Отеки при сердечной недостаточности - патогенез, симптомы и лечение - ГБУЗ СК Городская больница города Невинномысска

Почти все люди хоть раз в жизни сталкивались с отечностью разных частей тела. Этиология такого нарушения весьма разнообразна.

Это могут быть физиологические факторы: переизбыток жидкости в организме, соленая пища, высокая температура окружающей среды, долгое пребывание в неподвижном состоянии и т.д.

, а также проявление болезней разных систем организма: аллергические реакции, проблемы с почками, посттравматическая припухлость, сердечные отеки.

Последние чреваты особо серьезными осложнениями. В этой статье мы рассмотрим, как их определить, какими сдвигами в работе сердца они обусловлены, и что же делать при их возникновении.

Специфика нарушения

Сердечные отеки обычно появляются в местах, где чаще всего возникают застои крови: на голенях, щиколотках, ступнях. Иногда в сложных случаях опухают колени. Чтобы распознать сердечный отек, необходимо надавить пальцем на опухлость.

На ней в течение 7-10 секунд держится ямочка. Чем глубже она, тем серьезнее состояние больного. Кроме выраженной отечности, бывает пастозность (умеренная форма, которая часто является начальной стадией).

Виды СН

Причинами возникновения отечностей на ногах являются нарушения работы сердца. При сердечной недостаточности отделы сердца сокращаются в недостаточной мере.

Начинает нарастать давление в кровеносной системе большого круга, включая и вены на ногах. Венозное русло переполняется. Нарастает давление в капиллярах.

Жидкость проникает в близлежащие ткани, что является результатом возникновения отечности.

Патогенез прогрессирования недостаточности включает несколько этапов:

Первоначально ухудшается насосная способность сердца. В крупных сосудах скапливаются сгустки крови. Если нарушается деятельность левых отделов сердца, кровь застаивается в кровеносной системе малого круга. Возникают периферические отеки. Если недостаточность касается правой части сердца, страдает полая вена, в которой скапливается кровь. Возникает отечность в нижних отделах ног.
Постепенно сердечный выброс снижается. Количество крови, насыщенной кислородом, становится меньше. Ощущая гипоксию, организм включает защитную функцию, причиной которой является возникновение отеков.
Кровеносные сосуды сужаются. Так сердечно-сосудистая система старается поддерживать в норме артериальное давление. При этом скорость фильтрации крови уменьшается. Ткани накапливают жидкость; объем мочи, которая выводится почками, уменьшается. Нарастает интенсивность отечностей.
Увеличивается степень проницаемости сосудов. Причина – гипоксия тканей в результате декомпенсации.
Повышается реабсорбция воды. Моча не выводится, а поглощается тканями.
Снижается онкотическое давление. Этот процесс свойствен поздним стадиям. Поражению поддается печень, которая неспособна уже продуцировать необходимые белки. Жидкость легче проникает в сосуды.

Развитие недостаточности сердца – процесс необратимый. Однако своевременная диагностика и прием необходимых медикаментов способны приостановить его. Состояние больного значительно облегчается.

Отечность ног – свидетельство скопления в организме жидкости. Она имеет определенные особенности:

возникает ближе к вечеру после продолжительной физической нагрузки, в утренние часы исчезает;
отечные места становятся плотными, холодными и гладкими;
кожные покровы приобретают синюшность;
чем сильнее сердечная недостаточность, тем выше поднимаются отеки;
образуются они замедленно (на протяжении нескольких часов, а то и дней);
происходит увеличение веса.

Когда заболевание достигает своего максимума, ноги перестают отекать. Жидкость начинает скапливаться во внутренних органах. Особенно страдает печень, она разбухает до громадных размеров.

Возможные осложнения

На поздних этапах болезни развивается анасарка, то есть диффузная отечность мягких тканей. В основном она локализуется в нижней части тела. Жидкость скапливается не только под кожей. Также она сосредотачивается во внутренних органах.

В организме происходят следующие изменения:

повышается гидростатическое давление крови;
снижается онкотическое плазматическое давление;
повышается проницаемость стенок сосудов;
жидкость проникает в близлежащие ткани;
застаивается кровь в венозном русле;
натрий, задерживающий воду, скапливается в тканях

Прогрессирующее ишемическое повреждение миокарда, гипертоническая болезнь нередко являются фоновыми для анасарки. Они усугубляют ее течение. Анасарка развивается постепенно, вначале имеет скрытый характер. Если своевременно начать медикаментозное лечение, можно полностью нивелировать осложнение.

Говорить об анасарке возможно, когда отечный синдром приобретает стойкий характер. Развитая патология имеет все признаки, перечисленные выше. Кроме отечности, еще одним признаком развития патологии является одышка.

Она возникает в результате заполнения жидкостью пространства в легких между альвеолами. Постепенно развивается легочная недостаточность. И только усиленная терапия способно облегчить жизнь больного. В запущенных случаях происходит сдавливание вен, что ведет к некротизации тканей.

Терапия

Своевременное медикаментозное вмешательство помогает преодолеть патологию полностью. Лишняя жидкость выводится из организма, облегчая работу всех его систем. Кроме того, больным с сердечной недостаточностью следует следить за своим рационом питания. Пить минимум жидкости.

Диета

Больным, страдающим сердечной недостаточностью, на ранних этапах появления отечности предписывается щадящая диета № 10. Основополагающими ее принципами являются:

Уменьшение калорийности пищи.
Уменьшение потребления соли (до 3 г в сутки).
Уменьшение порций.

Особенности диеты №10

Питание должно быть дробным, не менее пяти приемов пищи за день. Из рациона исключаются блюда, обогащенные жирами и углеводами. Пищу рекомендуют не жарить, а запекать, тушить или варить. В меню должны преобладать белковые блюда животного и растительного происхождения.

Допускается ржаной хлеб, выпечка с отрубями, молочные, овощные и фруктовые супы. В ограниченном количестве – различные каши, сладкие фрукты. Есть необходимо больше овощей, зелени. Из сладкого разрешено: варенье, зефир, мармелад, различные ягодные и фруктовые муссы. Всего за сутки допускается употребление не более 2500 килокалорий.

На поздних этапах заболевания больному назначается диета Карреля. Она более строгая и дает возможность эффективно выводить жидкость из организма, устранить отеки и одышку. Диета подразделяется на несколько этапов:

В первые трое суток больной пьет теплое молоко, а в конце последнего дня – отвар шиповника. Питание должно быть дробным, не реже восьми раз на день.
Последующие два-три дня к рациону добавляют твердую пищу. Разрешается съесть кусочек ржаного хлеба, тарелку манной каши с маслом.
В течение шестого-девятого дня диеты добавляют овощное пюре с маслом, два вареных яйца.
На протяжении десятого-шестнадцатого дней количество твердой пищи возрастает.

Суточная норма жидкости на поздних этапах диеты не должна превышать 1-1,2 литра. Нужно стараться пить больше плодовых отваров.

Консервативное лечение

Когда возникают заметные отеки ног, назначается адекватное лечение, способное полностью устранить патологию. При несложных случаях и отсутствии противопоказаний врач назначает прием таких мочегонных препаратов:

Фуросемид.
Лазикс.
Гипотиазид.
Индапамид.
Верошпирон.
Спиронолактон.

Чтобы укрепить стенки венозных сосудов, рекомендуется прием следующих средств:

Эскузан.
Троксевазин.
Детралекс.
Нормовен.

Для понижения вязкости крови подойдут следующие лекарства:

Кардиомагнил.
Лоспирин.
Аспекард.
Аспирин.

Чтобы восстановить потерянные ионы калия принимают:

При тяжелом течении болезни пациента кладут в стационар. Первоначально впрыскивают внутривенно калий-поляризующую смесь. Она способствует улучшению состояния сердечно-сосудистой системы. Капельницы запрещены. Введение препарата посредством капельниц способно лишь усугубить и без того тяжелое состояние больного, повлечь отек легкого.

Спустя несколько дней, если артериальное давление пациента стабильно, ему дают мочегонные средства. Если давление пониженное или повышенное, проводят терапию, направленную на его стабилизацию.

Советы народной медицины

Когда заболевание сердечной недостаточности находится на начальной стадии, помочь проблеме отечности ног помогут лекарственные травы. В качестве мочегонного подойдут отвары и настои:

из вишни (включая косточки и плодоножки);
березовых почек;
свежей петрушки.

Рецепт: столовую ложку сырья залить двумя стаканами кипятка, настоять на водяной бане 15 минут. Способ применения: Принимать трижды в день по полстакана за полчаса до приема пищи.

Отечность ног при ХСН

Снять отечность помогут настои трав. Полезно делать ножные ванны:

с мятой;
шалфеем;
ромашкой;
сосновой хвоей;
еловой хвоей.

Настой выливается в глубокое ведро. В теплую жидкость помещаются ноги. Держать не менее 20 минут. Затем промокнуть ноги полотенцем и сделать следующее обертывание: на целлофан выложить кашицу из сырого картофеля. Готовым компрессом обернуть ноги. Процедуру лучше всего делать перед сном. Ложиться спать с компрессами на ногах.

Внешние проявления сердечных отеков сигнализируют об опасных процессах в организме. Для их устранения в первую очередь лечат основное заболевание сердца. Также необходим контроль АД, поскольку его повышение усугубляет течение болезни. Грамотно подобранная комплексная терапия и соблюдение рекомендаций по питанию способны преодолеть патологию.

Загрузка… Эксперт проекта (терапевт, ревматолог )

Образование:

2009 — 2014 г., Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
2014 — 2017 г., Запорожский государственный медицинский университет (ЗДМУ)
2017 — наст.вр., Прохожу интернатуру по специальности акушерство и гинекология

Внимание! Вся информация на сайте размещена с целью ознакомления. Не занимайтесь самолечением. При первых признаках заболевания — обращайтесь к врачу за консультацией. У вас остались вопросы после прочтения статьи? Или вы увидели ошибку в статье, напишите эксперту проекта.

Отеки при сердечной недостаточности — патогенез, симптомы и лечение

Главная › Препараты

Сердечная недостаточность – это сложное прогрессирующее заболевание, характеризующееся снижением способности сердца нормально перекачивать заданный объем крови.

Оно сопровождается различными проявлениями – ухудшением дыхания, отеками. Качество жизни человека существенно снижается.

Отеки при сердечной недостаточности имеют свои особенности, позволяющие отличить их от повреждения печени или почек.

Вследствие ухудшения сократительной функции миокарда, сердце теряет возможность перекачивать кровь в необходимом объеме. Ткани не получают нужное им количество кислорода. Такая ситуация приводит к появлению застойных процессов в венозном русле сосудов.

Сначала отложения жидкости формируются в малом круге кровообращения. Он питает органы дыхания, поэтому может развиваться дыхательная недостаточность. Учитывая, что со временем функция сердца ухудшается еще больше, застои появляются и в большом круге циркуляции крови.

Постепенно стенки сосудов становятся тоньше и делаются проницаемыми. Если давление внутри вен повышается, то лимфа просачивается в ткани, увеличивая их объем. Отеки при сердечной недостаточности проявляются и у мужчин, и у женщин.

Что касается механизма их образования, то он имеет несколько этапов:

Ухудшение насосной функции сердца. Данное состояние приводит к накоплению крови в больших сосудах. Если развивается недостаточность левых отделов, то застой происходит в малом круге кровообращения. Образуются периферические отеки. При поражении правых отделов страдает нижняя и правая полая вена. Скопление крови происходит в ногах, поэтому на них отеки появляются в первую очередь.
Понижение сердечного выброса. Количество артериальной крови, которая питает ткани, уменьшается. Организм, ощущая кислородное голодание, включает защитные силы, которые приводят к образованию отеков.
Сужение кровеносных сосудов. Этот процесс является компенсаторным и служит для поддержания артериального давления в нормальных пределах. При этом скорость фильтрации крови в почках снижается. В результате значительное количество жидкости остается в тканях, а объем выводимой мочи уменьшается. Интенсивность выраженности отеков продолжает нарастать.
Увеличение степени проницаемости сосудов. Этот процесс тоже развивается вследствие реакции организма на кислородное голодание, спровоцированное сердечной недостаточностью.
Повышение реабсорбции воды. Оно происходит из-за обратного поглощения первичной мочи, что опять-таки провоцирует формирование отеков.
Снижение онкотического давления. Представленный процесс характерен для поздней стадии развития сердечной недостаточности. Тут уже поражается печень, которая не может нормально производить белки крови. Вследствие этого жидкости становится легче покинуть сосуды.
Процесс развития сердечной недостаточности, характеризующейся отеками, является постепенным и прогрессирующим. То есть, полностью избавиться от патологии не получится. Однако лечение способно улучшить качество жизни пациента и увеличить ее продолжительность.

Отечность определенных частей тела свидетельствует о наличии лишней жидкости в организме. При сердечной недостаточности она имеет свои особенности:

Появляется преимущественно в вечернее время после длительной физической нагрузки, а утром уходит.
Пораженные части тела (чаще – ноги) становятся плотными, гладкими и холодными на ощупь (вследствие плохого кровообращения).
Кожа приобретает синюшный оттенок.
На начальных стадиях развития патологии отеки образуются в нижней части ног, а при декомпенсации сердечной деятельности они поднимаются наверх.
Их образование происходит медленно (в течение нескольких часов и даже дней).
Отеки являются симметричными, а при надавливании на кожу на ней образуется ямка.
Происходит увеличение веса.

При компенсации функциональности сердца отечность исчезает. Тяжелая степень развития недостаточности характеризуется поражением внутренних органов. Больше других отекает печень. Жидкость также может скапливаться внутри брюшины и в грудной полости.

Что касается месторасположения отеков, то сначала они появляются в нижней части ног. Со временем их выраженность становится интенсивнее.

Чем хуже работает сердце – тем выше поднимаются отеки.

Сначала они возникают периодически, а потом становятся постоянными. Реже всех встречается анасарка — отек всего тела.

Признаки и причины появления отеков при заболеваниях сердца

Сердечная недостаточность является следствием других сердечных патологий: артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, пороков сердца. Отеки могут появляться по разным причинам.

Симптомы отеков при сердечных патологиях:

конечности увеличиваются в объемах с течением времени;
отеки отличаются симметричностью;
кожаны покровы в местах поражения плотные, при надавливании остаются следы от пальцев;
пациенты, отличающиеся ведением активного образа жизни, отмечают появление отеков к концу дня;
место отека холодное, отличается бледностью или синюшностью.
при сильных отеках кожа блестит, может трескаться.

У пациентов, которые мало двигаются, скапливается жидкость в области живота, боков, крестца, органов малого таза. Там локализуются отеки.

врожденный порок сердца;
устойчивое повышение давления;
ревматизм в купе с пороками;
ИБС;
кардиосклероз;
нарушение сердечного ритма;
кардиопатия;
сердечные патологии в виде миокардита, эндокардита или перикардита.

Признаки сердечной недостаточности появляются наряду с анемией, проблемами с лишним весом, поражением печени.

Причины появления

Припухлость тканей появляется при нарушении функционирования естественных фильтров. Поражение клубочков в почках – основная причина активации механизмов, провоцирующих задержку жидкости.

Отрицательные симптомы появляются первыми в тех зонах, где клетчатка самая рыхлая. Область лица, век наиболее уязвимы. По мере развития застоя лимфы, дальнейшего ухудшения выделительной функции почек отечность распространяется сверху вниз.

Основные причины избыточного накопления жидкости в межклеточной ткани:

уменьшение фильтрационной способности бобовидных органов;
избыточная проницаемость капилляров;
увеличение концентрации ионов натрия в крови;
количество белка в крови ниже нормы;
избыточное потребление жидкости;
активизация фильтрации белков в зоне мембраны почечных клубочков.

Как принимать Нолицин 400 мг для лечения цистита? Правила применения лекарства описаны статье.

Причины сердечных отеков

сердечной недостаточностиС точки зрения физиологии сердечно-сосудистой системы сердечные отеки формируются следующим образом:

Установление сердечной недостаточности. Как только насосная функция крови нарушается (по различным причинам), сердце (либо один из его отделов) становится неспособно перекачивать весь поступающий к нему объем крови. Из-за этого кровь постепенно начинает скапливаться в крупных сосудах, идущих к сердцу. При недостаточности левых отделов переполняются сосуды малого круга кровообращения (что поначалу не угрожает появлением периферических отеков). При недостаточности правых отделов последовательно повышается давление в нижней и верхней полых венах. Длительный застой постепенно распространяется на все вены большого круга. Под действием силы тяжести кровь скапливается в нижних конечностях. Стенки вен растягиваются, и жидкости становится легче проникнуть в межклеточное пространство.
Понижение сердечного выброса. При сердечной недостаточности происходит не только застой венозной крови. Также понижается количество артериальной крови, которое сердце дает тканям. Организм, чувствуя нехватку кислорода, активирует ряд защитных систем. Наибольшее значение играет выделение вазопрессина и активация симпатико-адреналовой системы.
Сужение сосудов. Данная реакция возникает для поддержания артериального давления на нормальном уровне. Проблема заключается в том, что сужение сосудов понижает скорость фильтрации в почках. Из-за этого образуется меньше мочи и больше жидкости задерживается в организме.
Повышение проницаемости сосудов. Возникает под действием биологически активных веществ, которые выделяются на фоне гипоксии (нехватки кислорода). Эти вещества воздействуют на клетки в стенках сосудов. В результате возрастает проницаемость сосудов, и жидкость легче выходит в межклеточное пространство.
Повышенная реабсорбция воды. Под действием вазопрессина в канальцах почек значительный объем первичной мочи подвергается обратному всасыванию. Это также способствует задержке воды и переполнению вен кровью.
Пониженное онкотическое давление. Данный механизм развития включается на поздних стадиях хронической сердечной недостаточности, когда поражается печень из-за длительного венозного застоя. В ней перестают нормально синтезироваться белки крови, что и ведет к понижению онкотического давления. Из-за этого жидкость легче покидает сосуды.

застой кровиПричинами развития хронической сердечной недостаточности могут быть следующие патологии:

кардиосклероз;
кардиомиопатии;
ревматическое поражение сердца;
врожденные пороки сердца;
аритмии;
легочное сердце;
констриктивный ;
амилоидоз.

Виды

Отеки при заболеваниях сердца развиваются при выраженной . Сердце не справляется с нагрузкой, что приводит к замедлению кровотока в сосудистом русле и накоплению жидкости в тканях, в первую очередь – на ногах.

Простая проба: надавите пальцем на переднюю область голени над костью и подержите 1-2 сек. Если после надавливания остается медленно исчезающая ямка, значит — есть отек.

Другой признак — нарастание веса за счет задержки жидкости в организме.

«Сердечные» отеки

Начинаются с ног и нижней части живота, у лежачих больных – с поясницы и крестца, располагаются симметрично
Сердечные отеки развиваются медленно, постепенно, в течение недель, месяцев
Отеки плотные, оставляющие ямку при надавливании
Сопровождаются увеличением печени
В тяжелых случаях сердечные отеки сопровождаются асцитом (скоплением жидкости в брюшной полости), распространяются по всему телу
Сочетаются с другими симптомами сердечной недостаточности – одышкой, усиливающейся в положении лежа, тахикардией, бледностью, даже синюшностью губ, плохой переносимостью малейшей физической нагрузки
Исчезают при достижении компенсации сердечной недостаточности

«Почечные» отеки

Сначала появляются отеки на лице, под глазами
Отеки мягкие, рыхлые, кожа бледная
Почечные отеки возникают очень быстро, за одну ночь или несколько дней
Печень не страдает
Одышки и других симптомов сердечной недостаточности нет
Появляются симптомы поражения почек — общая слабость, головная боль, боль в пояснице, возможно изменение цвета мочи, уменьшение количества выделяемой мочи
В моче появляется белок и кровь (определяется по анализу мочи)
Могут развиваться через несколько дней или недель после перенесенной инфекции (ангины, ОРВИ)

Аллергические отеки

Развиваются в ответ на контакт с аллергеном, укус насекомого
Отек развивается быстро (может за минуты, прямо на глазах), весьма выражен
Чаще начинается с век, лица с вовлечением слизистых оболочек (конъюнктивит, губы), может распространяться на кисти рук, локтевые и коленные сгибы
Сопровождается зудом, возможно сыпью (крапивница)
В тяжелых случаях отек может захватить гортань, что может привести к удушью
Может сочетаться с бронхоспазмом (затруднением дыхания, особенно на выдохе)

Аллергические отеки, нарастающие или сопровождающиеся затруднениями дыхания, требуют неотложной медицинской помощи.

До прибытия врача или доставки больного в лечебное учреждение необходимо:

принять антигистаминный препарат (димедрол, тавегил или супрастин 1 таблетку),
при утяжелении состояния – принять таблетку гормона — преднизолона или дексаметазона,
при затруднении дыхания – вдохнуть 1-2 дозы лекарства из ингалятора (сальбутамол, беротек).

Что это такое

Отёки ног при сердечной недостаточности: причины, стадии и симптомы, методы лечения и прогноз жизни

Кардиальная дисфункция встречается после перенесенного инфаркта, как итог длительного течения артериальной гипертензии, врожденных или приобретенных пороков развития сердца и сосудов.

На ранних этапах проявляет себя скудно, не дает пациенту оснований для тревоги и обращения к врачу. По мере прогрессирования сердечной недостаточности клиническая картина осложняется застоем крови в венозном русле.

Объективно это проявляется отёком ног: первыми страдают ноги на уровне лодыжек, затем процесс поднимается выше.

Это специфический признак сердечной недостаточности, но симптом встречается и на фоне внекардиальных патологий. Например, варикозного расширения вен, тромбоза, почечной недостаточности и прочих.

Эффективное разграничение возможно только на ранних стадиях, поскольку дисфункция сердца обязательно приведет к полиорганной недостаточности. А значит, в процесс будут вовлечены почки, печень.

Отеки станут смешанными, точная диагностика окажется затруднительной и потребует много времени.

Механизм возникновения

В основе нарушения лежит изменение скорости, эффективность кровотока в большом и малом круге.
Итогом падения сократительной способности миокарда оказывается замедленное движение соединительной ткани.
Застой в венах приводит к увеличению давления и выходу жидкой фракции, плазмы в межклеточное пространство.

По своей сути отек — это увеличение объема мягких тканей по указанной причине.

Поскольку сила гравитации действует строго вертикально, сверху-вниз, первыми страдают ноги.

По мере прогрессирования патологического процесса состояние ухудшается, но на это требуется время. В среднем на развитие комплексного заболевания уходит от 2 до 6-7 лет.

Периферические отеки формируются также в результате дальнейшего становления вторичных патологических процессов. Вроде почечной недостаточности, дисфункции печени.

Отграничить состояния друг от друга проблематично, особенно на поздних стадиях кардиальной декомпенсации.

Интенсивность симптома становится выше, что говорит о продолженном прогрессировании. Точку в вопросе ставят диагностические мероприятия, множественные.

Отличие сердечных отеков от других

Типичные черты кардиального симптома таковы:

Полное отсутствие болезненных проявлений при пальпации, ходьбе и любой физической нагрузке, мануальном воздействии.

На фоне тромбоза или варикозной болезни дискомфорт выраженный, усиливается после любой активности и давления на пораженный участок. Это надежный признак для отграничения двух состояний.

Симметричность, соответствующая опухлость обнаруживаются сразу с обеих сторон. Такого практически не бывает при тромбозе, редко признак встречается на фоне варикозной болезни. Как правило, поражена одна нога.
Отеки сердечного происхождения появляются в вечернее время. Обычно после длительной нагрузки, коей в состоянии недостаточности считаются даже простая ходьба, подъем по лестнице.

Почечная дифункция проявляется утренними отеками. В светлое же время суток избыток жидкости при патологиях сердечнососудистой системы спадает и полностью исчезает.

Нарушения при тромбозе и варикозе возникают внезапно. Обычно сопряжены с физической активностью.

Цианоз дермы пораженных конечностей. Синеватый оттенок кожи на месте отека при заболеваниях сердца. В остальных случаях он бледный (почечные проблемы), красный и т.д. Это характерный дифференциальный признак.
Склонность к деформации. При надавливании на участок поражения остается хорошо видная белая вмятина, которая постепенно устраняется.

На фоне почечных патологий степень деформации меньше. А варикоз или тромбоз характеризуются повышением плотности ткани. На ощупь они жесткие, каменные. Не пальпируются.

Основу же дифференциальной диагностики составляют не указанные выше моменты, а сопутствующие проявления.
Клиническая картина разнится во всех случаях, потому оценивать нужно в первую очередь ее, а прочие рутинные моменты рассматриваются в рамках подтверждения гипотез.
В любом случае без вспомогательных исследований не обойтись.

Дополнительные симптомы

Сердечные отеки ног имеют массу сопутствующих признаков. Их развитие обусловлено самой кардиальной недостаточностью.

На первой стадии

Все может ограничиться такими явлениями:

Незначительная одышка. После интенсивной физической нагрузки. Среднестатистический человек не проявляет достаточной активности, чтобы заметить отклонение от нормы. У спортсменов и представителей физического труда симптом заметен сразу.
Необъяснимая слабость, усталость. Астенические проявления на фоне прочего относительного благополучия. Пациент вялый, сонливый. Самочувствие списывает на недосып или переработку.
Незначительные отклонения ритма по типу синусовой тахикардии. Сердце еще активно, потому организм старается скорректировать недостаток питания увеличением частоты сокращений. Эффекта это не дает, по мере прогрессирования ритм все больше смещается в сторону урежения, пока не достигнет критической отметки.

Вторая стадия

Примерно со второй стадии заболевания клиническая картина приобретает законченные черты. Проявления сердечные, пока еще прочие органы и системы не задействованы.

https://www.youtube.com/watch?v=KFpUKWPUtzA

Среди типичных моментов:

Боли в грудной клетке неясного происхождения. Пациент не всегда увязывает дискомфорт с кардиальными проблемами, потому не обращается к врачу сразу. Эпизоды кратковременные. Продолжаются не более нескольких минут, а то и секунд. Характер синдрома — давящий или жгучий, возникает нарушение регулярно.
Аритмия по типу брадикардии. Урежение частоты сердечны сокращений до уровня 60 ударов и ниже. При этом у спортсменов и работников физического труда симптом как таковой отсутствует до полной декомпенсации состояния.

Восстановление проводится специальными препаратами. Помимо брадикардии могут добавляться прочие формы, в том числе экстрасистолия (возникновение внеочередных ударов между сокращениями), фибрилляция (хаотичная работа всего сердца).

Это фактора развития раннего летального исхода. Без лечения смерти не избежать. Причина — остановка сердца.

Одышка. На фоне полного покоя. Позже невозможной оказывается даже минимальная физическая активность. Поход в магазин, легкая пешая прогулка — это большие сложности для сердечника. На стадии субкомпенсации обычно все не столь плачевно, ограничения есть, но не критические. Процесс характеризуется как снижение толерантности к механической нагрузке.
Головная боль. Локализуется в затылке. Возникает как итог попеременного изменения тонуса сосудов. Обычно на фоне падения артериального давления — гипотонии.
Виртиго. Нарушение ориентации в пространстве. Пациент не может нормально ходить, даже стоять. Мир идет кругом. Симптом неспецифичен, указывает на поражение церебральных структур ишемического плана. Проще говоря, кровоток ослаблен, нервные ткани недополучают питательных веществ.
Потеря сознания. Обморочные состояние. Коррекция срочная. Это негативный прогностический признак, он указывает на ослабление питания мозга и повышает риски инсульта, острого нарушения церебрального кровотока.

Периферическая отечность усиливается и охватывают все нижние конечности от паха до стопы. Отличается стойкостью, плохо купируется подручными средствами.

Изменение положения тела не помогает, потому как причина в снижении насосной функции сердца.

Выраженная стадия

Дает массу проявлений помимо кардиальных.

Увеличение размеров печени. Итог индуцированного вторичного гепатита. Воспаления органа. Сопровождается болезненностью, обнаруживается при пальпации правого подреберья.
Пожелтение склер глаз и кожи. В результате выхода билирубина в кровеносное русло.
Асцит. Скопление жидкости в животе и увеличение его размеров. Специфический признак патологий печени.
Боли в пояснице, снижение суточного объема мочи. Так называемая олигурия. Сопровождает почечную недостаточность. Восстановление представляет большие сложности.

Отеки на фоне дисфункции выделительной системы выраженные. Трудно отграничить их от таковых при кардиальных патологиях.

Отеки на ногах при сердечной недостаточности хорошо дистанцируются от прочих по первичным признакам только на ранних этапах. Затем дело осложняется иными симптомами и множественностью этиологии.

Диагностика

Проводится под контролем кардиолога, в зависимости от этапа процесса обследование может осуществляться в стационарных или амбулаторных условиях. Вопрос решается на усмотрение специалистов.

Примерный перечень мероприятий:

Устный опрос больного. Позволяет объективизировать симптомы, составить четкую клиническую картину. Используется в рамках рутинного первичного осмотра.
Сбор анамнеза. Кратко. Чем болел человек, когда. Насколько долго. Образ жизни, семейная история, прочие моменты также уточняются. Обе методики относятся к основным. Они необходимы для определения вектора дальнейших действий.
Аускультация, выслушивание сердечного звука. Если недостаточность, и, как следствие, отеки ног возникают на фоне порока кардиальных структур, обнаруживаются глухие неправильные тона, расщепление.
Измерение артериального давления и частоты сердечных сокращений. Первый показатель стабильно ниже нормы, потому как нарастают явления паления сократительной функции. ЧСС сначала по типу тахикардии, то есть ускорения, затем обратного процесса.
Суточное мониторирование. Обычно назначается в рамках комплексной диагностики. Фиксирует жизненно важные показатели на протяжении 24 часов. Динамическое наблюдение.
Электрокардиография. Выводит «на поверхность» аритмии и возможные пороки. Но расшифровка требует качественной подготовки специалистов.
Эхокардиография. Показывает отклонения анатомического плана.

Дифференциация с патологиями выделительной системы

В рамках дифференциальной диагностики проводятся такие исследования:

УЗИ почек.
Анализ мочи клинический. Используется для оценки фильтрующей функции парного органа. На фоне недостаточности отсутствуют соли или их мало, также удельный вес существенно снижен.
УЗИ печени и органов брюшной полости.
Сцинтиграфия структур выделительной системы.
Доппрерография сосудов нижних конечностей. Для оценки скорости кровотока, эффективности трофики тканей. Используетя наиболее часто для дифференциальной диагностики.

На поздних стадиях обследование может затянуться на продолжительный срок. Не менее недели, а то и больше. Важно не затягивать и обращаться к врачу при первых отклонениях в самочувствии.

Лечение

Терапия проводится в рамках комплексного воздействия. Нет смысла снимать только отеки, они сами опасности не несут. Угроза исходит от сердечной недостаточности.

Устранение первопричины медикаментозное. Хирургическое вмешательство требуется для в рамках коррекции пороков: анатомических дефектов вроде недостаточности трикуспидального, аортального или митрального клапанов, прочих состояний.

Основные препараты и их группы:

Сердечные гликозиды. Усиливают сократительную способность миокарда, корректируют объем поступающей в большой круг крови, восстанавливают питание тканей. Дигоксин или настойка ландыша.
Диуретики мягкого действия с антагноистическим эффектом к альдостерону. Спиронолактон или Верошпирон (аналоги). Выводят лишнюю жидкость, предотвращают спазм сосудов. Косвенно влияют на концентрацию ангиотензина-II, ренина.
Бета-блокаторы на ранних стадиях для устранения тахикардии. С той же целью назначаются ингибиторы АПФ.

Лечение отеков ног как таковых или же купирование симптома проводится с помощью мочегонных средств. При интенсивной проявлении используются более активные медикаменты, вроде Фуросемида.

Хирургическое лечение, как было сказано, проводится по показаниям. Если имеет место порок сердца, анатомический дефект сосуда.

Примерный перечень заболеваний включает в себя: аневризму стенки мышечного органа, аорты в любом отделе, недостаточность трикуспидального, митрального клапанов, перегородок и прочие.
Предпочтение отдается малоинвазивным вмешательствам, с эндоваскулярным доступом (через бедренную артерию).
Патологический процесс, обуславливающий отеки требует пожизненной коррекции привычек, независимо от стадии недостаточности.
Рекомендации простые, нужно следовать правилам здравого смысла:

Отказаться от сигарет, алкоголя, тем более наркотиков.
Не принимать препараты без назначения специалистов. Особенно опасны или кардиотоксичны противовоспалительные нестероидного происхождения (абсолютный рекордсмена — Диклофенак, что было неоднократно доказано), оральные контрацептивы, антибиотики, противопаразитарные медикаменты и другие.
Спать не менее 7 часов в течение ночи. Примерно четверть периода должна приходиться на момент до 22.00.
Ограничить количество жиров в рационе, потреблять меньше поваренной соли (не более 7 граммов в день).
Стараться не сидеть постоянно на одном месте. Гиподинамия только усугубляет застойные явление в организме, в том числе снижают скорость кровотока.

Если есть склонность к варикозной болезни состояние станет хуже. Нужно двигаться, подойдут пешие прогулки на свежем воздухе. Перенапрягаться нельзя, это чревато осложнениями вплоть до остановки сердца.

Пить 1.5-1.7 литров воды. Больше — избыточная нагрузка. Возможно меньше, зависит от общего состояния здоровья человека. По показаниям объем сокращают.

Также важно избегать стрессов. Освоить методики релаксации, при необходимости обратиться к психотерапевту для коррекции статуса немедикаментознями способами или с применением легких седативных на основе лекарственных трав.

Лечить отеки ног при сердечной недостаточности следует под контролем кардиолога. В рамках расширенной терапии на развитых стадиях — целого консилиума специалистов.

Прогноз

Зависит от фазы дисфункции. Сами по себе отеки ног (нарушения объемов мягких тканей) угрозы не несут: дискомфорт есть, но опасности отсутствуют.

Что же касается кардиальных проблем, на ранней стадии, когда сердечная недостаточность в полной компенсации выживаемость близится к 100%.
Со 2 фазы падает на 15-20%.
Начиная с третьей шансы на продолжение биологического существования есть не более, чем в 40% пациентов.

Терминальный период абсолютно летален и не предоставляет возможностей для терапии. Потому доводить до него не стоит. Обратного пути уже нет. Гибель — единственный исход. Можно отсрочить момент, но не надолго. Есть стимул раньше обращаться к врачу.

Снять отек при сердечной недостаточности можно простыми мочегонными препаратами. Но это не выход. Ключевая задача — устранить первопричину.

Полного излечения сердечной недостаточности ждать не нужно. Но есть шансы перевести процесс в латентную, полностью или частично контролируемую форму. В таком случае отеки спадут сами собой, проблема отойдет на второй план.

Вопрос решается подбором качественного, целесообразного лечения.

Отек при сердечной недостаточности: этиология, патогенез и проявления

Причина: сердечная недостаточность — состояние, при котором сердце не обеспечивает потребности органов и тканей в кровоснабжении
Инициальный патогенетический фактор — гидродинамический.
Причины включения гидродинамического фактора: системное повышение венозного давления в связи со снижением сократительной функции сердца и увеличение ОЦК. Патогенез

41. Почечные отеки: этиология, патогенез, проявления, последствия.

Различные формы патологии почек сопровождаются развитием более или менее выраженных общих отёков.

Отёк при нефрозах. Нефрозы — патология почек, как правило, первично невоспалительного гене-за. Они характеризуются диффузной деструкцией паренхимы почек.

Инициальный патогенетический фактор отёка — онкотический.
Причины развития отёка
— Повышение проницаемости мембран почечных клубочков для белка.

— Нарушение реабсорбции белков в канальцах почек. В результате указанных расстройств в крови существенно уменьшается содержание белка.

Отёк при нефритах. Нефриты — группа заболеваний, характеризующихся диффузным поражением почек первично воспалительного и/или иммуновоспалительного генеза.

Инициальный патогенетический фактор — гидростатический (вследствие снижения кровоснабжения клеток юкстагломерулярного аппарата).
Нарушения обмена натрия, калия, кальция, магния и фосфора: виды, причины, основные проявления, последствия, методы устранения.
Нарушения обмена натрия — проявляется в форме гипернатриемии и гипонатриемии.
ГИПЕРНАТРИЕМИЯ — увеличение [Na+] в сыворотке крови выше нормы (более 145 ммоль/л).
Причины
• Избыточное поступление натрия в организм
• Сниженное выведение натрия из организма
• Гипогидратация организма, сочетающаяся с гиповолемией Проявления.
Гиперосмоляльность крови и других внеклеточных жидкостей, Расстройства высшей нервной деятельности, Гипогидратация клеток, Артериальная гипертензия.
Методы устранения гипернатриемии
• Ликвидация причины

• Стимуляция выведения Na+
ГИПОНАТРИЕМИЯ — уменьшение [Na+] в сыворотке крови ниже нормы (менее 13 ммоль/л).
Причины гипонатриемии
• Недостаточное (менее 8—6 г в сутки) поступление натрия в организм
• Избыточное выведение
• увеличение содержания воды в крови
Проявления
Гипоосмоляльность крови и других внеклеточных жидкостей, Артериальная гипотензия,
Методы устранения гипонатриемии
• Ликвидация причины
• 1—2% раствор NaCl в/в.
Нарушения обмена калия проявляются гиперкалиемией или гипокалиемией.
ГИПЕРКАЛИЕМИЯ— увеличение [К+] в сыворотке крови выше нормального уровня (более 5,5 ммоль/л).
Причины гиперкалиемии
• Уменьшение экскреции почками в результате:
• Введение избытка калия в организм
Проявления — Боли в мышцах, Аритмии сердца.
Методы устранения гиперкалиемии
•Ликвидация причины
• Активация транспорта К+ из межклеточной жидкости в клетки
ГИПОКАЛИЕМИЯ — уменьшение [К+] в сыворотке крови ниже нормы (менее 3,4 ммоль/л). Причины
• Недостаточное поступление калия в организм с пищей.
• Избыточное выведение
Проявления
Снижение нервно-мышечной возбудимости
Методы устранения гипокалиемии
•Ликвидация причины
• Введение солей калия.
Нарушения обмена кальция
Обмен кальция тесно связан с обменом фосфора: гиперкальциемия обусловливает снижение уровня фосфатов в крови, а гипокальциемия — увеличение.
ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЯ — повышение общего содержания кальция в сыворотке крови выше нормы (более 2,57 ммоль/л, или 10,3 мг%).

Причины гиперкальциемии
• Избыточное поступление солей кальция в организм
• Уменьшение экскреции Са2+ почками
• Перераспределение кальция из тканей в кровь
Проявления
Гиперкальциурия, Остеопороз
Методы устранения гиперкальциемии
• Устранение причины гиперкальциемии
• Стимуляция выведения избытка кальция из организма форсированием диуреза
ГИПОКАЛЬЦИЕМИЯ — снижение концентрации кальция в сыворотке крови ниже нормы (менее 2,23 ммоль/л, или 8,5 мг%).
Причины гипокальциемии. Гиповитаминоз D, Гиперсекреция тиреокальцитонина
Проявления. Повышение нервно-мышечной возбудимости, Снижение свёртываемости крови, Методы устранения гипокальциемии
• Ликвидация причины, вызвавшей гипокальциемию

Научный журнал Научное обозрение. Медицинские науки ISSN 2500-0780 ПИ №ФС77-57452

1 Чеснокова Н.П. 1 Понукалина Е.В. 1 Брилль Г.Е. 1 Полутова Н.В. 1 Бизенкова М.Н. 1 1 Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского

1. Дедов И.И. Эндокринология: учебник / И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 752 с.
2. Зайчик А.Ш.

Патофизиология: в 3 томах. Том 1. Общая патофизиология (с основами иммунологии): учеб. / А.Ш. Зайчик, Л.П. Чурилов. – 4-е изд. – СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2008. – 656 с.
3. Зайчик А.Ш. Патологическая физиология. Том 2. Патохимия: учеб. / А.Ш. Зайчик, Л.П. Чурилов. – 3-е изд. – СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2007. – 688 с.
4.

Кэттайл В.М. Патофизиология эндокринной системы: учеб. / В.М. Кэттайл, Р.А. Арки. – СПб. – М.: «Невский Диалект» – «Изд-во БИНОМ», 2001. – 336 с.
5. Литвицкий П.Ф. Патофизиология: учеб. – 5-е изд. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 496 с.
6. Патологическая физиология: учеб. / под общ. ред. В.В. Моррисона, Н.П.

Чесноковой. – 4-е изд. – Саратов: Изд-во Сарат. гос. мед. ун-та, 2009. – 679 с.
7. Физиология человека / под ред. акад. РАМН Б.И. Ткаченко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 496 с.
8. Физиология человека / под ред. В.Ф. Киричука. – Саратов, 2009. – 343 с.

1 1 1 1 1

Сердечная недостаточность, гемодинамические признаки

Сердце – единственный орган, обеспечивающий движение крови к различным внутренним органам и тканям, а также транскапиллярный обмен тканевой жидкости. Минутный объем крови может колебаться в различных условиях от 5,5 до 25 л и более.

Сердце обеспечивает циркуляцию крови по большому и малому кругам кровообращения, суммарная длина сосудов у человека составляет около 1×105 км. В течение суток сердце сокращается более 100 000 раз и перекачивает более 7 200 л крови.

Сосуды большого круга кровообращения делятся на три группы: эластического, мышечно-эластического и мышечного типов. К сосудам эластического типа относят аорту и плечеголовной ствол; к мышечно-эластическим сосудам – сонную артерию, магистральные артерии конечностей и внутренних органов; к сосудам мышечного типа – артерии внутренних органов и мелкие артерии конечностей.

По функциональным особенностям артерии большого круга делятся на четыре группы:
1) сосуды «компрессионной камеры» (аорта и наиболее крупные артерии);
2) сосуды распределения (артерии мышечно-эластического типа);
3) сосуды сопротивления (мелкие артерии и артериолы);
4) обменные сосуды микроциркуляторного русла.

Вены относятся к депонирующим сосудам. Емкость венозной системы значительно выше, чем артериальной, в связи с более медленным кровотоком. От венозного возврата зависят наполнение камер сердца и его функционирование.

В системе сосудов малого круга кровообращения, как и в большом круге, выделяют сосуды распределения мышечно-эластического типа (ствол легочной артерии и ее ветви первых порядков), а также сосуды сопротивления (артериолы, венулы, артерии мышечного типа), капилляры, обеспечивающие газообмен и обмен веществ.

Давление в малом круге кровообращения отличается значительными колебаниями от 120 до 30 мм рт. ст. Сосуды малого круга могут депонировать до ¼ объема крови в участках так называемых физиологических эктазий и в венозном сплетении крупных бронхов. В целом в венозном бассейне большого и малого кругов кровообращения депонируется около 75% всего объема крови.

Общий объем крови у человека составляет в среднем 6–7% от массы тела. Распределение жидкости внутри и вне сосудистого русла может резко изменяться в условиях патологии в зависимости от ряда факторов:
— проницаемости сосудистой стенки в микроциркуляции;
— величины гидродинамического давления и площади транссудации жидкости в микрососудах;
— величины внутрисосудистого коллоидно-осмотического давления;
— гидрофильности тканей;
— активности эндотелия и, соответственно, интенсивности трансцеллюлярного переноса жидкости.
Одним из ведущих факторов внутри- и внесосудистого распределения жидкости в целостном организме является состояние сократительной способности миокарда, резко снижающейся при сердечной недостаточности.
Сердечная недостаточность – патологическое состояние различного генеза, формирующееся как исход заболеваний и патологических процессов различной этиологии, завершающихся стойким нарушением системной гемодинамики, регионарного кровотока, микроциркуляции.

Различают следующие виды сердечной недостаточности: по течению – острая, подострая, хроническая; по степени компенсации – компенсированная, субкомпенсированная, и декомпенсирванная; в зависимости от преимущественной локализации патологии – левожелудочковая, правожелудочковая. Кроме того, сердечная недостаточность может носить врожденный характер при аномалиях структуры миокарда, клапанного аппарата, коронарных сосудов, а также чаще приобретенный характер.

В соответствии с этиологией и пусковыми механизмами развития различают миокардиальную форму сердечной недостаточности, когда первично поражается миокард на фоне действия бактериальных, вирусных, токсических, аутоиммунных патогенных факторов или в результате нарушения трофики и оксигенации миокарда при коронарной недостаточности.

Другой формой недостаточности миокарда является перегрузочная, когда на изначально неповрежденные структуры миокарда падает чрезмерная нагрузка объемом – преднагрузка (при анемиях, тиреотоксикозе, клапанной недостаточности) или сопротивлением (при атеросклерозе, гипертонической болезни, стенозирующих пороках сердца). В ряде случаев возникает миокардиально-перегрузочная форма сердечной недостаточности.

Характерными гемодинамическими признаками левожелудочковой сердечной недостаточности являются снижение систолического и минутного объемов крови, падение системного артериального давления.

В то же время в левых полостях сердца увеличивается остаточный постсистолический объем крови, нарастает энддиастолическое давление, возникает дилатация миокарда.

Различают тоногенную дилатацию, когда сохраняет силу местный механизм регуляции сократительной способности миокарда – закон Франка-Старлинга, а затем формируется миогенная дилатация, когда прогрессирует пассивное нерегулируемое растяжение миокардиоцитов.

Далее имеет место нарастание гидродинамического давления в малом круге кровообращения, возникает транссудация жидкости из сосудов микроциркуляторного русла в паренхиму легких, альвеолы. Последнее знаменует развитие отека легких.

При правожелудочковой недостаточности ослабевает сброс крови в малый круг кровообращения, но одновременно возрастает давление в правых отделах сердца желудочке и предсердии, сосудах большого круга кровообращения, что приводит к застою крови в сосудах, тканях и органах брюшной полости, нижних конечностях, структурах головного мозга. Развиваются явления отека, асцита.

Таким образом, при правожелудочковой недостаточности сердца первоначально возникают отеки в большом круге кровообращения, а при левожелудочковой – застойные явления в малом круге кровообращения, завершающиеся развитием отека легких.

Уровень внутрисосудистой жидкости начинает восполняться за счет компенсаторной активации ренин-ангиотензиновой системы, вторичного гиперальдостеронизма, гиперпродукции АДГ. Продукция предсердного натриуретического фактора (ПНУФ) претерпевает фазные изменения – первоначальная компенсаторная гиперпродукция ПНУФ сменяется его недостаточностью.

Предсердный натриуретический фактор – комплекс атриопептидов I, II, III, синтезируемых клетками правого предсердия и его ушка, а также рядом структур центральной нервной системы, периферических органов и тканей.

Предсердный натрий-уретический фактор является естественным антагонистом минералокортикоидов и АДГ, усиливает фильтрационную способность почек, подавляет реабсорбцию натрия и воды. При сердечной недостаточности, в случаях развития тоногенной и миогенной дилатации миокарда синтез ПНУФ резко снижается, усиливаются эффекты минералокортикоидов и АДГ.

Динамика взаимодействия патогенетических факторов развития отеков при сердечной недостаточности может быть представлена следующим образом:
Пусковыми механизмами развития отеков при сердечной недостаточности являются снижение систолического и минутного объемов крови и соответственно падение артериального давления при левожелудочковой недостаточности или снижение наполнения артериальных сосудов малого круга кровообращения венозной кровью при правожелудочковой недостаточности.
Далее формируются следующие патогенетические факторы:
— развитие гиповолемии, циркуляторной гипоксии, метаболического ацидоза, умеренное повышение проницаемости сосудов на фоне возрастания в тканях недоокисленных продуктов распада, формирование метаболического ацидоза;
— возбуждение волумо-, хемо-, осморецепторов юкстагломерулярного аппарата почек, кровеносных сосудов, структур гипоталамуса, эпифиза, активация ренин-ангиотензиновой, симпатоадреналовой и гипоталамо-гипофизарной систем, развитие дисбаланса гормонов, регулирующих водно-солевой гомеостаз;
— нарушение водно-электролитного баланса в виде чрезмерной задержки натрия, воды, потери калия, протонов в дистальных сегментах почек на фоне вторичного гиперальдостеронизма и гиперпродукции вазопрессина;
— прогрессирующий дефицит ПНУФ.
Резюмируя вышеизложенное, следует заключить, что ведущими патогенетическими факторами развития сердечных отеков являются:
1) нарушение нервно-гормональной регуляции водно-солевого обмена в виде активации симпатоадреналовой, ренин-ангиотензиновой систем, усиления секреции АДГ и дефицита ПНУФ;
2) возрастание гидростатического давления и преобладание его над внутрисосудистым коллоидно-осмотическим давлением в системе микроциркуляции, увеличение площади ультрафильтрации плазмы;
3) умеренное повышение проницаемости сосудистой стенки на фоне системной циркуляторной гипоксии и метаболического ацидоза.

Библиографическая ссылка

Чеснокова Н.П., Понукалина Е.В., Брилль Г.Е., Полутова Н.В., Бизенкова М.Н. ЗНАЧЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ В РЕГУЛЯЦИИ УРОВНЯ ВНУТРИ- И ВНЕСОСУДИСТОЙ ЖИДКОСТИ В НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ. ПАТОГЕНЕЗ ОТЕКОВ ПРИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ // Научное обозрение. Медицинские науки. – 2016. – № 1. – С. 77-79;
URL: https://science-medicine.ru/ru/article/view?id=877 (дата обращения: 14.04.2020).