Катетеризация периферических вен, установка катетера

Поступление лекарственных препаратов, переливание, забор крови в медицине выполняется с приспособлением, которое защищает сосуд от многочисленных прокалываний. Используя внутривенный катетер, можно предотвратить травмы сосудистых стенок, воспалительные процессы, образование тромбов.

Что такое венозный катетер

Катетер – тонкая полая трубка (фильтр-канюля) с троакаром. Когда в кровь начинает поступать лекарственный препарат, троакар убирают, оставляя только канюлю.

Перед процедурой пациент проходит ультразвуковое и рентгенологическое обследования, магнитно-резонансную томографию, проверку на проходимость глубоких вен, присутствие тромбов.

Пункция и катетеризация центральных, периферических вен, включая кубитальную вену, происходят в процедурном кабинете поликлиники или стационарном покое (зависит от состояния больного). Пациент может спокойно спать с катетером в руке. Туннельную линию устанавливают при местной анестезии. Реабилитация занимает примерно час, снятие швов проводят через неделю.

Классификация

В поликлиниках и стационарах используются катетеры:

• периферические;
• центральные;
• удлинённые, обеспечивающие доступ к центральным венам через периферические.

Периферические линии – это трубочки, которые вставляются в вены конечностей, обычно используются непродолжительное время. Катетеры центральных вен длиннее, они глубже погружаются в главные кровеносные сосуды человеческого тела, обеспечивая стабильный длительный доступ.

Часто медперсонал применяет тройник для одновременного подключения капельницы, измерения венозного давления, введения медикаментозных составов, крови или её компонентов.

Катетеры различаются также по выполняемым функциям, моделям, размеру, конструкции, материалу корпуса.

По назначению

Катетеры позволяют:

• осуществлять внутривенную терапию хроническим пациентам;
• производить струйное внутривенное введение антибиотиков;
• брать кровь на лабораторные исследования;
• обеспечивать доступ в кровоток в экстренных ситуациях;
• переливать препараты крови, её компоненты;
• вводить питание парентерально;
• восполнять потерю жидкости в организме;
• проводить длительное и непрерывное измерение кровяного давления.

Сфера применения периферических катетеров:

• все виды хирургического вмешательства – в периоды полостной операции, родоразрешения;
• неонатология и педиатрия (переливание крови новорожденным детям раннего возраста, катетеризация пупочной вены у новорожденных);
• амбулаторная практика.

ПВК (периферические внутривенные катетеры) устанавливаются в сосуды через иглы-бабочки, оснащенные пластмассовыми крылышками. «Бабочки» предназначены для проведения кратковременных инфузий (не более часа), потому что при более долгой процедуре игла может травмировать вену.

Медицинские отделения, использующие центральные катетеры:

• онкологическое;
• кардиохирургическое;
• реанимационное.

По размерам

Величина периферических венозных катетеров измеряется гейчами (G). Чем больше значение G, тем меньше диаметр инструмента. Каждому размеру соответствует определённый цвет. Это позволяет медработнику быстро найти катетеры внутривенные нужного размера, подходящие к запланированной манипуляции.

• Оранжевый (размер 14G: 2,1 х 45 мм) – предназначен для быстрого вливания большого количества жидкости или препаратов крови.
• Серый (размер 16G: 1,7 х 45 мм) и белый (размер 17G: 1,5 х 45 мм) – предусмотрены для переливания больших объёмов жидкости, препаратов крови и её компонентов.
• Зелёный (размер 18G6: 1,3 х 45 мм) – для планового переливания эритроцитарной массы.
• Розовый (размер 20G: 1,1х33 мм) – для продолжительных курсов внутривенного лечения (до 3 л в сутки).

Голубой (размер 22G: 0,9х25 мм) – для внутривенного введения при длительных курсах в области онкологии. Размер 22G применяется и в педиатрии.

Жёлтый (размер 24G: 0,7х19 мм) и фиолетовый (размер 26G: 0,6 х19 мм) – используются при склерозированных венах, в онкологии, педиатрии.

По моделям

В состав стандартного катетера для инъекций входят:

• полимерная трубка с канюлей;
• металлическая трубка иглы, соединенная с канюлей полимерной заглушкой;
• порт.

Катетеры для периферических вен La-med бывают портированные и непортированные. Современные модели оснащены дополнительным портом, который располагается сверху и для стерильности закрывается крышечкой. Он позволяет быстро ввести лекарство, а также, если необходимо, промыть устройство гепарином с физраствором.

По конструкции

Одноканальные катетеры применяются для оказания экстренной помощи и при продолжительном лечении.

Многоканальные изделия состоят из нескольких каналов и позволяют:

• одновременно вводить несовместимые друг с другом препараты;
• проводить забор анализов и переливать кровь;
• проводить диагностику строения сердца и сосудов.

Многопросветными катетерами пользуются онкологи при проведении химио- и антибиотикотерапии.

По материалам

Основными материалами при изготовлении ПВК являются следующие.

1. Тефлон. Благодаря скользкой поверхности канюлю быстро и безболезненно вставляют в вену, где она находится в течение 24-48 часов. Минус – существует риск поломки при повторном сгибе. Область применения – экстренная медицинская помощь.
2. Полиуретан – мягкий термопластичный материал. Полиуретановые катетеры применяют для работы со сложными венами, поскольку бережное взаимодействие с внутренней стенкой уменьшает риск возникновения воспаления. Их минусы: мягкость, усложняющая установку, и риск образования тромбов гораздо выше, чем при использовании инструментов из тефлона.
3. Силикон. Силиконизированные иглы по типу конуса позволяют мягко и безопасно установить венозную канюлю. Благодаря гладкости внутренней и внешней поверхностей изделия из биосовместимого материала обеспечивают минимальную травматичность. Они влагоустойчивы и не подвержены воздействию химических веществ. Однако легко меняют форму, могут разорваться при высоком давлении, а также рискуют запутаться внутри сосуда.
4. Полиэтилен. Изделия из этого материала обладают высокой проницаемостью и прочностью, устойчивостью к химическим веществам. Минус – изменяют форму на сгибах.
5. ПВХ. Катетеры из поливинилхлорида достаточно жёсткие, а при введении в вену становятся мягкими. Их недостатки – часто образуются тромбы, происходит вымывание пластификатора.

Аллергические реакции на данные материалы не отмечены, поскольку при изготовлении канюль производителями не используется латекс.

Показания и противопоказания к применению

Внутривенное введение лекарственных препаратов показано при:

• продолжительной терапии;
• переливаниях;
• обследованиях, предполагающих многократное взятие анализов крови;
• наркозе и анестезии;
• регулировании водного баланса организма;
• экстренных ситуациях;
• катетеризации пуповины у рожениц;
• питании больных, когда они не имеют возможности самостоятельно есть.

Противопоказания:

• введение препаратов, раздражающих внутреннюю поверхность вены, способных вызвать воспаление;
• переливание большого количества крови;
• быстрое введение веществ в вену.



Техника и правила постановки

1. Любая операция начинается с мытья рук.
2. Затем надо разъяснить пациенту необходимость предстоящих манипуляций.
3. Далее нужно наложить жгут, попросить больного «работать кулачком», чтобы вена наполнилась, методом пальпации найти нужную вену и убрать жгут.

4. Важно обработать руки антисептическим средством и снова наложить жгут, смазать выбранную ранее зону кожным антисептиком и подсушить.
5. Медицинский работник должен ввести катетер на игле с наклоном в 15°.
6. Установив иглу-стилет (стандартный разъем Луер-Лок оснащен двумя пазами), канюлю необходимо сдвинуть в сосуд.

7. После этого можно снять жгут, пережать вену и зафиксировать устройство лейкопластырем или повязкой.
8. После процедуры необходимо провести рентген, чтобы удостовериться, что катетер в руке установлен правильно.
9. Завершающий этап – зарегистрировать процесс катетеризации документально.

Если рука с катетером болит, рекомендуется сделать полуспиртовой компресс (40 %) и тугую повязку, смазывать Индовазином. Припухлость исчезнет через 10-20 дней.

Уход

• Условие эффективного лечения и профилактики осложнений – использование правильного оборудования, установка и надлежащий уход за инструментом.
• Чтобы защитить кровь от попадания инфекции, необходимо реже соприкасаться с катетером и соблюдать правила асептики.
• После применения оборудование необходимо промыть физраствором.
• Кроме этого, для продления срока службы изделия и исключения тромбозов требуется дополнительно 4-6 раз в сутки промывать инструмент раствором гепарина натрия и физиологическим раствором в пропорции 2500 ЕД гепарина на 100 мл физраствора.

1. Смену заглушек следует производить довольно часто, нельзя пользоваться изделиями, которые могли быть инфицированы.
2. Важно постоянно проверять фиксирующую повязку.
3. Нельзя пользоваться ножницами, меняя лейкопластырную повязку.
4. Сотрудники медицинского учреждения обязаны регулярно фиксировать объём вводимых препаратов и выставлять оценку достигнутых результатов.
5. Отёк, покраснение кожи, температура, боль, закупорка и подтекание катетера – причины для того, чтобы вытащить его из вены у человека и прекратить процедуру.

Область катетеризации периферической вены рекомендуется менять через каждые 2-3 суток. Даже при отсутствии видимых показаний, рутинная замена катетера с указанной периодичностью осуществляется для обеспечения его эффективной работы. По данным клинических исследований, спустя 72-96 часов в большинстве случаев наблюдаются инфильтрация (просачивание жидкости в окружающие ткани) и нарушение проходимости трубки, то есть невозможность поступления жидкости, в том числе медикаментозных составов, в кровеносный сосуд.

Возможные осложнения

Алгоритм постановки периферического венозного катетера достаточно прост. Однако риск возникновения осложнений очень велик, поскольку травмируется кожный покров.

1. Флебит – сепсис кровеносного сосуда, связанный с механическим воздействием или инфекцией.
2. Тромбофлебит.
3. Тромбоз.
4. Искривление оборудования.

Распространённая проблема – инфицирование, особенно с проникновением в кровеносную систему. Иногда оно может быть даже смертельно опасным. Чтобы предотвратить распространение патогенных бактерий, применяются различные профилактические меры, в том числе поверхностная обработка или пропитка катетера антисептическими или антибактериальными составами.



Постановка катетера в вену: особенности катетеризации вен, осложнения

В медицине венозная система человека расценивается как наилучший путь для введения растворов лекарственных средств в систему кровотока.

Для этого используется как классические внутривенные инъекции, так и катетеризация вен, при которой полые трубки вводятся в просвет сосуда и остаются там в течение необходимого времени.

Такая процедура позволяет избежать многократных прокалываний стенок сосуда, которые чреваты тромбообразованием и воспалительными процессами.

Набор для катетеризации

Стандартная комплектация набора для катетеризации подключичных и яремных вен (КПРВ) содержит:

• трубку-катетер, выполненный из полимерного материала, видимого на рентгеновских снимках, диаметром от 1,2 до 2,3 мм и длиной от 130 до 210 мм, с удлинителями;
• иглу металлическую округлую или трехгранную диаметром от 1,1 до 1,6 мм и длиной от 57 до 100 мм;
• проводники — прямой из полимерного материала или J-образный из металла;
• расширители;
• фиксирующие элементы;
• заглушку с мембраной.

Стандартная комплектация катетеров для периферических отделов венозной системы отличается от наборов для катетеризации центральных вен отсутствием расширителей и проводников, а также размером трубок: их толщина варьируется от 0,62 до 2,1 мм, а длина от 19 до 45 мм.

Выбор размера катетеров зависит от многих факторов, включая возраст и комплектацию пациента, его анатомические и физиологические особенности. Например, самые маленькие размеры используют для катетеризации детей, а более крупные — для установки в крупные ответвления кровеносной системы.

Виды

Официальная классификация разделяет катетеры на несколько видов в зависимости от назначения устройств, материалов, из которых они изготовлены, размеров и конструктивных особенностей. По назначению они делятся на три типа:

1. ЦВК, представленные наборами для катетеризации центральных вен. Подходят для длительной установки во все крупные вены.
2. ПВК, представленные комплектами для катетеризации периферических вен. Подходят для долговременной установки в сосуды верхних и нижних конечностей.
3. Катетеры-бабочки, которые представляют собой монолитную конструкцию, состоящую из трубки и иглы, а также фиксирующего элемента в виде двух округлых пластинок. В клинической практике пользуются таким катетером для вливания в малые вены при длительности процедур не больше часа.

Катетер-бабочка

По конструктивным особенностям катетеры делятся на одноканальные и многоканальные. Одноканальные применяются для введения препаратов по Селдингеру в процессе оказания неотложной помощи, для проведения продолжительного введения растворов и компонентов крови. Многоканальные конструкции используются для одновременного введения лекарств, не совместимых друг с другом.

Наиболее распространенными в наборах для катетеризации подключичных вен считаются полиэтиленовые и полиуретановые трубки. Также промышленность выпускает катетеры из полиэтилена, ПВХ, силикона и тефлона.

Показания

Безусловными показаниями для катетеризации центральных вен считаются состояния, требующие длительного введения лекарственных растворов, питательных веществ и компонентов крови:

• неспособность больного принимать пищу;
• онкологические заболевания (химиотерапия);
• почечная недостаточность, требующая проведения гемодиализа;
• введение препаратов, которые провоцируют раздражение и спазм периферических сосудов;
• необходимость регулярно отслеживать гемодинамику.

Катетеризация периферических сосудов проводится в случае, если необходимо введение умеренных количеств лекарства в течение 3-5 дней.

Постановка катетера

Проводить катетеризацию центральных вен и периферических сосудов допускается только в отделениях медицинских учреждений. Процедура проводится сосудистым хирургом, анестезиологом или интервенционным радиологом. Перед установкой катетера в вену медицинские работники проводят подготовку:

• выясняют наличие аллергических реакций на вводимые препараты;
• проводят анализ на степень и скорость свертываемости крови;
• назначают препараты для профилактики тромбообразования.

Если планируется постановка катетера женщине, врач обязан установить наличие или отсутствие беременности.

Завершающим этапом процедуры катетеризации центральных вен становится наложение швов и фиксация устройства на коже. На входное отверстие катетера устанавливается запорный колпачок. Затем катетер прикрывают стерильной повязкой, на которой проставляют текущую дату. Это необходимо для отслеживания периода, сколько можно держать катетер без переустановки.

Катетеризация подключичной вены

После местного обезболивания врач вводит иглу под ключицу на глубину около 4 см до прокалывания реберно-ключичной связки. После этого продвижение иглы замедляется. Когда прокалывается подключичная вена, врач ощущает еще один провал иглы.

Чтобы в процессе пункции и катетеризации подключичной вены не произошла эмболия, после ее прокола пациент должен слегка сдерживать вдохи. Шприц удаляется, но игла остается на месте.

В нее вводят проводник, после чего иглу удаляют, а на оставшуюся направляющую леску вращательными движениями наводится катетер. После достижения необходимой глубины проводник удаляется.

Завершается процесс пункции и катетеризации подключичной вены промыванием трубки устройства физраствором и его фиксацией к коже шелковыми швами.

При правильном уходе за катетером он может оставаться до 2-3 месяцев.

Катетеризация внутренней яремной вены

При катетеризации внутренней яремной вены (сокращенно ВЯВ) важно соблюдать точность и осторожность ведения иглы. Малейшая неточность приведет к разрыву стенки сонной артерии.

Техника катетеризации внутренней яремной вены предусматривает предварительное обезболивание тканей в области введения катетера. Как и в предыдущем случае, это делают посредством 10-граммового шприца с анестетиком.

Препарат вводят в подкожную клетчатку в области кивательных мышц на 5-10 мм кнаружи от того места, где ключица соединяется с грудинной костью. В этом месте яремная вена располагается максимально близко к поверхности.

По мере погружения иглы врач должен почувствовать два «провала»: при прохождении через фасцию шеи и в момент проникновения через стенку сосуда. После второго провала скорость продвижения иглы значительно снижают, а затем повторяют действия для установки проводника и катетера.

Катетеризация бедренной вены

Проведение катетеризации бедренной вены начинается с введения анестетика. Врач ставит иглу под углом 45 градусов к поверхности кожи кнаружи от места, где прощупывается пульсация бедренной артерии, то есть на средней линии между лонным сращением и верхней границей подвздошной кости. Иглу вводят на глубину 2-4 см до момента «проваливания».

После попадания иглы в сосуд бедра важно вынуть поршень и убедиться в том, что она находится в вене, а не артерии.

Катетеризация периферической вены

Анестезиологи и сосудистые хирурги считают катетеризацию периферических вен наиболее простой процедурой, алгоритм которой значительно отличается от введения трубок в центральные сосуды. Процедура не требует местной анестезии.

Для улучшения визуализации сосуда катетеризация периферических вен начинается с накладывания жгута выше места прокола. После набухания контура врач вводит в нее под небольшим углом канюлю. При попадании в просвет кровеносной трубки в визуализационной камере на игле видна темная кровь.

Через иглу осуществляют введение катетера для периферических вен. Наружный конец трубки фиксируют к коже лейкопластырем.

Катетеризация пупочной вены

Доступность и достаточный размер пупочных сосудов у новорожденных позволяет использовать их для измерения показателей гемодинамики, введения питательных веществ и препаратов. Техника процедуры несколько отличается от других.

Перед тем, как будет проведена катетеризация пупочной вены, необходимо подготовить область вмешательства: обрабатывают поле антисептиками, освобождают устье в культе пуповины от сгустков крови. Вводят в просвет вены катетер, параллельно аспирируя сосуд для удаления тромбов.

При равномерном токе крови вводят трубку на нужную глубину, фиксируют ее в культе и накладывают стерильную повязку.

Профилактика

Для профилактики осложнений место установки катетера ежедневно осматривают и проводят обработку швов антисептиками. При подтекании крови их ранки повязки меняют без промедления.

Для профилактики инфицирования необходимо тщательно промывать трубки катетеров физиологическим раствором после каждой манипуляции:

• введения антибиотиков;
• введения питательных растворов;
• введения компонентов крови.

После промывания в трубку вводят небольшое количество гепарин-содержащего изотонического раствора натрия хлорида.

При долговременной установке катетера рекомендуется в области прокола и на 3-5 см выше него накладывать компресс с тромболитическими мазями.

Осложнения

Даже самый качественный катетер в вене расценивается организмом как чужеродный элемент.

Поэтому наиболее распространенным осложнением считается развитие локального воспаления сосудистой стенки — флебита после катетера.

Это заболевание лечится приемом системных противовоспалительных препаратов, физиотерапией и спиртовыми компрессами. Чаще всего терапия флебита от катетера дает положительный результат уже через 3-5 дней.

Еще одно распространенное осложнение катетеризации — тромбофлебит. Оно представляет собой процесс формирования сгустка крови в сосуде, в котором начался процесс флебита вены на руке после катетера.

Пациентам с таким осложнением назначают препараты для растворения тромбов, а также комплекс лекарств для купирования воспалительного процесса. В процессе терапии важно не допустить, чтобы тромб после катетера оторвался от стенки.

Для этого конечность мобилизуют, исключают физические нагрузки и эмоциональные переживания.

Такие осложнения, как эмболия, прокол расположенной рядом артерии или инфицирование фиксируется крайне редко. Усовершенствованные меры асептики и современные технологии при производстве катетеров и другого медицинского оборудования практически полностью исключают эти явления.

Катетеризация периферических вен

Просто о катетеризации вен.

Катетеризация вен является одной из самых необходимых и используемых в стационаре методик быстрого и постоянного доступа к кровеносной системе ребенка.

Преимуществами катетеризации вен над другими методами доступа к кровеносной системе являются меньший риск занесения инфекции, повышенная безопасность, возможность быстрого введения лекарственных средств в различных комбинациях, питательная поддержка, инфузионная терапия, а также мониторинг венозного давления.

Катетеризация вен является процедурой, которая требует от медицинского персонала существенной подготовки. Врач и медицинская сестра должены полностью понимать суть и методику проведения, а также осложнения, которые могут возникнуть во время или после проведения процедуры.

В целом, частота осложнений колеблется в диапазоне до 15%, механические осложнения происходят у 5-19% пациентов, инфекционные осложнения у 5-26% и тромботические осложнения у 2-26% пациентов. Все эти осложнения являются потенциально опасными для жизни, поэтому, как уже было сказано выше, медицинский персонал должен иметь большой опыт работы в этой области.

• В большинстве случаев и в первую очередь предпринимается периферическая венозная катетеризация, поскольку периферические вены наиболее доступны.
• Катетеризация периферических вен.
• Периферический внутривенный (венозный) катетер – это устройство, введенное в периферическую вену и обеспечивающее доступ в кровяное русло при следующих внутривенных манипуляциях:

• Введение лекарственных препаратов пациентам, которые не могут принимать препараты орально, либо в случае необходимости быстрого и точного введения препарата в эффективной Концентрации (особенно когда препарат может изменить свои свойства при оральном приеме);
• Осуществление частых курсов внутривенной терапии хроническим больным;
• Струйное введение препаратов, например введение антибиотиков;
• Забор крови для клинических исследований;
• Доступ в кровяное русло при неотложных состояниях (быстрый венозный доступ при необходимости одновременного проведения экстренных вливаний препаратов или большой скорости введения растворов);
• Переливание препаратов крови;
• Парентеральное питание,
• Регидратация организма,

Введение радиологических контрастных агентов для компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ).

  

Периферические катетеры различаются по цветам в зависимости от диаметра просвета и длины.
Хорошо выбранный венозный доступ является существенным моментом успешной внутривенной терапии. При выборе места катетеризации необходимо учитывать предпочтения пациента, простоту доступа к месту пункции и пригодность сосуда для катетеризации.

КРИТЕРИИ ВЫБОРА ВЕНЫ:

• Сначала катетеризируются дистальные вены.
• Предпочтительнее сосуды крупные, мягкие и эластичные на ощупь.
• Лучше использовать прямые вены, соответствующие длине катетера.

Наиболее часто катетеризируются латеральные и медиальные подкожные вены руки, промежуточные вены локтя и промежуточные вены предплечья. Иногда используются пястные и пальцевые вены при невозможности катетеризации выше перечисленных вен.

При выборе катетера необходимо ориентироваться на следующие критерии:

• Диаметр вены
• Необходимая скорость введения раствора;
• Потенциальное время нахождения катетера в вене;
• Свойства вводимого раствора.

Материал, из которого изготовлен катетер, имеет существенное значение при внутривенной терапии. При выборе оборудования для катетеризации вен предпочтение должно отдаваться современным тефлоновым и полиуретановым катетерам. Их применение существенно снижает частоту осложнений и при качественном уходе срок эксплуатации катетера значительно выше.

ЕЖЕДНЕВНЫЙ УХОД ЗА КАТЕТЕРОМ!!!

Необходимо помнить, что максимум внимания к выбору оборудования, процессу постановки катетера и качественный уход за ним являются главными условиями успешности проводимого лечения и профилактики осложнений. Необходимо четко соблюдать правила эксплуатации катетера.

• Каждое соединение катетера – это ворота для проникновения инфекции.
• Следует избегать многократного прикосновения руками к оборудованию.
• Чаще менять стерильные заглушки, никогда не использовать заглушки, внутренняя поверхность которых могла быть инфицирована.
• Сразу после введения антибиотиков, концентрированных растворов глюкозы, препаратов крови следует промывать катетер небольшим количеством физиологического раствора.
• Для профилактики тромбоза и продления функционирования катетера в вене рекомендуется дополнительно промывать катетер физиологическим раствором днем, между инфузиями.
• Обязательно нужно следить за состоянием фиксирующей повязки и менять ее при необходимости.
• Регулярно осматривать место пункции с целью раннего выявления осложнений. При появлении отека, покраснении, местном повышении температуры, непроходимости катетера, подтекания, а также при болезненных ощущениях при введении препаратов следует поставить в известность врача и удалите катетер.
• При смене лейкопластырной повязки запрещается пользоваться ножницами. Существует опасность для катетера быть отрезанным, что приведет к попаданию катетера в кровеносную систему.
• Информацию об объеме введенных препаратов в течение суток, скорости их введения регулярно вносится в карту наблюдения за пациентом для контроля эффективности проводимой инфузионной терапии.

Несмотря на то, что катетеризация периферических вен значительно менее опасная процедура по сравнению с катетеризацией центральных вен, она несет в себе потенциал осложнений, как и любая процедура, нарушающая целостность кожного покрова. Однако большинства осложнений можно избежать, благодаря хорошей манипуляционной технике медсестры, строгому соблюдению правил асептики и антисептики и правильному уходу за катетером.

Важно помнить, что все вышеперечисленные обязанности по уходу за катетером ложатся как на медицинский персонал, так и на взрослых, с которыми ребенок пребывает в стационаре!

Уход за периферическим венозным катетером (стр. 1 из 4)

• Уход за периферическим венозным катетером
• Выполнила:
• акушерка отделения ОБС — 4
• Горбатенко Марина.

г. Белгород 2011 год.

1. Содержание
2. Актуальность проблемы катетеризации периферических вен
3. Сравнительная характеристика периферических венозных катетеров
4. Техника катетеризации периферических вен и установки катетера
5. Уход за периферическим венозным катетером
6. Осложнения и их профилактика при катетеризации периферических вен
7. Принципы выбора венозного доступа и размера катетера
8. Выбор области катетеризации
9. Противопоказания к катетеризации периферических вен
10. Показания к катетеризации периферических вен
11. Катетеризация периферических вен — это метод установления доступа к кровяному руслу на длительный период времени через периферические вены посредством установки периферического внутривенного катетера.
12. Периферический внутривенный (венозный) катетер (ПВК) — это устройство, введенное в периферическую вену и обеспечивающее доступ в кровяное русло.

Катетеризация вен давно стала рутинной медицинской процедурой. За один год в мире устанавливается свыше 500 миллионов периферических венозных катетеров.

С появлением на отечественном рынке качественных внутривенных катетеров в Украине методика проведения инфузионной терапии с помощью установленной в периферический сосуд канюли с каждым годом получает все большее признание медицинских работников и пациентов.

Количество катете-ризаций центральных вен стало уменьшаться в пользу возрастания периферических. Как показывает современная практика, большинство видов внутривенной терапии, проводимых раннее через центральные катетеры, более целесообразно и безопасно проводить через периферические внутривенные катетеры.

Широкое применение инфузионных канюль объясняется преимуществами, которые они имеют по сравнению с обычным методом проведения инфузионной терапии с помощью металлической иглы — катетер не выйдет из сосуда и не проткнет его насквозь, вызвав развитие инфильтрации или гематомы.

Проведение внутривенной терапии через периферический венозный катетер имеет ряд преимуществ, как для медицинских работников, так и для пациентов.

Метод предполагает надежный и доступный венозный доступ, способствует быстрому эффективному введению точной дозы лекарственных препаратов, позволяет экономить время медицинского персонала, затрачиваемое на венепункции при частых внутривенных инъекциях, что также минимизирует психологическую нагрузку на больного, обеспечивает двигательную активность и комфорт пациента. Кроме того, эта простая манипуляция связана с минимальным количеством тяжелых жизнеугрожающих осложнений при соблюдении основных условий: метод должен стать постоянным и привычным в практике и, как и при любой инвазивной медицинской манипуляции, необходимо обеспечение безупречного ухода.

В зависимости от материала, из которого изготовлен катетер, можно выделить металлические (часть канюли, остающаяся в вене, изготовлена из металлических сплавов) и пластмассовые катетеры.

Металлические катетеры представляют собой иглу, соединенную с коннектором. После пункции игла остается в вене, выполняя функцию катетера. Коннекторы могут быть прозрачными пластиковыми или металлическими, иметь крылышки, например, VENOFIX® (рис.1), BUTTERFLY®.

Рис. 1. Современные металлические катетеры VENOFIX9 (иглы-бабочки). Катетер представляет собой иглу из хромоникелевого сплава с микросиликонизированным срезом, интегрированную между пластиковыми скрепляемыми крылышками.

С другой стороны к игле через крылышки подведена прозрачная гибкая трубка длиной 30 см, на конце которой имеется соединение типа Luer lock с гидрофобной заглушкой.

Катетеры бывают различных размеров с различной длиной иглы

Это наиболее оптимальный вариант внутривенных катетеров со стальной иглой для длительного использования (приблизительно 24 ч.). Из всех металлических внутривенных катетеров они используются чаще всего. Среди этих катетеров выделяют следующие модификации:

• катетеры с уменьшенной длиной среза и длиной иглы (для уменьшения механического раздражения);
• с гибкой трубкой между иглой и коннектором (также с целью уменьшения механического раздражения — вынужденные манипуляции коннектора не передаются острому наконечнику иглы);
• с крылышками из мягкой пластмассы, между которыми интегрирована игла, что обеспечивает безопасный прокол даже при трудно доступных венах.

В современной практике стальные катетеры употребляются крайне редко, так как они не подходят для долгосрочного пребывания в вене из-за высокой частоты осложнений, связанной с их использованием.

Жесткость иглы обусловливает механическое раздражение (с дальнейшим развитием флебита или тромбоза), травматизацию и некрозы участков стенки вены с последующим экстравазальным введением препарата, формирования инфильтрации и гематомы.

Вводимые через эти катетеры инфузионные среды вливаются в вену не по ходу тока крови, а под углом к нему, что создает условия для химического раздражения интимы сосуда. Острая игла создает абразивное действие на внутреннюю поверхность сосуда.

Для уменьшения частоты этих осложнений при работе со стальными катетерами требуется надежная их фиксация, а достижение этого условия ограничивает двигательную активность пациента и создает ему дополнительный дискомфорт.

Тем не менее, в использовании стальных катетеров есть преимущества. При их постановке снижается риск инфекционных осложнений, поскольку сталь препятствует проникновению микроорганизмов по катетеру. Кроме того, благодаря их жесткости, облегчается манипуляция пункции трудновизуализируемых и тонких вен. В педиатрии и неонатологии они являются катетерами выбора.

Пластиковые катетеры состоят из соединенных между собой пластмассовой канюли и прозрачного коннектора, надвинутых на направляющую стальную иглу. Переход со стальной иглы на пластмассовую трубу у современных катетеров плавный или с небольшим коническим проектированием, чтобы в момент венепункции перемещение иглы происходило без сопротивления (рис.2).

Рис.2. Переход между катетером и иглой-проводником

В отличие от катетеров с металлическими внутривенными элементами, пластиковые повторяют маршрут вены, ввиду чего снижается рисктравматизации вены, инфильтрации и тромботических осложнений, увеличивается время нахождения катетера в сосуде. Благодаря гибкости пластика, пациенты могут позволить себе большую двигательную активность, что способствует их комфорту.

На сегодня предлагаются различные модели пластмассовых внутривенных катетеров. В них может быть дополнительный порт для инъекций (портированные, рис.3) или нет (непортированные, рис.1), их могут снабжать фиксационными крылышками или производить модели без них.

периферический венозный катетер установка

Рис.3. Пластиковый внутривенный катетер с портом для инъекций и защитной клипсой на игле-проводнике

Для защиты от укола иглой и риска инфицирования разработаны канюли с самоактивирующейся защитной клипсой, установленной на игле. С целью снижения риска загрязнения производят катетеры со съемными инъекционными элементами.

Для лучшего контроля за катетером, который находится в вене, в прозрачную трубку канюли интегрируются рентгенконтрартные полоски. Облегчению пункции способствует и заточка колющего среза иглы-проводника — она может быть ланцетной или угловой.

Ведущие производители ПВК разрабатывают специальную позицию инъекционного порта над фиксационными крыльями коннектора, что снижает риск смещения канюли при проведении дополнительных инъекций.

Кроме того, на некоторых катетерах для вентиляции участков кожи, находящихся под фиксирующими крылышками, в них предусмотрены специальные отверстия.

Таким образом, следует различать следующие виды канюль:

1. Канюля без дополнительного порта для болюсных введений представляет собой катетер, насаженный на иглу-стилет. После попадания в вену канюля сдвигается со стилета в вену.

2. Канюля с дополнительным портом расширяет возможности ее использования, облегчает уход, и поэтому продлевает срок ее постановки.

Существует две модификации данной канюли. Первая модификация является наиболее распространенной конфигурацией. Удобство при постановке и фиксации, наличие верхнего порта для кратковременных введений и гепаринизации канюли в перерывах инфузий снискало любовь врачей.

1. Большое разнообразие торговых марок от разных производителей отличает лишь качество изделия. Но при кажущейся простоте конструкции далеко не всем удается соединить триаду качеств:
2. 1) острота иглы и оптимальность угла заточки;
3. 2) атравматичность перехода с иглы на канюлю;
4. 3) малое сопротивление введения катетера через ткани.

К фирмам-производителям подобных канюль относятся фирмы «В. Braun» и «ВОС Ohmeda» (вошедшая в концерн «BD»).

В процессе канюлизации периферических вен иногда первая попытка может закончиться неудачей по тем или иным причинам. Невидимые глазом «задиры» на канюле, как правило, не позволяют повторно ее использовать либо сокращают срок использования до одних суток.

Компания «HMD» выпустила традиционную канюлю из нового материала, что потенциально позволяет ее использовать при неудачной первой попытке каню-ляции без сокращения срока постановки, и придает канюле большую устойчивость к слипанию при перегибах. Эта канюля зарегистрирована под торговой маркой «Cathy».

Правила установки периферических венозных катетеров.. Статьи компании «ООО "НПК "МЕРА"»

Ничто не бывает столь важным для пациента в критическом состоянии, как надежный венозный
доступ, особенно если он утерян!

Внутривенная катетеризация не является сложной процедурой, связанной с высоким риском осложнений, однако её реализация и последующее внутривенное введение лекарственных препаратов или растворов могут вызывать развитие таких осложнений, как гематома, флебит или инфильтрация, поэтому не следует пытаться проводить внутривенную терапию без соответствующих профессиональных навыков. В настоящий момент считается, что данная процедура может выполняться квалифицированными медицинскими сестрами.

Хотя осложнения полностью предупредить невозможно, соблюдение правильной техники установки, высокие стандарты гигиены и применение соответствующего оборудования помогут свести к минимуму вероятность развития осложнений и их тяжесть.

Показания к установке ПВК:

• Поддержание или коррекция водного баланса в случаях, когда пациент не в состоянии принимать жидкость пероральным путем.
• Частое внутривенное введение лекарственных средств.
• Переливание крови и её компонентов.
• Парентеральное питание.
• Оперативное вмешательство (наркоз).
• Регионарная анестезия.

Противопоказания:

• Введение некоторых растворов или лекарственных средств, оказывающих выраженное раздражающее действие на внутреннюю оболочку вены (например растворы с высокой осмолярностью).
• Переливание больших объемов крови.
• Необходимость обеспечения высокой скорости инфузии (более 200 мл/мин.)

Выбор вены:

Периферические венозные канюли предназначены для установки только в периферические вены. Попытки использования их для установки в центральную вену могут привести к осложнениям. Приоритеты по выбору вены для канюляции:

• Хорошо визуализируемые вены с хорошо развитыми коллатералями.
• Вены с не доминирующей стороны тела ( у правшей ― левая, у левшей ― правая).
• Вены со стороны противоположной оперативному вмешательству.
• Вены с наибольшим диаметром.
• Наличие прямого участка вены по длине соответствующего длине канюли.

Наиболее подходящие для установки ПВК вены и зоны (тыльная сторона кисти, внутренняя поверхность предплечья) представлены на следующем рисунке.

Считаются непригодными для канюляции следующие вены:

• Вены нижних конечностей (низкая скорость кровотока в венах нижних конечностей приводит к повышенной опасности тромбообразования);
• Места изгибов конечностей (околосуставные области);
• Вены, расположенные близко к артериям (возможность проведения пункции артерии);
• Срединная локтевая вена (Vena mediana cubiti). Во всех руководствах и протоколах данная вена не рекомендуется для канюляции/катетеризации. Пункция данной вены по протоколам допустима в 2-х случаях ― забор крови на анализ, при оказании экстренной помощи и плохой выраженности остальных вен.
• Плохо визуализируемые поверхностные вены;
• Хрупкие и склерозированные вены;
• Области лимфааденопатии;
• Инфицированные участки и участки повреждения кожи;
• Глубоко лежащие вены;

Выбор типа и размера катетера:

Врач или медицинская сестра должны принимать решение о выборе ПВК после оценки доступности и состояния вен конкретного пациента. При выборе канюли необходимо учитывать потребности пациента, план лечения, скорость предполагаемой инфузии и длительность предстоящей канюляции.

Характеристики ПВК в зависимости от материла. из которого изготовлена канюля:

Тефлон (FEP). Достоинство канюли ― низкий коэффициент поверхностного трения. За счет этого обеспечивается быстрая безболезненная пункция. Рекомендованные сроки нахождения в вене: 48 ― 72 часа.

Неустойчивые на изгиб (при нескольких повторных перегибах канюли возможен перелом канюли с её фрагментацией).

ПВК из данного материала подходят для большинства случаев необходимости обеспечения надежного венозного доступа, особенно в условиях оказания скорой медицинской помощи. Торговые марки: Vasofix, Romed.

Политетрафторэтилен (PTFE). Низкий коэффициент поверхностного трения сочетается с несколько более лучшей гибкостью канюли. Рекомендованные сроки нахождения канюли в вене: 48 ― 72 часа. Торговые марки: BD Venflon, BD Neoflon, KDM.

Полиуретан. Очень мягкий, термопластичный материал. За счет этих качеств наиболее бережно взаимодействует с внутренней стенкой вены, минимизируя таким образом риск развития механического флебита.

Однако, если температура окружающей среды приближается к температуре тела (лето, отделения для новорожденных, длительное нахождение канюли перед установкой в кармане), мягкость материала катетера может препятствовать удобной его установке ― катетер при пункции кожи «играет в гармошку».

Для профилактики данной проблемы все производители, выпускающие ПВК из данного материала и особенно поставляющие его в страны с жарким климатом рекомендуют перед постановкой поместить ПВК на несколько минут в холодильник: материал при охлаждении станет твердым, а после установки приобретет необходимую мягкость.

Рекомендуемые сроки нахождения в вене ПВК из полиуретана: 48 ― 72 часа. Полиуретан не обладает настолько гладкой поверхностью как тефлоны и в связи с этим шанс образования тромба на данном ПВК выше чем на тефлоновом. Торговые марки: Delta Ven.

Виалон (BD Vialon™). Одна из форм полиуретана. За счет специальной обработки поверхность катетера очень гладкая, в отличие от обычного полиуретана. За счет последнего риск образования тромба на ПВК не превышает риск образования тромба на катетере из тефлонов. Термопластичность аналогична полиуретану.

Рекомендованные сроки нахождения в вене: 72 часа (в некоторых печатных изданиях указаны более длительные сроки рекомендованные по нахождению ПВК из данного материала в вене, однако в материалах завода-производителя указываются сроки до 72 часов).

Применение данного материала существенно снижает риск таких осложнений как механический флебит и инфильтрация. Канюли из данного материала рекомендованы для применения в педиатрии, а также у пациентов с хрупкими склерозированными венами.

Торговые марки: BD Venflon Pro, BD Insyte, BD Adsyte (данный материал для является собственной разработкой компанииBD, поэтому из виалона производятся ПВК только данного производителя).

Таким образом, определив по упаковке материал из которого изготовлена канюля, медицинская сестра может спрогнозировать предстоящие трудности, при канюляции и предполагаемый срок нахождения канюли в вене или подобрать необходимый ПВК под потребности пациента и плана предстоящего лечения.

Типы ПВК:

Все ПВК делятся на портированные (с наличием дополнительного инъекционного порта) и непортированные (без порта). На территории североамериканских стран и Японии большее распространение получили непортированные ПВК.

Это связано с тем, что на территории этих стран наличие дополнительного инъекционного порта в ПВК расценивается по протоколам страховых компаний как дополнительное место возможного инфицирования линии или системы.

На территории Европы, в том числе и в Украине, наибольшее распространение получили портированные ПВК.

Портированный ПВК	Непортированный ПВК

Особого внимания заслуживают педиатрические ПВК (24 ― 26G) по наличию у них инъекционного порта. Считается, что данные размеры ПВК не должны иметь порта, так как они, как правило, применяются на венах очень малого диаметра и «гидроудар», который возникает при открытии порта может привести к разрыву вены.

Кроме того, при выборе ПВК стоит обратить внимание на следующие их особенности: трим и форму заточки кончика иглы канюли. Тримом называется расстояние от начала среза иглы до начала катетера. При очень большом триме типичным осложнением является сквозной прокол вены.

Если трим очень мал (катетер начинается сразу за началом среза иглы) типичным осложнением является деформация катетера в «гармошку». Для каждого размера (диаметра ПВК) существует свой размер трима, который был определен эмпирическим путем.

Именно поэтому перед установкой ПВК без необходимости не стоит снимать канюлю с иглы, так как, особенно на малых размерах, нарушается трим.

Размер ПВК определяется в G (гейчах). В соответствии с размерами производится цветовая маркировка ПВК, единая для всех производителей, которые соблюдают стандарты. Данная  величина обратно пропорциональна диаметру, т.е. чем больше G тем тоньше ПВК.

Для каждого размера ПВК существует своя область применения. Через тонкие ПВК плохо проходят вязкие жидкости и эритроцитарная масса. Размеры ПВК в G, мм и соответственно области применения приведены в следующей таблице.

Цвет	Размеры	Пропускная способность ПВК	Область применения
Оранжевый	14G (2,0 х 45 мм)	270 мл/мин.	Быстрое переливание больших объемов жидкости или препаратов крови.
Серый	16G (1,7 х 45 мм)	180 мл/мин.	Быстрое переливание больших объемов жидкости или препаратов крови.
Белый	17G (1,4 х 45 мм)	125 мл/мин.	Переливание больших объемов жидкости и препаратов крови.
Зеленый	18G (1,2 х 32-45 мм)	80 мл/мин.	Пациенты которым проводится переливание препаратов крови (эритроцитарной массы) в плановом порядке.
Розовый	20G (1,0 х 32 мм)	54 мл/мин.	Пациенты на длительной внутривенной терапии (от 2-3 литров в сутки).
Голубой	22G (0,8 х 25 мм)	31 мл/мин.	Пациенты на длительной внутривенной терапии, педиатрия, онкология.
Желтый	24G (0,7 х 19 мм)	13 мл/мин.	Онкология, педиатрия, тонкие склерозированные вены.
Фиолетовый	26G (0,6 х 19 мм)	12 мл/мин.	Онкология, педиатрия, тонкие склерозированные вены.

Обратите внимание, что препараты крови (эритроцитарная масса) рекомендовано переливать через ПВК от 18G (зеленого цвета) и толще. Через более тонкие размеры инфузия с затруднительна и требует применения дополнительных мероприятий для обеспечения необходимой скорости инфузии.

В том случае, если пациент готовиться к оперативному вмешательству и трудно предсказать необходимость трансфузии эритроцитарной массы, рекомендуется использовать ПВК 18G (зеленого цвета) ― самый тонкий из тех размеров, которые обеспечивают нормальную скорость препаратов крови.

 Таким образом, исходя из необходимой скорости предстоящей инфузии и состояния вен пациента возможно подобрать необходимый размер ПВК.

В случае, если возникает необходимость произвести несколько постановок ПВК, сменить их в связи с окончанием рекомендованного срока нахождения ПВК в вене или возникновением осложнений, существуют рекомендации относительно выбора места венепункции: Первичная установка производится с недоминирующей стороны тела или со стороны противоположной оперативному вмешательству, как можно дистальнее (тыльная сторона кисти). Каждая последующая венепункция производится на противоположной руке и проксимальнее (выше по ходу вены) предыдущей венепункции. Применение данного правила позволяет минимизировать риск возникновения такого осложнения, как флебит.

После того, как выбор ПВК и вены завершен, одеваем перчатки и приступаем к канюляции вены.

Для правильной установки ПВК в вену, берем ПВК в руку, используя для этого один из вариантов захвата ПВК, в зависимости от предпочтений медицинской сестры: продольный или поперечный. Наиболее часто используется продольный захват.

Продольный захват	Поперечный захват

Поперечный захват предпочтителен для медицинских сестер, который больше привыкли пунктировать вену иглами. В тоже время продольный захват позволяет надежно фиксировать иглу ПВК по отношению к самой канюле (особенно если кожа пациента достаточно груба) и не допустить «ухода» иглы в канюлю.

Обрабатываем кожу места предстоящей венепункции в соответствии с внутрибольничным протоколом. В некоторых руководствах встречается рекомендация обрабатывать кожу спирт-хлогексидиновой смесью.

Спирт надежно дезинфицирует кожу, а кристаллы хлоргексидина, оставаясь на коже обеспечивают дезинфекцию кожи на протяжении некоторого времени.

В любом случае, обработка места предстоящей канюляции, должна приравниваться к обработке операционного поля.

Чем тщательнее будет проведена обработка места установки ПВК, тем меньше шанс развития осложнений во время нахождения канюли в вене. Время сэкономленное на обработке кожи будет в дальнейшем потрачено на борьбу с инфекционными осложнениями, развитие которых не добавляет положительного имиджа ни клинике ни медицинскому персоналу.

Методика установки ПВК:

Накладываем жгут и принимаем меры к наполнению вены. Натягиваем кожу. Убедитесь, что срез иглы ПВК находится в верхнем положении.

Установить канюлю под относительно небольшим углом (в зависимости от глубины вены).

Произведите венепункцию (об успешности венепункции и нахождении иглы в вене свидетельствует появление крови в камере визуализации).

При этом скорость появления крови в камере визуализации напрямую зависит от размера (диаметра) ПВК: чем больше диаметр ― тем быстрее появится кровь в камере визуализации.

Поэтому, при использовании тонких размеров ПВК продвижение иглы необходимо производить медленнее, и ориентироваться также на тактильные ощущения (при попадании иглы в вену чувствуется «провал»).

Как только в камере визуализации появилась кровь ― дальнейшее продвижение иглы необходимо остановить. После попадания кончика иглы в вену игла двигается только на извлечение из вены.

Аккуратно продвигайте ПВК дальше в вену, при этом одной рукой фиксируется игла-проводник, а другой рукой продвигается катетер, снимая его таким образом с иглы-проводника. Сдвиньте катетер до необходимой глубины или до полного его вхождения в вену, после чего извлеките иглу-проводник.

Повторное введение иглы-проводника в катетер находящийся под кожей недопустимо! Это может привести к нарушению целостности катетера или обрезанию его иглой, в результате чего часть катетера останется в вене. Для извлечения фрагмента катетера, обрезанного иглой, из вены понадобится хирургическое вмешательство.

Поэтому, в случае, если после извлечения иглы, оказалось, что вена утеряна, необходимо полностью извлечь катетер из под поверхности кожи, затем под контролем зрения собрать ПВК (одеть катетер на иглу), и после этого повторить всю процедуру установки ПВК сначала.

После того, как катетер введен в вену, а игла-проводник извлечена, необходимо закрыть катетер заглушкой, закрепить на коже с помощью лейкопластыря или специальной повязки для фиксации канюль, и промыть его через дополнительный порт (портированный катетер) или через подсоединенную систему (непортированный катетер).

При фиксации повязки не рекомендуется заклеивать пластырем место входа катетера в кожу, так как это приводит к накоплению экссудата и в последующем к развитию инфекционного флебита.

Промывание катетера производиться раствором, который выбирается в соответствии с внутрибольничным протоколом. В качестве такого раствора может быть использован раствор гепарина в физиологическом растворе.

Промывание катетера должно производиться также после каждого сеанса инфузии. Регулярное промывание катетера предотвращает развитие тромбов в просвете катетеризированного сосуда и уменьшает количество осложнений связанных с катетеризацией периферических вен.