Категория пациентов и жалобы
Чаще всего пациенты с подобным диагнозом находятся в пенсионном или предпенсионном возрасте. Чтобы завести историю болезни СД 2 типа на каждого больного, необходимо выяснить его паспортные данные, адрес проживания и контактный телефон. После этого врач приступает к опросу.
Как правило, при первичном обращении у мужчин и женщин присутствуют почти одинаковые жалобы, которые и привели в лечебное учреждение. Наиболее распространенными считаются следующие:
- постоянная жажда, заставляющая выпивать более 3 литров воды в сутки;
- частые позывы к мочеиспусканию;
- сухость и нестерпимый зуд кожных покровов;
- постоянное ощущение сухости во рту;
- женщины и мужчины часто отмечают зуд в области половых органов;
- одышка при незначительной физической нагрузке;
- частые головокружения беспокоят в основном женщин, но могут появляться и у мужчин;
- снижение работоспособности, слабость и быстрая утомляемость;
- скачки артериального давления;
- неприятные ощущения за грудиной.
При подробном опросе специалист выясняет, что у людей существуют жалобы не только на общее самочувствие, но и на онемение и холод в ногах. Эти симптомы чаще наблюдаются у мужчин, которые на протяжении многих лет курят. У женщин они проявляются реже, но также считаются важными, так как могут показать даже без диагностического обследования степень тяжести патологического состояния.
Больные, которые на протяжении нескольких лет игнорировали симптомы и не обращались к специалисту, уже на первом приеме могут говорить об ухудшении зрения. Как правило, подобный симптом свидетельствует о быстром прогрессировании патологии. Обычно на этой стадии появляются и другие осложнения. На основании полученных данных специалист проводит дальнейшее обследование.
Анамнез жизни
Для того чтобы выявить этиологию заболевания, пациент должен вспомнить не только о перенесённых в детстве заболеваниях.
Обычно врач проводит подробный опрос, следуя таким пунктам:
- Дата рождения больного, особенности протекания родов у матери, количество детей с семье и осложнения в послеродовой период.
- Жизнь больного в дошкольном возрасте, особенности питания и физической активности, частота посещения дошкольных учреждений, детские болезни.
- Возраст пациента при поступлении в первый класс, болезни, перенесенные в школьные годы. У женщин важно уточнить начало первой менструации и характер ее протекания.
- Для мужчины важным моментом считается возраст, в котором он был призван в армию, особенности состояния здоровья в период службы. Для женщины — первая беременность, количество детей, возможные осложнения, а также возраст, в котором наступила менопауза.
- Некоторые сведения о родителях больного: в каком возрасте умерли, какими хроническими заболеваниями страдали.
- Количество оперативных вмешательств на протяжении жизни, например, удаление аппендицита, грыжи, кесарево сечение, резекция желудка.
- Контакт с инфекционными больными, туберкулез и гепатит в анамнезе.
После этого эндокринолог выясняет социально-бытовые условия, в которых проживает пациент, его кулинарные пристрастия.
Важный пункт, на который необходимо ответить честно, — количество и частота употребления алкогольных напитков, а также сигарет. Далее специалист собирает анамнез заболевания.
История заболевания
Пациент не только должен рассказать о клинических проявлениях, но и вспомнить, как они возникали в начале развития патологии. Это поможет врачу определить скорость прогрессирования процесса. Необходимо также постараться зафиксировать момент, когда к основным жалобам на жажду, сухость во рту, полиурию присоединяются другие, не имеющие отношения непосредственно к сахарному диабету, но выступающие в качестве его осложнений.
Для мужчины и женщины набор веса при таком нарушении считается естественным. Необходимо зафиксировать приблизительное количество набранных за время болезни килограмм. Если пациент уже обращался к врачу и отказался от дальнейшего обследования, это также указывается в истории.
Некоторые люди пытаются в домашних условиях самостоятельно или по совету родственников и друзей проводить процедуры, принимать лекарственные средства, травы или использовать другие нетрадиционные методы лечения. Этот факт необходимо указать в истории, поскольку часто именно он становится причиной ухудшения состояния пациента.
Результаты анализов, которые больной сдавал в прошлом, также важны, особенно при условии, что на них четко видно повышение уровня глюкозы в крови. Показатели артериального давления и пульса всегда заносятся в историю. В дальнейшем наблюдается их динамика.
Данные осмотра
Далее определяется состояние кожных покровов: цвет, влажность, упругость, наличие высыпаний и сосудистого рисунка. После этого специалист исследует слизистые оболочки, отмечает цвет языка, наличие или отсутствие налёта на его поверхности. Следующим этапом будет пальпация лимфоузлов и щитовидной железы. Последняя в норме не должна прощупываться.
После этого необходимо измерить артериальное давление, температуру тела и подсчитать частоту сердечных сокращений. Важным моментом считается перкуссия границ легких и сердца. Как правило, они не смещены, если пациент не страдает какими-либо хроническими патологиями этих органов. При аускультации (выслушивании) дыхание больного везикулярное, без посторонних шумов.
Результат аускультации сердца также должен быть в норме. Однако при каких-либо нарушениях может слышаться посторонний шум, наблюдается смещение границ органа.
Учитывая, что история болезни диабета заводится чаще для пациентов преклонного возраста, идеальная картина почти никогда не наблюдается.
Как правило, отклонения отсутствуют, когда такой тип заболевания обнаруживается у человека до 40 лет, что случается редко.
Затем необходимо провести пальпацию живота. Как правило, он увеличен в объеме у мужчин и женщин, поскольку при заболевании наблюдается скопление внутреннего жира именно в этой области. При ощупывании важно выявить очаги болезненности и грыжевые выпячивания, особенно у мужчин.
Необходимо также проверить наличие или отсутствие симптома Щеткина-Блюмберга, который нередко сопровождает патологии органов брюшной полости в острой стадии. Часто у таких пациентов увеличена печень, а её граница смещена, что говорит о длительном течении патологического процесса.
После этого эндокринолог исследует неврологические реакции больного, то есть рефлексы. Важно также зафиксировать суточный диурез и сопоставить его с выпитой жидкостью за тот же период. Последним моментом будет определение чувствительности нижних конечностей.
Лабораторное и инструментальное исследование
Лабораторные исследования обязательно проводятся при инсулинопотребном сахарном диабете. История болезни 2 типа также нуждается в данных, чтобы дополнить общую картину патологии.
Поэтому пациенту назначаются следующие анализы:
- Клинический анализ крови с определением количества и скорости оседания эритроцитов, уровня тромбоцитов, лейкоцитов, а также эозинофилов и лимфоцитов. Важным моментом считается уровень гемоглобина, который не должен быть у женщин ниже 110 г/л, а у мужчин — 130—140 г/л.
- Анализ крови на уровень глюкозы. Показатель более 5,5 ммоль/л считается отклонением от нормы. В зависимости от степени его превышения определяется тяжесть состояния больного.
- Лабораторное исследование мочи часто указывает на степень тяжести болезни. На начальной стадии отклонений нет или присутствуют только незначительные следы сахара, которых в норме не должно быть. На средней стадии количество глюкозы увеличивается, а также повышается уровень лейкоцитов. В запущенных случаях присутствуют также следы ацетона и белка, которые указывают на нарушения со стороны печени и почек.
- Биохимический анализ крови показывает состояние сердечно-сосудистой системы, а также почек и печени. На средней и тяжелой стадии повышаются уровни билирубина, мочевины и креатинина, которые говорят о быстром прогрессировании заболевания.
После лабораторных анализов назначают инструментальные исследования. Наиболее важной считается электрокардиограмма для определения границ смещения сердца и легких. После этого рекомендовано сделать рентгенологический снимок, чтобы исключить развитие застойных процессов. Часто такие больные страдают от пневмонии.
Обоснование диагноза
В случае ухудшения состояния больной поступает в стационар эндокринологического или терапевтического отделения, где ему обеспечивается сестринский уход, ежедневный врачебный осмотр и подбор лекарств. Анализ крови на глюкозу берется ежедневно, часто по 3—6 раз в сутки для определения реакции организма на тот или иной препарат.
Только после этого врач подбирает оптимальное лекарственное средство и устанавливает точный диагноз, который заносится в историю болезни. Как правило, он остается пожизненно даже в случае значительного улучшения общего состояния пациента.
Принципы терапии
Обычно патология протекает медленно и характеризуется отсутствием ярко выраженных клинических проявлений в случае соблюдения всех рекомендаций специалиста. Как правило, больным назначаются гипогликемические таблетки, например, Глюкофаж, Глимеперид и т. д. Дозировка лекарств строго индивидуальна и зависит от показателей глюкозы.
В случае неэффективности терапии больного переводят на инъекции инсулина, но обычно это происходит через 5—7 лет с момента начала заболевания. Любой эндокринолог отметит, что главным моментом в терапии будет диета. Для таких больных рекомендован стол № 9.
Если у человека присутствуют сопутствующие патологии сосудов и сердца, ему назначаются гипотензивные препараты.
Курс терапии длится до 14 дней, но диета для пациента должна стать образом жизни, поскольку без нее ни одно лекарство не сможет контролировать уровень глюкозы.
Такие пациенты ставятся на диспансерный учет у эндокринолога и посещают его не реже одного раза в 6 месяцев при легкой степени. Показываться врачу больным, страдающим средней и тяжелой формой заболевания, необходимо 1 раз в 3 месяца.
Полная история болезни впервые выявленного сахарного диабета 2 типа у женщины
Еще 10 лет назад абсолютная или относительная инсулинорезистентность считалась преимущественно проблемой пожилого возраста.
Сейчас накоплено множество клинических случаев о диагностировании данной патологии у детей и подростков.
Для студентов медицинских вузов существует перечень тем, на которые они выполняют обязательные самостоятельные работы. Самыми распространенными являются следующие истории болезней: сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, острый коронарный синдром.
Будущий врач должен в полной мере представлять структуру подобного задания и основные элементы, на которые следует обратить внимание.
Пациент
- Пациентка: Тирова А.П
- Возраст: 65 лет
- Род занятий: пенсионерка
- Домашний адрес: ул. Пушкина 24
Жалобы
На момент поступления пациентка жалуется на выраженную жажду, сухость во рту, она вынуждена выпивать до 4 литров воды в течение дня.
Женщина отмечает повышенную утомляемость. Она стала чаще мочиться. В последнее время появился зуд кожи и чувство онемения в конечностях.
При дополнительном опросе установлено, что пациентка перестала выполнять обычную работу по дому из-за приступов головокружения, несколько раз отмечались обмороки. В течение последнего года беспокоит боль за грудиной и одышка при физической нагрузке.
Анамнез заболевания
Со слов пациентки, 2 года назад, в ходе профилактического осмотра был установлен повышенный уровень глюкозы крови (7.7 ммоль/л).
Врач рекомендовал пройти дополнительные обследования, выполнить тест толерантности к углеводам.
Женщина проигнорировала рекомендации доктора, продолжала вести прежний образ жизни, в связи с повышенным аппетитом прибавила в весе 20 кг. Около месяца назад появилась одышка и боль в груди, стала отмечать повышение АД до 160/90 мм рт.ст.
По рекомендации соседки, прикладывала капустный лист с медом ко лбу, вдыхала пары картофельного отвара, принимала Аспирин. В связи с усилением жажды и учащенным мочеиспусканием (преимущественно в ночное время суток) обратилась за медицинской помощью.
Анамнез жизни больной
Родилась в 15.17.1952 года, первый и единственный ребенок в семье.
Беременность у матери протекала нормально. Находилась на грудном в скармливании.
Социально-бытовые условия отмечает как удовлетворительные (частный дом со всеми удобствами). Получала прививки согласно возрасту. В 7 лет пошла в школу, имела среднюю успеваемость. Болела ветряной оспой и корью.
Пубертатный период протекал без особенностей, первая менструация в 13 лет, месячные регулярные, безболезненные. Менопауза в 49 лет. Имеет 2-х взрослых сыновей, беременность и роды протекали нормально, абортов не было. В возрасте 25 лет операция по удалению аппендицита, травм не было. Аллергический анамнез не отягощен.
В настоящее время находится на пенсии. Больная проживает в удовлетворительных социально-бытовых условиях, 30 лет проработала продавцом в кондитерском магазине. Питание нерегулярное, в рационе преобладают углеводы.
Родители умерли в пожилом возрасте, отец болел сахарным диабетом 2 типа, принимал сахароснижающие таблетки. Алкоголь и наркотики не употребляет, выкуривает одну пачку сигарет в день. Заграницу не выезжала, в контакте с инфекционными больными не была. Туберкулез и вирусные гепатиты в анамнезе отрицает.
Общий осмотр
Кожный покров бледно — розовый, чистый сухой. Видимые слизистые оболочки розовые, влажные.
Тургор мягких тканей удовлетворительный, микроциркуляторные нарушения не выражены. Суставы не деформированы, движения в полном объеме, отеков нет. Не лихорадит. Лимфатические узлы не увеличены. Щитовидная железа не пальпируется.
Дыхание спонтанное, через естественные дыхательные пути, ЧДД = 16 в/мин, вспомогательная мускулатура не задействована. Грудная клетка симметрично принимает участие в респираторном цикле, имеет правильную форму, не деформирована, при пальпации безболезненна.
Сахарный диабет 2 типа история болезни мужчина
Заключение: ОАК в пределах нормы.
- Биохимический анализ крови (2.09.2010):
| Билирубин прямой | 5,8 мкмоль/л |
| Мочевина | 5,3 |
| Креатинин | 91 моль/л |
| Мочевая кислота | 292 мкмоль/л |
| АЛАТ | 21 нмоль/л |
| АСАТ | 20 нмоль/л |
| Калий | 4,4 ммоль/л |
| Натрий | 143,8 ммоль/л |
| Кальций | 2,5 мкмоль/л |
| Холестерин | 7,9 ммоль/л |
| Гликированный Hb % | 11,6 |
Заключение: Прямой билирубин, холестерин и гликированный Hb выше нормы.
- Результаты общего анализа мочи (2.09.2010)
| Цвет | светло-желтый |
| Прозрачность | Яркая |
| Относительная плотность | 1010 |
| Реакция | Кислая |
| Сахар | Положительно |
| Белок | Отрицательно |
| Лейкоциты | 1 в поле зрения. |
| Ацетон | Отрицательно |
Заключение: сахар в моче.
| Протромбиновый индекс | 91 % |
| Фибриноген | 3,9% |
| РФМК | 3,5 мг |
| Тромбиновое время | 18,2 сек |
| АЧТВ | 36сек |
Заключение: протромбиновый индекс и АЧТВ меньше нормы.
- Кровь на Le клетки (2.09.2010):
Le клетки 2:1000
Отрицательна. Заключение: СД II.
- Глюкозурический профиль (1.09.2010):
| Порция | Количество | Уд.вес | Ацетон | Сахар |
| I. 7-13.00 | 0,5 | 1017 | — | 2,3 |
| II. 13.00 – 19.00 | 0,5 | 1010 | — | 2,7 |
| III. 19.00 – 7.00 | 0,2 | 1012 | — | 2,6 |
Заключение: присутствует сахар в моче.
| 7.00 | 10,0 ммоль/л |
| 10.00 | 13,1 ммоль/л |
| 13.00 | 18,9 ммоль/л |
| 16.00 | 15,4 ммоль/л |
| 19.00 | 13,6 ммоль/л |
| 24.00 | 11,7 ммоль/л |
| 4.00 | 11,9 ммоль/л |
Заключение: повышенное содержание сахара в крови.
- Динамическая сцинтиграфия почек (3.09.2010):
Заключение: почки обычной формы, размеров и положения. Накопительно-выделительная функция почек сохранена.
- Исследование мочи по Нечипоренко (2.09.2010):
| Показатель | Результат | Норма |
| Количество | 60 мл | |
| Реакция | кислая | кислая |
| Белок | нет | нет |
| Количество в 1 мл мочи | ||
| Лейкоциты | 1000 | до 4000 |
| Эритроциты | 1000 | до 1000 |
| Цилиндры | нет | до 250 |
Заключение: значения в пределах нормы.
| Креатинин крови | 0,7 мг/дл |
| Креатинин мочи | 41,7 мг/дл |
| Конц. Индекс | 59,6 мг/дл |
| Суточный диурез | 3000 мл |
| Минутный диурез | 2,1 мл/мин |
| Фильтрация: | |
| Реабсорбция: |
Заключение: Ускорена СКФ.
| Тиреотропный гормон | 2,39 |
| Т4 свободный | 7,3 |
Заключение: Т4 ниже нормы.
- Результаты определения группы крови и Rh (2.09.2010)
- Результаты реакции Вассермана на RW, ВИЧ (2.09.2010)
- Результаты анализ кала (2.09.2010):
Яйца гельминтов не обнаружены.
Ритм синусовый, ЧСС 77/мин. Нормальное положение ЭОС. Патологических зубцов нет. Нарушение внутрижелудочковой проводимости.
Легкие и органы средостения без патологий.
| Параметр | СД II | Пациент |
| жажда | + | + |
| сухость во рту | + | + |
| полиурия | + | + |
| потливость | + | + |
| сонливость, слабость | + | + |
| судороги | + | + |
| + | + | |
| отягощенное наследство | + | + |
| стресс | + | + |
| Неправильное питание | + | + |
| Постепенное прогрессирование | + | + |
| Возраст к моменту начала заболевания превышает 40лет | + | + |
| ожирение | + | + |
| Кожные покровы влажные | + | + |
| гликозурия | + | + |
| гипергликемия | + | + |
| Повышенный холестерин в крови | + | + |
| Отрицательная моча на МАУ | + | + |
| ускорена СКФ в |
+
+
Свободный Т4 ниже нормы
+
+
Осложнения у пациентки умеренной степени выраженности, стаж диабета 9 лет, пациентка в состоянии выполнять нетяжелую работу по дому. Гликемия натощак превышает 10 моль/л, в анамнезе отсутствует кетоацидоз, пациентка получает инсулин. Это соответствует средней степени тяжести.
Степень декомпенсации у пациентки III, т.е. диабет декомпенсированный, т.к. предъявлены жалобы на полидипсию, полифагию, имеется гипергликемия, достигшая при поступлении 15,6 ммоль/л, признаки дегидратации при поступлении.
- На основании жалоб на судороги, тяжесть в ногах, их похудание, парестезию пальцев ног, можно поставить диагноз: сенсорная полинейропатия нижних конечностей.
- Диагноз: СД 2 типа, средней тяжести, стадия декомпенсации.
- — на сухость во рту;
- — тяжесть в ногах;
Жалобы на жажду, полиурию, общую слабость. Возраст к моменту появления заболевание – 49 лет. Появление заболевания пациентка связывает со стрессом и нарушением правильного питания. Наследственность отягощена. Лечилась глюкофажом (по 1 таблетке утром и вечером). После лечения в условиях поликлиники, которое не принесло облегчения, поступила по экстренным показаниям в стационар.
3. Объективного осмотра:
Гиперстенический тип телосложения, рост 168, масса 90 кг. Есть ожирение – ИМТ – 31,9 кг/м 2 . Эпигастральный угол больше 90º. Надключичные ямки не выражены, угол Людовика виден отчетливо.
Кожные покровы влажные, нормальной окраски, тургор сохранен. Цвет видимых слизистых – физиологический. Гиперкератоз стоп.
- Данных лабораторно-инструментальных исследований:
- Биохимический анализ крови: прямой билирубин, холестерин и гликированный Hb выше нормы.
- ОАМ: сахар в моче.
- Коагулограмма: протромбиновый индекс и АЧТВ меньше нормы.
- Анализ на гормоны ЩЖ: Т4 ниже нормы.
- Моча на МАУ отрицательна.
- Глюкозурический профиль: присутствует сахар в моче.
- Гликемический профиль: повышенное содержание сахара в крови.
- Проба Реберга: ускорена СКФ.
- Идеальный вес: 168 – 100 + 10 = 78
- Фактический вес = 90
- Общий калораж: 75×20 + 75×20/3 = 2000 ккал
- Углеводов: (2000/25)×15 = 1200 = 100 ХЕ
- Белков: (2000/25) ×4 = 320 ккал
- Жиров: (2000/25) ×6 = 480 ккал
- Для замедления прогрессирования процесса, данной пациентке показано медикаментозное лечение:
- Фамилия, Имя, Отчество больной:
- Возраст: 53 года
- Профессия и место работы: не работает, инвалид II группы
- Семейное положение: замужем, имеет двух детей и одного внука
- Дата поступления в стационар: 28 августа 2001 года в 10 часов утра
- Основные: на сухость во рту, жажду, головокружение, колющие боли в области сердца, чувство онемения, жжения, покалывания в икроножных мышцах, стопах.
- Второстепенные: на боли в позвоночнике, усиливающиеся во время движений; на боли в эпигастральной области, усиливающиеся натощак и через 2 часа после еды.
В 1993 году во время прохождения диспансеризации у больной был случайно выявленный повышенный сахар крови 7,3 ммоль/л, после осмотра участковым эндокринологом был поставлен СД 2 типа и назначена диета, при соблюдении которой уровень сахара не понизился. После чего больная получила глюкометр и ей были, назначены Глюренорм, Диабетон, которые в течение 5 лет компенсировали гипергликемию.
С 1998 года уровень сахара начал возрастать до 9 -10 ммоль/л, появилась жажда слабость, учащенное мочеиспускание, колющие боли в области сердца, стойкое повышение артериального давления в связи, с чем больной были назначены Маннинл; Кардикет; Энап; Верапамил; Арифон.
В мае 2001 года состояние больной ухудшилось уровень сахара начал возрастать до 15—18 ммоль/л, появилась кетозурия, к выше указанным жалобам присоединились чувство онемения, жжения, покалывания в икроножных мышцах, стопах, больная была переведена амбулаторно эндокринологом на инсулинотерапию Хумулином по 10 ЕД утром и вечером. На фоне лечения уровень сахара крови снизился до 3-7 ммоль/л.
Больная получила направление на госпитализацию для обследования, коррекции лечения и обучения в школе сахарного диабета.
Краткие биографические сведения:
Родилась 23 апреля 1948 года в г. Горно-Алтайск алтайского края. Была третьим ребенком в семье. Общие условия существования были хорошими: жила в частном доме, питание получала достаточное (с детства была “упитанным” ребенком).
После завершения обучения в школы окончила медицинское училище, учеба давалась легко, затем работала на “скорой помощи”. В 1970 году вышла замуж и переехала в г. Москва. В настоящий момент жилищные условия хорошие, живет в отдельной квартире, в семье, питание регулярное.
До получения инвалидности работала медицинской сестрой в детском психиатрическом санатории.
В детстве болела инфекционными заболеваниями: корью, краснухой, паротитом (без осложнений). Часто болела простудными заболеваниями, с 12 лет страдает бронхиальной астмой по поводу чего в детстве получала преднизолон, после перемены места жительства приступы прекратились.
В 30 лет при гастроскопии была выявлена язва двенадцатиперстной кишки, возникла гипертоническая болезнь, в 45 лет остеохондроз позвоночника.
В 45 лет была произведена резекция щитовидной железы по поводу узлового зоба, после чего развился первичный гипотиреоз (постоянно принимает Л-Тироксин).
Наличие заболеваний передаваемых по наследству отрицает, мать умерла в возрасте 62 лет от острого нарушения кровообращения сосудов головного мозга, отец в возрасте 82 лет от опухоли сигмовидной кишки.
Можно ли вылечить хронический панкреатит полностью
- Аллергические заболевания и нереносимость лекарственных средств:
- Аллергическая реакция на анальгин – отек Квинке.
- Вредные привычки: отсутствуют.
Менструации с 16 лет, регулярные с 18 лет. Замужем с 22 лет. Перенесла 7 беременностей и них 2 закончились родами, и было сделано 5 абортов. Из гинекологических заболеваний: миома матки 8 недель с 43 лет.
Телосложение : гиперстеническое, рост 158 см. вес 87 кг. ИТМ =34,85 (ожирение II степени), ИТБ=0,95
Кожные покровы : обычной окраски и влажности, чистые. Тургор кожи нормальный. Черезмерная степень развития подкожно-жирового слоя, распределение равномерное.
- Костная система : искривления, выбухания и прочей деформации не выявлено.
- Мышечная система : хорошей степени развития, тонус мышц нормальный.
- Осмотр суставов : активные и пассивные движения в суставах не ограничены, безболезненны, отечности, деформации суставов не выявлено.
- Лимфатические узлы : затылочные, околоушные, шейные, подмышечные, паховые не пальпируются.
История болезни сахарный диабет 2 тип мужчина
Скачать историю болезни [14,5 Кб] Информация о работе
ММА им. И.М. Сеченова
- кафедра эндокринологии
- ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
- Подготовил:
- Преподаватель:
- Москва
- 2008
- Фамилия Имя Отчество:
- Возраст:72 года.
- Пол: женский
- Семейное положение:замужем
- Место работы:Пенсионер, инвалид II группы. До пенсии: врач
- Домашний адрес:
- Дата поступления:22 марта 2001 года
- Клинический диагноз: Сахарный диабет второго типа, средней тяжести, в стадии декомпенсации.
- Жалобы при поступлении:
Больная при поступлении предъявила жалобы на беспокоящие ее жажду, сухость во рту, увеличение количества выделяемой мочи, зуд кожи. Из общей симптоматики больная указывает на слабость, быструю утомляемость при выполнении домашней работы. Также были предъявлены жалобы на прогрессирующее снижение остроты зрения в последние 6 месяцев.
Анамнез заболевания:
Считает себя больной сахарным диабетом с 1990 года, когда находясь на стационарном лечении по поводу ДТЗ, и принимая по этому поводу мерказолил, анаприллин, дексаметазон стала отмечать повышенную жажду, увеличение количества отделения мочи в сутки.
Данные жалобы больная предъявила своему лечащему врачу и при последующем определении уровня глюкозы в крови было выявлено повышенные значения. Больной было проведено комплексное обследование по данному поводу (подробностей больная сообщить не смогла) и поставлен диагноз сахарного диабета II типа.
Дексаметазон был постепенно отменен, назначен и подобрана соответствующая дозировка диабетола (80 мг/2 раза в сут.), при этом уровень гликемии находился в пределах 8-9 ммоль/л.
На фоне приема диабетола у больной был достигнут нормальный уровень гликемии, и больная была выписана, при выписке были даны рекомендации по соблюдению диеты и постановке на учет у эндокринолога в районной поликлинике.
До октября 2000 года больная никаких жалоб на состояние своего здоровья не предъявляла. 12 октября, находясь дома, больная почувствовала сердцебиение, возникли неприятные ощущения в области сердца.
Была вызвана бригада скорой помощи, врач которой после снятия ЭКГ поставил диагноз: острый инфаркт миокарда.
Больная была госпитализирована в 63 ГКБ, где данный диагноз был подтвержден и проведено соответствующее лечение.
С марта 2001 года больная стала отмечать повышенную утомляемость при выполнении привычной домашней работы, стало беспокоить чувство жажды.
Также за последние 6 месяцев больной было отмечено снижение остроты зрения.
С данными жалобами больная обратилась в районную поликлинику, откуда была направлена на консультацию и коррекцию терапии по поводу сахарного диабета второго типа в отделение эндокринологии ММА им. Сеченова.
Анамнез жизни:
Родилась в срок в городе Москве. В семье была единственным ребенком, вскармливалась молоком матери. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Рахитом не болела. В школу пошла в возрасте 7 лет, учеба трудностей не вызывала. Окончила 10 классов, по окончании школы поступила во второй медицинский институт, по окончании которого работала по профессии.
- Условия труда:
- Работала врачом в кабинете функциональной диагностики, профессиональных вредностей не имела.
- Гинекологический анамнез:
Менструации начались в 12 лет; продолжительность: 3 дня, в последующем 6 дней, обильные, безболезненные, регулярные. Менструации закончились в возрасте 52 лет.
Беременности: 1; роды: 1. Климактерический период протекал без особенностей. В настоящее время есть здоровая дочь (33 года).
Семейный анамнез:
Замужем. Живет в отдельной квартире вместе с мужем. Питание регулярное (3-4 раза в день), домашнее, ограничивает себя в потреблении жирного, легко усвояемых углеводов с 1990 года. Сон 8-9 часов в сутки.
Не курит. Употребление алкоголя до 1990 года – редко, потом полный отказ.
Перенесенные (сопутствующие) заболевания:
В детстве больная перенесла коклюш, ветряную оспу, краснуху. В последующем болела гриппом в осенне-зимний период 1 раз в год. В 1990 году прошла курс терапии по поводу ДТЗ. В октябре 2000 года острый инфаркт миокарда.
- Аллергологический анамнез:
- Кожных аллергических сыпей, отека Квинке, крапивницы, сенной лихорадки, удушья, анафилактического шока при соприкосновении с различными пищевыми и лекарственными веществами не отмечалось.
- Наследственность:
- Не отягощена.
- Настоящее состояние больной:
- — общее состояние:удовлетворительное
- — сознание: ясное
- — положение: активное
- — выражение лица: спокойное
- — нормостенического телосложения.
Рост 162 см., вес 70 кг.
Кожные покровы:
На момент осмотра: кожа и видимые слизистые бледно-розовой окраски. Влажность и эластичность кожных покровов нормальная. Волосяной покров развит по женскому типу. Подкожная клетчатка:
Развита умеренно и равномерно. Толщина складки на передней брюшной стенке 4 см. Подкожно-жировой слой развит равномерно.
Лимфатическая система:
Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Болезненности в области пальпации не наблюдается. При осмотре гиперемии кожных покровов в областях расположения лимфатических узлов не отмечается.
Мышечная система:
Развита умеренно, симметрична, безболезненна при пальпации, нормального тонуса. Местных гипертрофий и атрофий мышц не выявлено.
- Костная система и суставы:
- Патологических изменений не выявлено.
- Движения в конечностях свободные, безболезненные.
- Суставы по форме не изменены.
- Сердечно-сосудистая система, органы дыхания, желудочно-кишечного тракта:
- На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию данных систем, больной не предъявлялось.
- СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ:
- На момент осмотра жалоб, указывающих на патологию органов мочеотделения, не предъявлялось.
- Гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживается.
- Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
- НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА:
Головные боли, головокружения не беспокоят. Обмороков не отмечалось. Больная правильно ориентирована в окружающем пространстве и времени. Легко идет на контакт, восприятие и внимание не нарушено. Способна сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватно окружающей обстановке.
Сон глубокий, ровный, продолжительностью 8-9 часов. Засыпает относительно быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее
Рефлексы Бабинского, Россолимо отрицательные. В двигательной сфере патологических изменений не выявлено.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
1. Клинический анализ крови. Назначаем для выявления признаков хронического воспаления (повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево), повлекшего за собой декомпенсацию СД.
2. Биохимический анализ крови. В нем нас интересует уровень гликемии, гликозилированного гемоглобина, а также липидный профиль. Уровень азота мочевины, как один из показателей диабетической нефропатии.
3. Общий анализ мочи. Назначаем для выявления признаков диабетической нефропатии, Возможное появление глюкозы можно будет расценивать и как серьезную декомпенсацию СД, и как проявление диабетической нефропатии.
4. Консультации невропатолога, окулиста, терапевта для посистемного выявления микро-(макро-)ангиопатий.
- Данные лабораторно-инструментальных исследований
- Общий анализ крови:
- Результ.
- Норма
- Единицы СИ
- Единицы, подлежащие замене
- Гемоглобин
- Ж
- М
- 13,4 г.%
- 130,0—160,0 120,0—140,0
- ã/ë
- 13,0-16,0
- 12,0-14,0
- г.%
- Эритроциты
- М
- Ж
- 4,0 млн.
- 4,0—5,0
- 3,9—4,7
- * 1012/л
- 4,0—5,0
- 3,9—4,7
- млн.
- в 1мм3(мкл)
- Цветовой
- Показатель
- 1,0
- 0,85-1,05
- 0,85—1,05
- Ретикулоциты
- —
- 2—10
- 0/00
- 2—10
- 0/00
- Тромбоциты
- 220 тыс.
- l80,0— 320,0
- * 109/л
- 180,0—320,0
- тыс. в 1 мм3(мкл)
- Лейкоциты
- 5,0 тыс.
- 4,0—9,0
- * 109/л
- 4,0—9,0
- тыс. в 1 мм3(мкл)
- Миелоциты
- —-
- %*109/л
- —
- % в 1 мм3 (мкл)
- Метамиелоциты
- —-
- %*109/л
- —
- % в 1 мм3 (мкл)
- Палочкоядерные
- 1
- %*109/л
- 1—6
- 0,040—0,300
- %*109/л
- 1—6
- 40-300
- % в 1 мм3 (мкл)
- Сегментоядерные
- 49
- %*109/л
- 47—72 2,000—5 500
- %*109/л
- 47—72
- 2000-5500
- % в 1 мм3 (мкл)
- Эозинофилы
- 4
- %*109/л
- 0,5—5 0,020—0,300
- %*109/л
- 0,5—5
- 20—300
- % в 1 мм3 (мкл)
- Базофилы
- —-
- 0—1
- 0—0,065
- %*109/л
- 0—1
- 0—65
- % в 1 мм3 (мкл)
- Лимфоциты
- 24
- %*109/л
- 19—37 1,200—3.000
- %*109/л
- 19—37
- 1200—3000
- % в 1 мм3 (мкл)
- Моноциты
- 11
- %*109/л
- 3-11
- 0,090—0,600
- %*109/л
- 3-11
- 90—600
- % в 1 мм3 (мкл)
- Плазматические клетки
- ——
- %*109/л
- % в 1 мм3 (мкл)
- Скорость (реакция) оседания эритроцитов
- М
- Ж
- 12 мм/ч
- 2—10
- 2—15
- мм/ч
- 2—10
- 2-15
- мм/час
- Заключение: патологических изменений не обнаружено.
- Биохимический анализ крови: НОРМА
- Общий белок плазмы 71,5 г/л 65—85 г/л
- Мочевина 18 ммоль/л 2,5—10 ммоль/л
Креатинин крови 0.06 ммоль/л М 0.044—0.1 ммоль/л, Ж 0.044—0.088 ммоль/л
Холестерин 4,0 ммоль/л 3.9—6.5ммоль/л
ЛПОНП 0,37 ммоль/л 0.33—0.55ммоль/л
С — РБ Abs.
Серомукоиды 0,13 ммоль/л 0.13—0.2 ммоль/л
Глюкоза 7,2 ммоль/л 4,44-6,66 ммоль/л
Заключение: в крови выявлены гипергликемия и повышение уровня мочевины. Данные признаки говорят о декомпенсации СД и наличии диабетической нефропатии.
- Глюкозурический профиль:
- Время исследования Глюкоза мочи, (г) Глюкоза мочи, ( %) Плотность мочи head
- 08—13 1,25 2,5 1039
- 13—18 1,0 1,0 2 1030
- 18—22 10,0 2,0 1028
- 22—02 2,5 1,0 1024
- 02—08 1,25 0,5 1021
- Заключение: отмечена глюкозурия, особенно выраженная в утреннее и вечернее время.
- Консультации:
- Окулист
- Заключение: Диабетическая микроангиопатия сосудов дна глаза.
- Невропатолог
- Заключение: Диабетическая полиневропатия.
- Обоснование диагноза
На основании жалоб пациентки на жажду, сухость во рту, увеличение количества выделяемой мочи, снижение остроты зрения, слабость, быструю утомляемость при выполнении домашней работы мы можем заподозрить сахарный диабет.
В анамнезе больной данное заболевание уже было диагностировано и неоднократно подтверждено лабораторными данными.
При объективном обследовании пациентки в клинике обнаружены гипергликемия и глюкозурия, что делает диагноз сахарного диабета неоспоримым.
Исходя из анамнеза заболевания, мы видим, что манифест диабета возник у больной в возрасте 62 лет; в анамнезе нет данных, свидетельствовавших о достоверном развитии кетоза и гипергликемии; манифест заболевания был скорее всего спровоцирован терапией ДТЗ. Других дифференциально-диагностических данных нет, но имеющейся информации вполне достаточно, чтобы поставить диагноз сахарного диабета II типа.
Признаки заболевания на настоящий момент достаточно выражены, имеются хронические осложнения, продолжительный стаж заболевания, а также наличие в анамнезе острого инфаркта миокарда, после которого состояние больной стало прогрессивно ухудшаться говорит о наступившей декомпенсации СД на фоне неадекватно проводимой терапии.
Тяжелую степень диабета не позволяет поставить то, что у пациентки не было достоверно диагностированных коматозных состояний, осложнения умеренной степени выраженности, стаж диабета 11 лет, пациентка в состоянии выполнять нетяжелую работу по дому.
Следовательно, у больной имеет место диабет средней степени тяжести: признаки заболевания отчетливы, суточная глюкозурия в пределах 70 г, хронические умеренные осложнения, периодическое снижение трудоспособности, неопределенные указания в анамнезе, напоминающие картину кетоацидоза.
- При обследовании узкими специалистами установлено, что у пациентки
- имеются хронические осложнения сахарного диабета, а именно: ретинопатия сетчатки I стадии – диабетическая ангиопатия сетчатки;
- нейропатия центральной нервной системы.
- Убедительных данных за другие микроангиопатии в данное время нет.
- Клинический диагноз:
- Сахарный диабет II типа в стадии декомпенсации.
Осложнения:Диабетическая ангиопатия сетчатки. Диабетическая полиневропатия.
- Лечение:
- Учитывая наступившую декомпенсацию на фоне приема пероральных сахароснижающих препаратов, больной показана коррекция приема сахароснижающих препаратов и назначение инсулина.
- Инсулинотерапия также показана в той ситуации, когда диетотерапия в сочетании с максимальными фазами пероральных препаратов не обеспечивают поддержание нормогликемии (уровень гликемии натощак менее 6,0 ммоль/л).
- В этом случае улучшить контроль может присоединение к прежней терапии инъекции базального инсулина.
Следовательно, пациентка нуждается в инсулинотерапии, быстрый контроль гликемии может быть достигнут либо на фоне интенсивного режима инсулинотерапии, либо сочетания инсулина с сульфаниламидами II генерации.
Режим «ночной инъекции» базального инсулина в сочетании с дневным приемом производных сульфонилмочевины (BIDS) в ходе тщательных исследований продемонстрировали эффективность и приемлемость для большинства пациентов.
На фоне этого вида терапии наряду со снижением продукции глюкозы печенью происходит уменьшение глюкозотоксичности и частичное восстановление секреторной функции бета-клеток. Лишь небольшая часть этих пациентов нуждается в инсулинотерапии на регулярной основе.
Учитывая все вышесказанное, больной будет целесообразно назначить инсулин в следующей дозировке:
масса 70 кг, следовательно суточная доза может достигать 40 ЕД, в качестве базисной терапии назначается ИЦС (суспензия цинк – инсулина) по 12 ЕД утром и 8 ЕД на ночь, Актрапид — 6 ЕД утром, 8 ЕД в обед и 4 ЕД на ночь. При проведении очередных профилей глюкозурии и гликемии дозировки могут быть далее откоррегированы.
Для улучшения микроциркуляции больной можно назначить трентал.
Скачать историю болезни [14,5 Кб] Информация о работе
История болезни: Сахарный диабет
Паспортная часть:
- Фамилия, Имя, Отчество больной:
- Возраст: 53 года
- Пол: женский
- Профессия и место работы: не работает, инвалид II группы
- Семейное положение: замужем, имеет двух детей и одного внука
- Адрес:
- Дата поступления в стационар: 28 августа 2001 года в 10 часов утра
Жалобы больной:
Основные:
на сухость во рту, жажду, головокружение, колющие боли в области сердца, чувство онемения, жжения, покалывания в икроножных мышцах, стопах.
Второстепенные:
на боли в позвоночнике, усиливающиеся во время движений; на боли в эпигастральной области, усиливающиеся натощак и через 2 часа после еды.
Anamnesis morbi:
В 1993 году во время прохождения диспансеризации у больной был случайно выявленный повышенный сахар крови 7,3 ммоль/л, после осмотра участковым эндокринологом был поставлен СД 2 типа и назначена диета, при соблюдении которой уровень сахара не понизился. После чего больная получила глюкометр и ей были, назначены Глюренорм, Диабетон, которые в течение 5 лет компенсировали гипергликемию.
С 1998 года уровень сахара начал возрастать до 9 -10 ммоль/л, появилась жажда слабость, учащенное мочеиспускание, колющие боли в области сердца, стойкое повышение артериального давления в связи, с чем больной были назначены Маннинл; Кардикет; Энап; Верапамил; Арифон.
В мае 2001 года состояние больной ухудшилось уровень сахара начал возрастать до 15—18 ммоль/л, появилась кетозурия, к выше указанным жалобам присоединились чувство онемения, жжения, покалывания в икроножных мышцах, стопах, больная была переведена амбулаторно эндокринологом на инсулинотерапию Хумулином по 10 ЕД утром и вечером. На фоне лечения уровень сахара крови снизился до 3-7 ммоль/л.
Больная получила направление на госпитализацию для обследования, коррекции лечения и обучения в школе сахарного диабета.
Anamnesis vitae:
Краткие биографические сведения:
Родилась 23 апреля 1948 года в г. Горно-Алтайск алтайского края. Была третьим ребенком в семье. Общие условия существования были хорошими: жила в частном доме, питание получала достаточное (с детства была “упитанным” ребенком).
После завершения обучения в школы окончила медицинское училище, учеба давалась легко, затем работала на “скорой помощи”. В 1970 году вышла замуж и переехала в г. Москва. В настоящий момент жилищные условия хорошие, живет в отдельной квартире, в семье, питание регулярное.
До получения инвалидности работала медицинской сестрой в детском психиатрическом санатории.
Перенесенные заболевания:
В детстве болела инфекционными заболеваниями: корью, краснухой, паротитом (без осложнений). Часто болела простудными заболеваниями, с 12 лет страдает бронхиальной астмой по поводу чего в детстве получала преднизолон, после перемены места жительства приступы прекратились.
В 30 лет при гастроскопии была выявлена язва двенадцатиперстной кишки, возникла гипертоническая болезнь, в 45 лет остеохондроз позвоночника.
В 45 лет была произведена резекция щитовидной железы по поводу узлового зоба, после чего развился первичный гипотиреоз (постоянно принимает Л-Тироксин).
Наследственные заболевания:
Наличие заболеваний передаваемых по наследству отрицает, мать умерла в возрасте 62 лет от острого нарушения кровообращения сосудов головного мозга, отец в возрасте 82 лет от опухоли сигмовидной кишки.
Аллергические заболевания и нереносимость лекарственных средств:
Аллергическая реакция на анальгин – отек Квинке.
Вредные привычки:
отсутствуют.
Гинекологический анамнез:
Менструации с 16 лет, регулярные с 18 лет. Замужем с 22 лет. Перенесла 7 беременностей и них 2 закончились родами, и было сделано 5 абортов. Из гинекологических заболеваний: миома матки 8 недель с 43 лет.
Status praesens:
Состояние
: удовлетворительное.
Сознание:
ясное
Положение
: активное.
Телосложение
: гиперстеническое, рост 158 см. вес 87 кг. ИТМ =34,85 (ожирение II степени), ИТБ=0,95
Кожные покровы
: обычной окраски и влажности, чистые. Тургор кожи нормальный. Черезмерная степень развития подкожно-жирового слоя, распределение равномерное.
Костная система
: искривления, выбухания и прочей деформации не выявлено.
Мышечная система
: хорошей степени развития, тонус мышц нормальный.
Осмотр суставов
: активные и пассивные движения в суставах не ограничены, безболезненны, отечности, деформации суставов не выявлено.
Лимфатические узлы
: затылочные, околоушные, шейные, подмышечные, паховые не пальпируются.
Органы дыхания
История болезни. Эндокринология | Рефераты KM.RU
Московская
Медицинская Академия им.И.М.Сеченова
Кафедра Эндокринологии
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ (Эндокринология)
Исполнитель: студент 4 курса л/ф
40 группы
Брицко Дмитрий Борисович
Преподаватель: Зилов Алексей
- Паспортная часть:
- Фамилия, Имя, Отчество больной:
Удалова Людмила Корниловна - Возраст: 53 года
- Пол: женский
- Профессия и место работы: не
работает, инвалид II
группы - Семейное положение: замужем,
имеет двух детей и одного внука
Адрес: Москва, ул. Братиславская
д.26 кв.192
- Дата поступления в стационар: 28
августа 2001 года в 10 часов утра - Жалобы больной:
- Основные: на
сухость во рту, жажду, головокружение, колющие боли в области сердца, чувство
онемения, жжения, покалывания в икроножных мышцах, стопах. - Второстепенные: на
боли в позвоночнике, усиливающиеся во время движений; на боли в эпигастральной
области, усиливающиеся натощак и через 2 часа после еды. - Anamnesis morbi:
В 1993 году во время прохождения
диспансеризации у больной был случайно выявленный повышенный сахар крови 7,3
ммоль/л, после осмотра участковым эндокринологом был поставлен СД 2 типа и
назначена диета, при соблюдении которой уровень сахара не понизился. После чего
больная получила глюкометр и ей были, назначены Глюренорм, Диабетон, которые в
течение 5 лет компенсировали гипергликемию.
С 1998 года уровень сахара начал
возрастать до 9 -10 ммоль/л, появилась жажда слабость, учащенное
мочеиспускание, колющие боли в области сердца, стойкое повышение артериального
давления в связи, с чем больной были назначены Маннинл; Кардикет; Энап;
Верапамил; Арифон.
В мае 2001 года состояние больной ухудшилось уровень сахара
начал возрастать до 15—18 ммоль/л, появилась кетозурия, к выше указанным
жалобам присоединились чувство онемения, жжения, покалывания в икроножных
мышцах, стопах, больная была переведена амбулаторно эндокринологом на
инсулинотерапию Хумулином по 10 ЕД утром и вечером. На фоне лечения уровень
сахара крови снизился до 3-7 ммоль/л.
Больная получила направление на
госпитализацию для обследования, коррекции лечения и обучения в школе сахарного
диабета.
Anamnesis vitae:
Краткие биографические сведения:
Родилась 23 апреля 1948 года в г. Горно-Алтайск алтайского
края. Была третьим ребенком в семье. Общие условия существования были хорошими:
жила в частном доме, питание получала достаточное (с детства была «упитанным»
ребенком).
После завершения обучения в школы окончила медицинское училище,
учеба давалась легко, затем работала на «скорой помощи». В 1970 году вышла
замуж и переехала в г. Москва. В настоящий момент жилищные условия хорошие,
живет в отдельной квартире, в семье, питание регулярное.
До получения
инвалидности работала медицинской сестрой в детском психиатрическом санатории.
Перенесенные заболевания:
В детстве болела инфекционными заболеваниями: корью,
краснухой, паротитом (без осложнений). Часто болела простудными заболеваниями,
с 12 лет страдает бронхиальной астмой по поводу чего в детстве получала
преднизолон, после перемены места жительства приступы прекратились.
В 30 лет
при гастроскопии была выявлена язва двенадцатиперстной кишки, возникла
гипертоническая болезнь, в 45 лет остеохондроз позвоночника.
В 45 лет была
произведена резекция щитовидной железы по поводу узлового зоба, после чего
развился первичный гипотиреоз (постоянно принимает Л-Тироксин).
- Наследственные заболевания:
- Наличие заболеваний передаваемых по наследству отрицает,
мать умерла в возрасте 62 лет от острого нарушения кровообращения сосудов
головного мозга, отец в возрасте 82 лет от опухоли сигмовидной кишки. - Аллергические заболевания и нереносимость
лекарственных средств: - Аллергическая
реакция на анальгин – отек Квинке. - Вредные
привычки: отсутствуют. - Гинекологический
анамнез:
Менструации с 16
лет, регулярные с 18 лет. Замужем с 22 лет. Перенесла 7 беременностей и них 2
закончились родами, и было сделано 5 абортов. Из гинекологических заболеваний:
миома матки 8 недель с 43 лет.
- Status praesens:
- Состояние:
удовлетворительное. - Сознание: ясное
- Положение: активное.
Телосложение:
гиперстеническое, рост 158 см. вес 87 кг. ИТМ =34,85 (ожирение II степени), ИТБ=0,95
Кожные покровы: обычной
окраски и влажности, чистые. Тургор кожи нормальный. Черезмерная степень
развития подкожно-жирового слоя, распределение равномерное.
- Костная система:
искривления, выбухания и прочей деформации не выявлено. - Мышечная система: хорошей
степени развития, тонус мышц нормальный. - Осмотр суставов: активные
и пассивные движения в суставах не ограничены, безболезненны, отечности, деформации
суставов не выявлено. - Лимфатические узлы:
затылочные, околоушные, шейные, подмышечные, паховые не пальпируются.