мм – средняя;
• Свыше 25 – гигантская.

Соответственно, чем больше размер аневризмы, тем большую опасность она представляет. Также делится болезнь и по типам. Наиболее распространены следующие виды аневризм:

• церебральная аневризма – появляется на церебральных сосудах, приводя к внезапной смерти;
• мешотчатая аневризма – зачастую появляется у взрослых, представляет собой округлый мешочек в форме ягоды, который располагается в артерии основания мозга;
• боковая аневризма – является опухолью, расположенной на стенке кровеносного сосуда;
• аневризма вены Галена – встречается крайне редко, только в детском возрасте, чаще у мальчиков, в большинстве случаев дать положительный прогноз невозможно, а симптоматика отсутствует;
• аневризма СМА справа в области развилки или базилярной артерии – характеризуется по месту расположения;
• интракраниальная аневризма – отличается большой зоной разрастания, когда мешочек давит уже на целую область сосудов;
• веретенообразная или фузиформная аневризма – появляется из-за расширения одного из сосудов.

Впрочем, какой бы ни была аневризма головного мозга, она таит в себе множество опасностей, нуждается в диагностике, незамедлительном комплексном лечении.

Кто подвержен заболеванию?

Аневризма сосудов головного мозга может проявляться в любом возрасте вне зависимости от пола человека. Она бывает врожденной, хотя встречается крайне редко.

Чаще всего болезни подвержены взрослые – у женщин аневризма встречается чаще, хотя мужчины также подвержены заболеванию.

 В группу риска входят люди в возрасте 35-65 лет, страдающие таким наследственным заболеванием, как гипертония, а также лица, злоупотребляющие алкоголем, наркотиками, курением.

Риск разрыва существует всегда вне зависимости от вида, расположения кровяного нароста.

Какие симптомы могут свидетельствовать о росте аневризмы

Признаки аневризмы сосудов головного мозга запрещено игнорировать, иначе это приведет к несвоевременной диагностике, разрыву и смерти. Симптоматика обусловлена очагом аневризмы, однако обычно пациенты жалуются на такие проблемы:

• Приступообразная боль в голове. Появляется она периодически и характерна для определенной части головы – виска, одной половины, затылка, лба;
• Слабость – пациент замечает общее ухудшение состояния, обусловленное изменением притока крови к мозгу;
• Тошнота – может появляться по утрам, при резких движениях, прием пищи не влияет на ее интенсивность;
• Ухудшение зрения – проявляется снижением остроты, двоением в глазах, появляется боязнь света. В совокупности такие признаки воспринимаются многими пациентками, как мигрень, на самом деле, развивается аневризма мозга;
• Проблемы со слухом – могут появиться внезапно, причем не обязательно состояние будет ухудшаться. Иногда встречается резкий шум, либо снижение слуха в одном канале;
• Онемение лица или части тела с одной стороны.

Аневризма сосудов головного мозга – заболевание опасное, наиболее явно симптомы проявляются уже при разрыве нароста, но в этом случае может оказаться слишком поздно для лечения.

В целом же признаки напоминают инсульт, либо нарушение кровообращения. Если у вас отмечаются даже отдельные симптомы, незамедлительно обратитесь к врачу.

Он сможет вовремя поставить диагноз и приступить к лечению, будь-то аневризма или другое заболевание.

Как происходит диагностика аневризмы

На сегодняшний день разработано немало методов диагностики аневризмы. Одни из них являются предварительными, обеспечивающими неточную постановку диагноза, другие – с максимальной точной выдают результат. В медицине используются следующие методы:

• Пальпация – стандартный осмотр врачом, который давит на участки кожи головы, определяя наличие сопутствующих болезней. Таким способом определить аневризму сосудов головного мозга не получится, однако удастся получить информацию о состоянии покрова, направить пациента для проведения дополнительного обследования;
• Перкуссия – простукивание специальным молоточком. Такой метод используется редко, позволяет определить уровень резонанса, выявить сопутствующие болезни дыхательных путей;
• Аускультация – врач прослушивает пациента на предмет шумов в зоне сердца и артерии. Соответственно, образование в мозге имеет свои последствия для всей системы кровообращения, поэтому специалист может заметить отклонения от нормы;
• Ежедневное измерение артериального давления – таким способом удается диагностировать общее состояние пациента, нередко – предотвратить разрыв, опасный для жизни;
• Неврологическое обследование – врач проверяет реакцию организма на внешнее воздействие, состояние судорожных рефлексов и возможные патологии. Поставить диагноз таким способом не удастся, так как нарушения могут свидетельствовать о множестве заболеваний;
• Рентгенография – наиболее распространенный и доступный вариант для каждого пациента. Метод достаточно точный, используется даже при наличии противопоказаний, например, у детей и беременных женщин;
• ЭЭГ – обследование головы, которое не может выявить аневризму, однако позволяет исключить другие заболевания, к примеру, эпилепсию;
• Томография – наиболее точный и эффективный способ для определения заболевания. Пациент может узнать не только о наличии аневризмы, но и понять, где она располагается, каковы ее размеры, формируются ли тромбы, как сильно давит нарост на стенки нервов. Единственный недостаток – КТ и МРТ – процедуры дорогостоящие, получить направление на бесплатное обследование не получится, придется заплатить несколько тысяч рублей.

Несмотря на обилие методов по диагностированию аневризмы, в медицинских учреждениях наибольшую популярность имеет рентгенография и томография – эффективные и проверенные способы определения болезни.

Методы лечения аневризмы

Существует множество способов лечения аневризмы головы. Одни из них предполагают оперативное вмешательство, другие – менее радикальные действия.

Главное, что нужно знать: лечение народными средствами не проводится, то есть невозможно попить травяной чай без назначения врача и чудесным образом исцелиться.

Такая халатность обеспечит в скором времени возникновение осложнений, закупорку сосудов, смерть.

Оперативные методы лечения

Аневризма сосудов головного мозга традиционно лечится с помощью операции. Такой метод позволяет исключить разрыв, в особенности, когда аневризма головы прогрессирует и увеличивается в размерах. Существует несколько способов по удалению аневризмы. Целесообразность применения определяет лечащий врач:

• Клипирование аневризмы головного мозга – самый современный способ, используемый настоящими профессионалами. Чаще всего его применяют в частных клиниках за рубежом. Суть такова, что специалист обеспечивает оптимальный доступ к основной артерии, использует микроскоп, блокирует шейку одномоментно;
• Укрепление стенок сосуда головного мозга – такая операция заключается в том, что хирург оборачивает участок сосуда специальной марлей, обеспечивая появление новой ткани – капсулы. Однако после операции частым явлением становятся кровотечения;
• Эндоваскулярная эмболизация аневризмы головного мозга – не требуется вскрытие черепа, нужный участок просто блокируется, спиралями, прилегающие артерии внимательно исследуются. Осуществляется эндоваскулярная окклюзия аневризма сосудов головного мозга – искусственная закупорка. Способ популярен в Германии, является наиболее современным.

Необходимо понимать, что операции по удалению аневризмы сосудов могут иметь свои осложнения, приводить к кислородному голоданию и другим тяжелым последствиям. Летальный исход вероятен, если пациент обращается за помощью на стадии, когда нарост имеет гигантские размеры.

Безоперационное вмешательство

Врачи используют и консервативный метод – не проводя хирургического вмешательства, либо применяют комплексный подход. Выбор метода и средств, чем лечить заболевание, обусловлен состоянием пациента, особенностями организма. Применяются различные препараты, которые улучшают кровообращение, исключают разрыв тканей:

• Противорвотные средства – облегчают состояние больного, они хороши тем, что симптомы проявляются не так ярко;
• Обезболивающие средства – также предназначены для облегчения самочувствия;
• Препарат для понижения давления – обеспечивается безопасный порог, чтобы аневризма аорты, либо сонной артерии головного мозга не стала причиной кровоизлияния;
• Средство от судорог – применяется по назначению врача, при аневризме велика вероятность проявления судорог;
• Лекарства, блокирующие кальциевые каналы – эти средства помогают стабилизировать стенки сосудов, исключают спазмы, обеспечивают доступ крови к пострадавшим участкам.

Выбор метода, чем и как лечить аневризму, обусловлен множеством причин. Но все же оптимальным и действенным способом остается хирургическое вмешательство, препараты могут только облегчить состояние, их использование оправдано после операций. В этом случае, чтобы остановить кровотечения назначается, например, Этамзилат, а также другие средства.

Профилактика аневризмы: как исключить появление болезни?

Ввиду того, что аневризма сосудов головного мозга развивается у детей и взрослых, предугадать и предотвратить заболевание невозможно. Однако существует комплекс мер, обеспечивающих своевременную постановку диагноза, лечение. В первую очередь необходимо:

• Обратить внимание на наследственный фактор, если аневризма мозга встречалась у родственников, отнеситесь к своему здоровью с особой внимательностью;
• При появлении первых признаков обратитесь в клинику для обследования;
• При подозрении, что у вас есть аневризма сосудов головного мозга, поддерживайте себя физически. Не перенапрягайтесь, исключите нагрузки и переутомления;
• Обеспечьте нормальный эмоциональный режим. Не следует переживать и думать о тяжких последствиях, сегодня болезнь успешно лечится;
• Исключите риск травмирования головы. То есть следует прекратить занятия экстремальными видами спорта, чтобы исключить разрыв аневризма в голове;
• Постоянно контролируйте артериальное давление – это способствует выявлению осложнений, предупреждению кровотечений.

Конечно же, самое главное, что может и должен сделать человек, это вовремя заметить симптомы того, что проявляется аневризма, отправиться к врачу для лечения. Игнорировать признаки нельзя. Помните, что аневризма сосудов мозга – это не безобидное выпячивание, а болезнь, которая может в любой момент привести к смерти.

Аневризма сосудов головного мозга – одно из опаснейших заболеваний, которое требует своевременной диагностики и удаления. Встречается врожденная аневризма у ребенка, приобретенная – у взрослых.

Вне зависимости от типа, вида, возраста и места расположения болезнь требует незамедлительного лечения – удаления аневризмы, проведения операции, медикаментозного воздействия.

Чем быстрее пациент заметит симптомы, обратится к врачу, тем больше вероятность благоприятного исхода и отсутствия осложнений.

Лечение аневризмы головного мозга

До разрыва аневризмы, как правило, не вызывают никаких симптомов и диагностируются случайно во время обследования по другим причинам. Пациентам с диагностированной аневризмой необходимо находиться под наблюдением врача, регулярно проходить обследования, позволяющие оценить прогрессирование заболевания.

Разрыв аневризмы приводит к внутричерепному кровоизлиянию. Чаще всего происходит кровоизлияние в субарахноидальное пространство – область между мозгом и паутинной оболочкой.

Разрыв аневризмы – жизнеугрожающее состояние, требующее немедленного медицинского вмешательства. При диагнозе аневризма головного мозга лечение проводится с применением самого современного диагностического и операционного оборудования.

Разрыв аневризмы

При разрыве аневризмы возникает резкая и очень сильная головная боль. Пациент может описывать ее как сильнейшую головную боль, когда-либо испытанную.

Кроме того, разрыв аневризмы сосудов головного мозга может сопровождаться:

• потерей сознания
• затуманенностью зрения  или диплопией (раздвоением видимого изображения)
• рвотой
• тошнотой
• светобоязнью
• ригидностью затылочных мышц
• опущением века
• судорогами

Неразорвавшаяся аневризма никак себя не проявляет до тех пор, пока по мере роста не происходит сдавливания близлежащих нервов. В этом случае могут появиться различные симптомы, в том числе нарушения зрения, боль в глазах, паралич или онемение лица.

Причина заболевания

Основной причиной возникновения аневризм является утончение стенок сосудов. Поэтому очень часто аневризмы появляются на месте разветвления артерий, где сосуды становятся наиболее уязвимыми.

Обычно аневризмы образуются на участках артерий головного мозга, проходящих в области основания черепа (внутричерепная порция внутренней сонной артерии, средняя и передняя мозговые артерии, основная артерия и её ветви).

Факторы риска

Среди факторов риска развития аневризм различают врожденные и приобретенные. Приобретенные факторы риска в основном связаны с образом жизни и сопутствующими заболеваниями, такими как:

• атеросклероз
• артериальная гипертензия
• курение
• употребление наркотичесих веществ, в особенности кокаина
• злоупотребление алкоголем

Врожденные факторы риска:

• Наследственные заболевания соединительных тканей, такие как синдром Элерса Данлоса, которые ослабляют кровеносные сосуды
• Поликистозная болезнь почек, наследственное нарушение, которое приводит к формированию множественных кист в обеих почках и повышению артериального давления
• Патологическое сужение просвета аорты (коарктация аорты), самого большого кровеносного сосуда в нашем организме, переносящего кровь от сердца по всему организму.
• Артериовенозная мальформация, врожденный порок развития сосудов головного мозга, беспорядочное переплетение  артерий и вен в головном мозге, которое приводит к нарушению нормального кровотока.
• Случаи аневризмы у ближайших родственников (родителей, братьев, сестер)

Диагностика аневризмы головного мозга

Пациенту с подозрением на разрыв аневризмы проводится в первую очередь компьютерная томография, что позволяет определить наличие кровоизлияния в головном мозге. Одновременно может быть проведена КТ-ангиография с введением контрастного вещества для получения изображения сосудов головного мозга и обнаружения места разрыва аневризмы (КТ-ангиография).

МРТ  также применяется в диагностике аневризм. МР-исследование позволяет получать двухмерные и трехмерные изображения головного мозга, а детальное исследование артерий (МР-ангиография) позволяет обнаружить место разрыва аневризмы.

Дигитальная субтракционная ангиография сосудов головного мозга – во время этой процедуры в бедренную артерию вводится катетер, который подводится к артериям в головном мозге.

Через катетер  в сосуды поступает контрастное вещество, после чего выполняются рентгеновские снимки. Ангиография позволяет детально оценить состояние артерий головного мозга и место разрыва аневризмы.

Это инвазивная процедура, и она используется в тех случаях, когда другие методы недостаточно информативны.

Вы можете обсудить с врачом необходимость проведения скрининговых обследований в том случае, если у ваших ближайших родственников были случаи разрыва аневризм или если у вас есть врожденные факторы риска развития аневризм сосудов головного мозга.

Лечение аневризмы

Существуют два основных варианта лечения аневризм:

• Клипирование аневризмы – открытая операция, целью которой является выключение аневризмы из кровотока путем наложения специального металлического микрозажиа (микроклипсы) на шейку аневризмы в месте её отхождения от несущей артерии.
• Эндоваскулярное лечение –  малоинвазивная операция, в ходе которой в полость аневризмы вводятся микроспирали для выключения ее из кровотока.

Оптимальный вариант хирургического лечения аневризмы определяется нейрохирургом, исходя из размеров аневризмы, ее локализации, состояния здоровья пациента и других факторов.

В Клинике нейрохирургии Европейского медицинского центра под руководством всемирно известного нейрохирурга, д.м.н.,  профессора, член-корр.

РАН Алексея Леонидовича Кривошапкина проводится хирургическое лечение аневризм и артериовенозных мальформаций сосудов головного мозга любой сложности. Многофункциональный госпиталь EMС на ул.

Щепкина, Москва, располагает прекрасно оснащенными нейрохирургическими операционными и ангиографической операционной с системой последнего поколения Siemens Artis Zee Biplane для проведения как микрохирургических, так и эндоваскулярных операций на сосудах головного мозга с высочайшей точностью, что очень важно при лечении аневризмы головного мозга. Лечение в клинике включает весь комплекс восстановительных мероприятий с участием реабилитологов, физиотерапевтов, нейропсихологов, логопедов и других специалистов.

Аневризма сосудов головного мозга: симптомы, лечение, операция

Аневризма сосудов головного мозга (церебральная аневризма) является одной из основных причин развития субарахноидального кровоизлияния нетравматического происхождения. Она представляет собой выпячивание в артериальном сосуде, стенка которого не имеет мышечного и эндотелиального слоя, а состоит только из соединительной ткани. Наибольшая частота кровоизлияний из аневризмы головного мозга регистрируется в возрасте человека от 40 до 60 лет.

Морфология (строение) образования

Артериальный сосуд представляет собой полую линейную структуру, которая имеет 3 стенки. Аневризма представляет собой выпячивание, которое состоит из 3-х частей:

• Шейка – структура прилегает непосредственно к сосудистой стенки, «начало» аневризмы.
• Тело – большая часть выпячивания.
• Купол – верхушка аневризмы, данная часть самая слабая, так как состоит только из соединительной ткани.

Разрыв аневризмы чаще всего происходит вследствие нарушения целостности купола, реже – тела выпячивания.

Механизм развития

Образование аневризмы является сложным процессом. Он реализуется за счет влияния 2-х основных патогенетических механизмов:

• Локальное снижение прочности стенок артериального сосуда.
• Существенное повышение давления крови на стенки, способствующее формированию выпячивания.

Одновременная реализация двух патогенетических механизмов существенно повышает вероятность формирования аневризмы. Так как давление крови выше в артериях, данные сосуды в большей степени подвергаются риску развития патологического состояния.

Причины

Аневризма сосудов головного мозга является патологическим состоянием, достоверную причину которого на сегодняшний день выяснить не удалось. Выделяется несколько групп провоцирующих и приводящих факторов. Провоцирующие факторы вызывают реализацию первого патогенетического механизма формирования аневризмы, а именно ослабления стенки артериальных сосудов. К ним относятся:

• Наследственная предрасположенность – изменения на генетическом уровне предопределяют недостаток соединения коллаген III типа, вследствие чего появляются врожденные дефекты мышечной стенки, которые чаще регистрируются в области естественных изгибов сосудов, их раздвоения (бифуркация) или отхождения мелких ветвей от более крупных. В связи с нарушением синтеза коллагена III типа аневризмы сосудов головного мозга сочетаются с другими аномалиями, к которым относится гипоплазия почечных артерий, поликистоз почек, коарктация аорты.
• Перенесенные травмы, которые в различной мере затронули артерии головы.
• Эмболия с закупоркой артериального сосуда бактериями, грибковыми, опухолевыми клетками.
• Воздействие ионизирующего излучения на организм человека.
• Атеросклероз – процесс откладывания холестерина в стенках артериальных сосудов в виде специфических атеросклеротических бляшек. Это приводит к снижению прочности с последующим сужением просвета, а также провоцирует образование аневризмы.
• Гиалиноз – метаболическое нарушение, связанное с изменением обмена веществ, приводящим к откладыванию патологического белка гиалина в стенках сосудов. В данной области существенно снижается прочность и повышается вероятность формирования аневризмы.

Приводящие факторы включают реализацию второго патогенетического механизма образования аневризмы артериальных сосудов, а именно повышение давления крови. Результатом является разрыв сформированного выпячивания. К таким факторам относятся:

• Смена потока крови в артериальном сосуде с ламинарного (линейный) потока на турбулентный (поток с «завихрениями»).
• Повышение уровня системного артериального давления вследствие воздействия различных причин (прогрессирование гипертонической болезни, выраженные физические, эмоциональные нагрузки).
• Спазм (сужение) артериального сосуда вследствие значительного повышения тонуса гладких мышц, при этом давление крови на область сформированного выпячивания увеличивается.

Постоянное или периодическое воздействие изменений гемодинамики приводит к дальнейшему локальному истончению стенки артерии и провоцирует увеличение аневризмы в размерах, а также ее разрыв. Знание причин дает возможность провести профилактику образования выпячиваний в артериальных сосудах, а также разрыва аневризмы.

Классификация

Современная клиническая классификация аневризм сосудов головного мозга подразумевает разделение патологии на виды по определенным критериям. По морфологии выделяются следующие виды выпячивания:

• Мешотчатые.
• Фузиформные (напоминают гриб).
• Веретенообразные.

По количеству камер в образованном выпячивании:

• Однокамерные.
• Двукамерные.

В зависимости от размеров:

• Милиарные – до 3-х мм.
• Выпячивания обычного размера – 4-15 мм.
• Большие аневризмы – 16-25 мм.
• Гигантские образования – более 25 мм.

Локализация аневризмы сосудов головного мозга включает следующие возможные варианты:

• Передняя мозговая или передняя соединительная артерия (вариация встречается в 45% случаев).
• Средняя мозговая артерия (частота 25%).
• Внутренняя сонная артерия (патология регистрируется с частотой 26%).
• Артерии вертебро-базиллярной системы (относительно редкая локализация, встречается в 4% случаев).
• Множественные выпячивания, которые одновременно образуются на нескольких артериальных сосудах (15% случаев).

Множественные аневризмы на 2-х и более артериях являются причиной более тяжелых осложнений.

Симптомы аневризмы сосудов головного мозга

В большинстве случаев процесс формирования аневризмы сосудов головного мозга протекает без клинических проявлений. По мере увеличения выпячивания в размерах или после его разрыва с кровотечением в 75% случаев появляются следующие клинические признаки патологии:

• Головная боль различной степени выраженности и локализации. При разрыве аневризмы и кровотечении характер головной боли имеет вид «удара».
• Тошнота, которая на высоте интенсивности обычно сопровождается рвотой, приносящей временное облегчение.
• Периодическое головокружение.
• Нарушение речи, она становится нечленораздельной. При тяжелом поражении вещества головного мозга определенных центров возможность выговаривать слова полностью исчезает.
• Ухудшение зрения различной степени выраженности. Оно обычно развивается в одном глазу.
• Нарушение слуха вплоть до полной глухоты.
• Онемение кожи на одной половине тела и лица.
• Нарушение двигательной функции мышц.
• Двоение в глаза (диплопия).

При значительном увеличении выпячивания в размерах признаки появляются постепенно. Разрыв с кровотечением провоцирует острое течение патологического состояния с выраженной симптоматикой. Характер и выраженность клинической симптоматики зависят от локализации аневризмы:

• Аневризма внутренней сонной артерии – головная боль локализуется в области лба, орбит. Нарушается зрение, развивается парез (паралич) глазодвигательных мышц, появляется онемение кожи на одной половине лица.
• Аневризма средней мозговой артерии – гемипарез (паралич мышц половины тела) на противоположной для аневризмы стороне тела (контрлатеральный парез). Здесь же нарушается чувствительность кожи (гемипарестезия), нарушения речи.
• Аневризма позвоночной артерии – нарушается глотание, речь, половина языка уменьшается в объеме, снижается вибрационная чувствительность. При разрыве выпячивания и развитии массивного кровоизлияния человек впадает в кому (длительное отсутствие сознания с сохранением жизненных функций), нарушается дыхание.
• Выпячивание передней мозговой или передней соединительной артерии – психические изменения, которые включают эмоциональную лабильность (хорошее настроение резко сменяется агрессией, плаксивостью), снижение интеллекта, психотические расстройства, расстройство концентрации внимания, нарушение памяти. Также не исключается изменение электролитного состояния крови, развитие несахарного диабета.
• Аневризма основной артерии – односторонний или двухсторонний парез глазодвигательного нерва, вертикальный и горизонтальный нистагм зрачков, тетрапарез (двигательные нарушения затрагивают мышцы рук и ног), корковая слепота.

Определение локализации изменений делает врач невролог на основании характерных очаговых неврологических проявлений. Для более точной диагностики требуется проведение дополнительного объективного исследования.

Диагностика

Объективная диагностика аневризмы сосудов головного мозга направлена на визуализацию выпячивания, а также достоверное определение его размеров, формы и локализации. Для

этого назначаются следующие методики инструментального и функционального исследования:

• Компьютерная томография – рентгенологическая методика послойного сканирования тканей, обладающая высокой разрешающей способностью. Методика дает возможность визуализировать даже небольшие изменения в тканях структур центральной нервной системы.
• Магнитно-резонансная томография – послойное сканирование тканей, при котором для визуализации изменений используется эффект резонанса ядер в магнитном поле. Методика дает хорошую долю достоверности для выявления аневризмы сосудов головного мозга.
• Дигитальная субтракционная церебральная ангиография – «золотой стандарт» диагностики кровоизлияний вследствие разрыва аневризмы. Суть метода заключается во введении рентген контрастного вещества в сосудистое русло с последующим выполнением рентгенографии.
• Электроэнцефалография – методика, позволяющая выявлять очаги изменения электрической активности головного мозга, которая изменяется вследствие формирования аневризмы или кровоизлияния.
• Транскраниальная доплерография – ультразвуковой метод исследования, при помощи которого визуализируется направление скорость и объем кровотока в различных сосудах.

На основании всех результатов проведенного объективного обследования врач устанавливает диагноз в соответствии с современной классификацией, а также подбирает оптимальное лечение.

Лечение аневризмы сосудов головного мозга

При небольших размерах аневризмы вероятность разрыва невысокая, поэтому пациентам назначается консервативное лечение, направленное на профилактику дальнейшего прогрессирования патологического процесса.

Она включает использование лекарственных средств различных фармакологических групп (препараты для нормализации функционального состояния системы свертывания крови, сосудистые лекарства, антигипертензивные медикаменты). При больших размерах выпячивания, высоком риске его разрыва и развития кровотечения назначается хирургическое вмешательство.

Оно включает эндоскопическую методику (введение тонкого зонда с камерой, освещением и микроманипуляторами) по сосудам к аневризме. Выделяется 3 методики хирургического лечения:

• Клиппирование – накладывание специальной клипсы, которое проводится на аневризму у основания.
• Окклюзия – заполнение выпячивание специальным соединением, которое выполняют функцию «клея» и предотвращает повреждение стенок образования.
• Эндоваскулярная эмболизация – закупорка пораженного сосуда специальным эмболом, введенным в кровеносное русло при помощи катетера. При этом сосуд с аневризмой отмирает и склерозируется (зарастает соединительной тканью).

Хирургическое лечение может проводится только опытным сосудистым хирургом в условиях специализированного лечебного учреждения, оснащенного необходимым оборудованием.

Прогноз аневризмы сосудов головного мозга зависит от размеров и локализации образования. При большом выпячивании, а также после разрыва аневризмы он может быть неблагоприятным. Кровотечение в вещество головного мозга или под паутинную оболочку может стать причиной инвалидности, а также летального исхода.

Аневризма головного мозга: причины, симптомы и лечение

Рассматриваем аневризму головного мозга, какая классификация принята, каковы симптомы ее разрыва, какое лечение возможно.

Если на стенке артерии появляется выпячивание, такую патологию называют аневризмой. Болезнь может поразить разные сосуды, включая питающие головной мозг.

Образование давит на ткани мозга, раздражает нервные окончания, ухудшает кровоток. Аневризма может разорваться, приводя к мозговому кровоизлиянию и неврологическим последствиям.

Аневризма сосудов головного мозга называется внутричерепной или церебральной. Зона развития патологии отличается по строению от нормальных сосудистых стенок: тут нет стандартных трех слоев ткани, поскольку отсутствует мембрана.

Аневризма сформирована соединительной тканью, мышцей. Разрыв такого формирования – распространенная причина нетравматического мозгового кровоизлияния. Более половины всех случаев субарахноидального кровотечения (НАСК) без предварительно полученной травмы объясняются именно так.

Разрыв аневризмы приводит к проникновению крови в подпаутинное мозговое пространство. НАСК – это одновременно и самая частая, и наиболее тяжелая форма нарушения тока крови в мозге. В среднем в нашей стране в год с таким диагнозом попадают в клинику 13 человек из 100 тысяч госпитализированных. Возрастная группа риска – люди 40-60 лет.

Мозговая аневризма впервые в медицине описана в 1725-м. В 1927-м удалось выполнить внутричерепную ангиографию, а еще через 10 лет в Америке впервые провели микрооперацию по причине разрыва аневризма. Хирурги смогли выключить эту зону из кровотока, используя клипсу из серебра.

Анатомические особенности

Аневризма сформирована:

Первая состоит из трех типов ткани. Эта часть патологической зоны прочнее остальных. В куполе есть только соединительная ткань. Эта зона разрывается чаще остальных.

Мешотчатая артериальная аневризма – наиболее распространенная форма патологии. Это тонкостенный мешок, имеющий:

• шейку;
• дно;
• центральную часть.

Реже выявляют фузиформные патологии или в форме литеры S, сферы. Стенка обычно сформирована рубцовой тканью, толщина которой от случая к случаю варьируется. Полость иногда заполнена сгустками крови.

Срок их существования может сильно отличаться.

Аневризма чаще появляется в артерии у основания мозга. Типичные зоны локализации – участки анастомозирования, деления. Характерное расположение – на передней соединительной артерии, около точки расхождения с задней.

Еще одна типичная локализация – ветви средней артерии. До 85% случаев приходятся на формирования во внутренних сонных артериях, остальные 15% — в основных, позвоночных сосудах.

Лишь в незначительном проценте случаев удается точно определить причину появления формирования. До 5% объясняется проникновением в мозговую кровеносную систему зараженных эмболов.

Обусловленные этим аневризмы именуют микотическими. Выпячивания в форме сферы, литеры S, как считают врачи, почти всегда обусловлены атеросклерозом.

Мешотчатые формы, возможно, объясняются врожденными особенностями. Гипертония, атеросклероз, полученные травмы – факторы, влияющие на вероятность появления аневризмы. Формирования бывают многочисленными, но возможны одиночные.

Клинические проявления

Артериальные аневризмы проявляются в одной из двух форм:

• апоплексическая;
• опухолеподобная.

Первая встречается чаще, приводит к внезапному кровоизлиянию. Предвестников обычно нет, кризисная ситуация наступает внезапно. Изредка пациенты отмечают, что до кровоизлияния ощущались боли в области лба, глаз. Известны случаи парезов черепной нервной системы.

Первый очевидный симптом патологии – сильная, резкая головная боль. Поначалу ощущения локальные, затем охватывают голову в целом. Больного тошнит и рвет, возможна потеря сознания. Длительность бессознательного периода варьируется.

Формируется менингеальный синдром, возможны припадки, напоминающие эпилептические.

Для разрыва аневризмы характерны сопутствующие психические нарушения разной степени тяжести:

1. путается сознание,
2. человек не может координировать движения,
3. теряет ориентацию в пространстве.

Возможны тяжелые случаи психоза. Инструментальные исследования показывают жар, лейкоцитоз, наличие крови в спинномозговой жидкости.

Если разрывается базальное формирование, первыми страдают нервы черепа, особенно ответственные за работу глаз. Возможно кровоизлияние не только в подпаутинное пространство, но и мозговое вещество. Это можно заподозрить по проявлениям очаговых симптомов, но заметить их удается редко из-за специфики общей симптоматики состояния.

Если кровь при разрыве аневризмы попадает в мозговые желудочки, состояние пациента ухудшается почти мгновенно. Почти всегда исход случая летальный.

Особенности симптоматики

Проявления патологии определяются не только локализацией кровоизлияния, но и ишемическими явлениями, спровоцированными продолжительными артериальными спазмами. Локальные симптомы, характерные конкретному случаю, помогают правильно определить точку расположения патологического участка.

Иногда аневризма медленно разрастается и провоцирует мозговое поражение, более типичное для опухоли. Особенности проявлений определяются расположением формирования. Чаще такие наблюдаются в кавернозном синусе.

Аневризма развивается годами и поначалу себя никак не проявляет. Зачастую диагноз ставят случайно при проведении профилактического обследования. Рекомендовано прийти на прием к неврологу, если:

• наблюдаются проблемы координации движений;
• беспокоят припадки, напоминающие эпилепсию;
• болят глаза;
• лицо немеет;
• зрение ухудшается;
• нарушается чувствительность конечностей.

Разрыв аневризмы указывает на себя:

• сильной головной болью;
• головокружением;
• боязнью света;
• рвотой;
• тошнотой;
• судорогами.

При разрыве аневризмы возможно опущение века; иногда двоится в глазах. Больной теряет сознание.

Причины и последствия

Хотя далеко не всегда можно определить точную причину болезни, известны факторы, с высокой степенью вероятности приводящие к патологии. Все формирования делят на полученные при жизни и врожденные.

У новорожденных аневризма появляется из-за проблем внутриутробного формирования. Приобретенная патология возможна на фоне:

• травмы;
• атеросклеротической болезни;
• повышенного давления;
• мозгового новообразования;
• инфицирования мозговых сосудов.

Возможно развитие аневризмы как следствие приема оральных контрацептивов, наркомании. Свою роль играет генетическая предрасположенность.

Виды аневризм

Выделяют следующие формы аневризм головного мозга:

• S-образная;
• мешотчатая;
• фузиформная.

По габаритам все аневризмы классифицируют на:

• миллиарные (не более 3 мм);
• обычные (до 15 мм);
• большие (до 25 мм);
• гигантские (больше 25 мм).

Аневризмы бывают:

• с 1 камерой;
• многокамерные.

Мешотчатая форма – это патология в виде наполненного кровью мешочка, за счет шейки соединенного с артерией. Такой тип встречается чаще прочих, иногда именуется «ягодным». Чаще патология наблюдается в сосудах у основания мозга. Эта форма редко диагностируется у детей.

Боковой тип – это напоминающая опухоль патология, поражающая стенку сосуда. Веретенообразный тип появляется, если сосудистая стенка на небольшом участке сильно расширилась.

Последствия аневризмы

Самое частое осложнение аневризмы – мозговое кровоизлияние. Если патология развивается по типу базальной опухоли, она практически всегда приводит к субарахноидальному кровоизлиянию, которое, в свою очередь, провоцирует повреждение мозга.

Возможен летальный исход. Вероятность смерти больного до госпитализации оценивается в 10-15%.

Если пациент выживает, в будущем ему, возможно, придется существовать с последствиями мозгового повреждения. Таковые беспокоят каждого второго перенесшего разрыв.

В среднем у каждого третьего больного появляются гематомы в мозге. Их размеры варьируются от случая к случаю. До 25% разрывов приводят к проникновению крови в желудочки мозга.

Диагностика

В преимущественном проценте случаев аневризма не обнаруживается до разрыва либо выявляется случайно при плановом осмотре.

Диагностировать патологию, определить ее габариты и особенности можно в ходе:

• ангиографии,
• МРТ,
• КТ мозга.

Поскольку играет роль наследственность, рекомендовано регулярно проходить профилактические осмотры, если среди родных есть человек, перенесший аневризму.

Обычно сперва назначают КТ для определения наличия выпячивания или кровоизлияния. Внутримозговая ангиограмма позволяет оценить состояние сосудов. В ходе этой проверки в кровь вводятся контрастные вещества, при помощи которых можно точно определить сосудистые изменения.

МРТ дает 2D, 3D изображения сосудистой системы мозга. Чтобы определить субарахноидальное кровоизлияние, анализируют цереброспинальную жидкость.

Поясничная пункция – высокоточная технология, дающая представление о произошедшем. Первые сутки после события в ликворе равномерно присутствует кровь. Пункцию делают, если пораженная зона объемна, поскольку изъятие даже малого количества вещества может спровоцировать дислокацию мозгового ствола. Чтобы минимизировать риски, перед пункцией делают КТ или эхоэнцефалоскопию.

Инструментальная диагностика

КТ – ключевой способ диагностики. Он особенно ценен в первые 24 часа после разрыва. КТ дает представление о факте кровоизлияния и его параметрах, позволяет оценить наличие и габариты гематомы в мозге, выявить проникновение крови в желудочки.

КТ дает информацию об очагах ишемии, особенностях гидроцефалии. Можно определить точную картину кровоизлияния, анатомические и топографические особенности.

Вероятность выявления разрыва при КТ в первые 12 часов достигает 95%, следующие два дня – 85%, до пятого дня – 75%.

КТ, сделанная на 2-3 неделе после разрыва, даст точную картину лишь с вероятностью 29%.

МРТ – высокоточный диагностический метод. КТ позволяет определить разрыв на остром этапе, а МРТ дает представление о состоянии хронического больного и при подостром кровоизлиянии. Верификация патологии – до 100%, то есть зачастую МРТ позволяет исключить ангиографию.

Это особенно ценно, если она противопоказана конкретному больному. На полученном в ходе МРТ снимке участки кровоизлияния отличаются по интенсивности и яркости, причем особенности визуального отображения говорят о сроке давности разрыва. МРТ позволяет точно выявить ишемию и ее особенности.

Ангиография (ДСЦГ) – это самый точный из доступных современных докторам способов определения причины разрыва. Мера позволяет локализовать аневризму и спазмы сосудов.

ЭЭГ – диагностический метод, дающий представление о нарушении мозговой электрической деятельности. Оценив особенности нарушений, определяют, когда проводить операцию, а также оценивают вероятность ее успешного исхода. При множественных аневризмах и невозможности определить причину кровоизлияния ЭЭГ – самый точный метод определения разорвавшейся зоны.

Транскраниальная доплерография – дополнительный диагностический метод, показывающий линейную скорость движения тока крови по мозговым артериям, силу спазма, его область расположения и нюансы прогресса.

Лечение аневризмы головного мозга

Консервативное лечение разрыва аналогично показанному при мозговом кровоизлиянии. На срок до 2 месяцев больному положен строгий постельный режим.

Повторные спинномозговые пункции необходимы, если голова болит настолько сильно, что лекарства не помогают. Артериальные спазмы, провоцирующие размягчение тканей, пока невозможно предупредить консервативным лечением.

Для консервативного лечения используют:

• обезболивающие;
• стабилизаторы давления;
• кальциевые антагонисты;
• средства от рвоты;
• лекарства от судорог.

В случае мешотчатой аневризмы радикальное решение – операция установки клипсы на шейку образования. Иногда возможно укрепление стенок марлей или мышечной тканью.

В последние годы появились новые возможности. Используется микрохирургический подход, практикуются искусственное тромбирование, электрокоагуляция и стереотаксическое клипирование.

Доказано, что оптимален эндоваскулярный метод лечения, если по критериям аневризма подходит для койлинга (операции с использованием платиновых спиралей минимального размера).

Койлинг операция

Операция проводится под общим наркозом. Врач выполняет пункцию артерии бедра, вводит проводник, затем катетер.

Контролируя рентгеновским излучением продвижение катетера, помещают его в сонную артерию. Хирург получает трехмерное изображение сосуда, устанавливает микрокатетер и приводит его к аневризме.

Платиновой проволокой заполняют мешок образования, укладывая материал спиралью. Затем катетер и проводник извлекают, прокол закрывают пробкой из фибрина. Пациента перемешают в палату интенсивной терапии, где оставляют на ночь для наблюдения за его состоянием.

Реабилитация

Скорость и успешность восстановления зависят от расположения аневризмы, ее габаритов, состояния больного и его возраста. Сроки всегда индивидуальны. Обычно требуется от 1 до 2 месяцев.

Если потребовалась сложная операция, пациента оставляют в стационаре на несколько дней или неделю. Еще около месяца необходимо восстанавливаться на постельном режиме.

Прогноз

При разрыве аневризмы прогноз неблагоприятен. Смертность оценивается в 30-50%. Есть риск повторного кровоизлияния. Такое чаще наблюдается на 2 неделе болезни.

Самый неблагоприятный прогноз – при множественных и слишком крупных аневризмах, которые нельзя удалить.