Нестабильная стенокардия — причины возникновения, препараты для терапии и образ жизни больных

Нестабильная стенокардияДля полного понимания понятия «нестабильная стенокардия» важно иметь хотя бы минимальные знания об особенностях кровоснабжения сердца в человеческом организме. Полноценное питание миокарда кровью, с растворенными в ней питательными веществами и кислородом, возможно только при условии удовлетворительного состояния коронарных (венечных) артерий. Эмоциональный стресс и физические нагрузки повышают частоту сердечных сокращений (ЧСС) и силу, с которой сокращается сердце. Такой режим его работы требует потребления большего количества кислорода, чем обычно. Соответственно, коронарное кровообращение должно быть сильнее обычного.

В случае нарушения прохождения крови по венечным артериям происходит недостаток кислорода для сердечной мышцы. Из-за этой ишемии запускается ряд следующих друг за другом патологических реакций, что приводит к гибели клеток и формировании рубца на сердце. При гибели клеток развивается инфаркт миокарда. При ишемии – стенокардия. Если боли появляются при физической или эмоциональной нагрузке, то говорят о стабильной стенокардии напряжения.

Нестабильная стенокардия – это заболевание, сопровождающееся сильными болями за грудиной. Они чаще возникают спонтанно и слабо купируются приемом Нитроглицерина. Часто данный лекарственный препарат вообще неэффективен.

При нестабильной стенокардии, в отличие от стабильной стенокардии напряжения, на порядок выше вероятность возникновения инфаркта миокарда. По этой причине объем первой помощи и лечение более объемное.

Обязательна госпитализация.

Классификация

Нестабильная стенокардия по своей сути является обострением хронической ИБС (ишемической болезни сердца). Под действием определенных факторов увеличивается частота приступов, продолжительность болей и их интенсивность. Снижается переносимость физических нагрузок.

Выделяют 4 вида нестабильной стенокардии:

1. Впервые возникшая стенокардия.
2. Прогрессирующая стенокардия.
3. Постинфарктная стенокардия.
4. Стенокардия Принцметала.

Обычно любой из вариантов нестабильной стенокардии после лечения переходит в стабильную стенокардию, но со снижением переносимости физической нагрузки. В народе данное заболевание называют «предынфарктным состоянием» в связи с тем, что часто возникает осложнение в виде инфаркта миокарда.

Причины нестабильной стенокардии

Основная причина возникновения нестабильной стенокардии — атеросклеротические бляшки в венечных артериях Ведущая причина возникновения заболевания — атеросклеротические бляшки, расположенные в венечных артериях. Они перекрывают просвет сосуда, вызывая дефицит кровоснабжения. При сужении просвета коронарной артерии более чем наполовину, начинаются клинические проявления заболевания. Существуют также определенные факторы риска, которые в большей степени способствуют развитию ишемии миокарда и возникновению загрудинных болей стенокардического характера. К ним относятся:

• повышенный уровень холестерина;
• ИМТ (избыток массы тела);
• артериальная гипертензия;
• возраст более 45 лет;
• сахарный диабет;
• курение.

Разрастающиеся атеросклеротические бляшки разрываются в просвет артерии. На поверхности разорванной капсулы оседают тромбоциты и формируется тромб, который в еще большей степени перекрывает сосуд. Одновременно с данными процессами происходит спазм коронарной артерии и приток крови к миокарду резко снижается. Из-за этого и происходит прогрессирование ИБС и возникновение нестабильной стенокардии.

Провоцировать развитие приступов могут следующие факторы:

1. Чрезмерные физические нагрузки.
2. Усугубление артериальной гипертензии и хронической сердечной недостаточности.
3. Алкоголизм.
4. Обострение хронических заболеваний.

Симптомы нестабильной стенокардии

Боль за грудиной и в области сердца, отдающая в другие, отмеченные на изображении, части тела Основными жалобами при нестабильной стенокардии являются болезненные ощущения за грудиной и в области сердца. Дискомфорт беспокоит преимущественно в левой половине грудной клетки. Боль чаще всего иррадиирует в левую половину шеи и нижнюю челюсть, в левую руку или лопатку. Иногда она локализуется в каком-то конкретном из вышеописанных мест. Нередко пациенты предъявляют жалобы на опоясывающие боли в животе. Вместе с этими симптомами появляется страх смерти, нехватка воздуха и головокружение.

Критерии нестабильной стенокардии:

• учащение болевых приступов;
• увеличение интенсивности болей;
• приступы более продолжительны, достигают 15 и более минут;
• возникновение болевых ощущений в ответ на выполнение меньших, чем обычно, физических нагрузок;
• появление приступов в состоянии покоя;
• увеличение потребности в приеме Нитроглицерина и снижение его эффекта.

При прогрессирующей и впервые возникшей стенокардии вышеописанные симптомы беспокоят на протяжении месяца. При постинфарктной боли могут появляться уже на второй день после инфаркта миокарда.

Стенокардия Принцметала (вазоспастическая стенокардия) представляет собой возникновение ишемии вследствие чрезмерного спазма коронарной артерии. Она имеет очень неблагоприятный прогноз. Это связано с возможным развитием крупноочагового инфаркта в первые месяцы после приступа.

Обычно такой вариант стенокардии диагностируется у мужчин более молодого возраста. Симптомы появляются в покое, чаще ближе к утру. Скорее всего, это связано с изменениями в работе вегетативной нервной системы: с повышением тонуса вагуса (блуждающего нерва).

Между приступами состояние удовлетворительное и переносимость физических нагрузок не снижена.

Диагностика

Помимо предъявляемых жалоб, врачом, в обязательном порядке, оценивается общее состояние гемодинамики пациента. Изучается ритмичность, частота и сила наполнения пульсовой волны, измеряется артериальное давление. Важным диагностическим критерием является реакция на Нитроглицерин.

В обязательном порядке необходимо произвести запись электрокардиограммы минимум в 12 отведениях (стандартная ЭКГ). Признаки ишемии (критерии нестабильной стенокардии):

• снижение или подъем сегмента ST;
• отрицательные либо чрезмерно высокие заостренные зубцы T;
• сочетание обоих этих признаков.

Решение о госпитализации принимается в приемном отделении. Для этого вполне достаточно интерпретации ЭКГ. Дальнейшие диагностические и уточняющие диагноз мероприятия проводятся в стационарном отделении кардиологии. Обязательные:

Холтеровское мониторирование

1. Общий анализ крови. Возможен лейкоцитоз – повышение количества лейкоцитов.
2. БАК (биохимический анализ крови). Здесь изменяются ферменты КФК, АСТ, ЛДГ, повышается уровень тропонина.
3. Суточное Холтеровское ЭКГ-исследование. Позволяет выявить все случаи ишемии в течение суток и соотнести их с возникающими болевыми ощущениями в области сердца. Можно определить эпизоды нарушения сердечного ритма.
4. УЗИ сердца (эхокардиография). При помощи ультразвука определяют нарушение сократимости участков сердечной мышцы вследствие ишемии.
5. Радионуклидная сцинтиграфия. Выполняется при несоответствии клинических проявлений и данных лабораторных исследований. Она позволяет отличить участки некроза миокарда от ишемизированных тканей.
6. Ангиография коронарных артерий. Позволяет определить степень проходимости венечных артерий и решить вопрос о целесообразности их стентирования.

В случаях, когда болевой синдром имеет место быть (боли именно кардиологического характера), однако, изменений на ЭКГ нет, пациент должен быть также госпитализирован. Это связано с тем, что электрокардиографические признаки ишемии могут запаздывать относительно клинических проявлений на несколько суток. По этой причине объем обследований должен быть выполнен в полном объеме.

Лечение нестабильной стенокардии

В лечении нестабильной стенокардии важна своевременная диагностика заболевания. По этой причине любые периодические боли в области сердца должны быть обследованы.

В случае появления интенсивных болей за грудиной, которые не снимаются приемом Нитроглицерина, нужно вызвать скорую помощь для сиюминутного исключения инфаркта миокарда или острой ишемии.

Стационарное лечение нестабильной стенокардии должно проводиться в терапевтическом или кардиологическом отделениях.

В особо тяжелых случаях или угрожающих жизни состояниях показано постоянное нахождение пациента в отделении интенсивной терапии и реанимации.

Еще до госпитализации сразу при появлении болей нужно принять 1-3 таблетки Нитроглицерина и таблетку Аспирина. Последний препарат принимается для предупреждения образования тромбов в проблемном коронарном сосуде.

Общие принципы лечения нестабильной стенокардии:

1. Ограничение физической активности с назначением полупостельного или постельного режима.
2. Частый прием пищи небольшими порциями до 6 раз в сутки.

Медикаментозная терапия:

Медикаментозная терапия

1. Внутривенное капельное введение нитратов особенно в первые дни заболевания (Изосорбида динитрат, Изокет). Далее препараты из данной группы постепенно отменяются.
2. Введение Гепарина. В первые часы внутривенно, затем подкожно около четырех раз в сутки. Параллельно этому проводится контроль свертываемости крови.
3. Аспирин в дозе 100 – 200 мг в сутки. Для предупреждения осложнений со стороны слизистой оболочки желудка используют кишечнорастворимые формы Аспирина (Кардиомагнил, Аспирин-кардио).
4. Ингибиторы АПФ (Эналаприл, Периндоприл).
5. Бета-адреноблокаторы (Пропранолол, Метопролол). Противопоказаны при заболеваниях легких и стенокардии Принцметала.
6. В случае стенокардии Принцметала назначаются антагонисты кальциевых каналов (Верапамил, Нифедипин, Коринфар). При вазоспастической стенокардии имеют более выраженный эффект, чем Нитроглицерин.
7. Диуретики (мочегонные). Назначаются при сопутствующей застойной сердечной недостаточности (Фуросемид, Гидрохлортиазид, Индапамид).
8. Наркотические анальгетики при выраженном не купирующимся болевом синдроме (Морфин, Фентанил).

При возникновении осложнений в виде отека легких или инфаркта миокарда дальнейшая симптоматическая терапия проводится в отделениях кардиореанимации. В некоторых случаях диагностическая коронарография становится лечебным мероприятием — дополняется пластикой сосуда или его стентированием. Еще одним хирургическим лечением стенокардии является аорто-коронарное шунтирование.

Дальнейший образ жизни со стенокардией

Пациенты, перенесшие стенокардию и прошедшие курс лечения в стационаре, направляются на реабилитацию в санаторий. Дальнейший прием назначенных препаратов обязателен. Также важно продолжать вести здоровый образ жизни с умеренными физическими нагрузками. Обязательно регулярное пребывание на свежем воздухе и полноценный сон с отдыхом.

Должна соблюдаться специальная диета и правильный рацион питания. Рекомендуется готовить пищу на пару, варить или запекать. Приветствуется прием овощей и фруктов, соков и киселей, круп и молочных продуктов. Следует ограничить жирное мясо и животные жиры. В обязательном порядке исключается алкоголь, острые, жирные, копченые и соленые блюда. Ограничивается до минимума потребление соли.

Для предупреждения повторных приступов и ведения нормальной жизнедеятельности крайне важен пожизненный прием некоторых препаратов, назначаемых кардиологом. Восстановление трудоспособности возможно уже спустя 2 недели от начала заболевания.

Осложнения и их профилактика

Основные опасные состояния организма, к которым может привести нестабильная стенокардия:

• инфаркт миокарда;
• острая сердечная недостаточность в т.ч. отек легких;
• возникновение аритмии (нарушение сердечного ритма);
• фибрилляция желудочков и внезапная смерть.

Для предупреждения развития осложнений важно всего лишь вовремя обратиться к врачу и в обязательном порядке выполнять все рекомендации вплоть до прохождения полного стационарного курса лечения вне зависимости от тяжести заболевания.

Прогноз заболевания

В случае своевременного обращения за медицинской помощью и выполнения ее в полном объеме – прогноз относительно благоприятный. Однако, несмотря на все усилия врачей и придерживание пациентом всех правил лечения и здорового образа жизни, у порядка 20% больных развивается инфаркт миокарда. При возникновении осложнений прогноз полностью зависит от их тяжести.

Исходя из этого, можно сделать вывод, что нестабильная стенокардия – опасное заболевание сердечно-сосудистой системы, при котором высок риск летального исхода. Но при своевременном лечении риск фатальных осложнений для организма можно снизить до минимума.

Видео по теме: «Нестабильная стенокардия»

Нестабильная стенокардия: симптомы и лечение

По своим клиническим проявлениям и прогностическому значению нестабильная стенокардия занимает промежуточную фазу между стабильной стенокардией и инфарктом миокарда. Этот опасный этап обострения ишемической болезни сердца сопровождается более значительной ишемией мышцы сердца, которая, при прогрессировании этого состояния, может приводить к гибели участка миокарда и летальному исходу.

В кардиологии термином «нестабильная стенокардия» объединяются такие клинические состояния, сопровождающиеся нарушением коронарного кровообращения и кардиалгией (сердечными болями):

• впервые появившаяся стенокардия напряжения;
• прогрессирующие приступы стенокардии напряжения, сопровождающиеся учащением приступов и увеличением их силы и продолжительности;
• впервые появившаяся стенокардия покоя.

Выявление нестабильной стенокардии всегда должно становиться поводом для госпитализации больного, т. к. дальнейшее течение этой патологии непредсказуемо и может нести серьезную угрозу для здоровья и жизни пациента. Именно поэтому знать о признаках и симптомах этого опасного этапа ишемической болезни сердца должны все больные, наблюдающиеся у кардиолога.

Причины

Нестабильное течение стенокардии развивается на фоне разрыва фиброзной бляшки в коронарной артерии и образования в ней тромба, который мешает нормальному кровоснабжению миокарда и вызывает его гипоксию. К повреждению целостности фиброзно бляшки может приводить накопление в ней жировых отложений, воспалительные процессы, недостаток коллагена и различные нарушения гемодинамики. Также развитие нестабильной стенокардии может провоцироваться:

• увеличением способности тромбоцитов к склеиванию;
• кровоизлиянием в бляшку, вызванным разрывом сетью мелких кровеносных сосудов;
• локальным сужением кровеносных сосудов сердца, спровоцированную выбросом вазоактивных агентов (серотонина или тромбоксана А2);
• снижением антитромботических свойств эндотелия.

Симптомы

Нестабильная стенокардия выявляет себя типичными признаками ишемии участка миокарда, нарастание которых свидетельствует о прогрессировании стенокардии.

1. У больного отмечаются приступы кардиалгии на протяжении месяца, а ранее они не наблюдались.
2. Больной отмечает, что на протяжении 1-2 месяцев у него увеличилось количество стенокардических приступов и они стали более продолжительными и интенсивными.
3. Приступы кардиалгии, вызванной ишемией миокарда, стали появляться в покое или во время ночного сна.
4. Приступы кардиалгии стали хуже устраняться приемом препаратов из группы органических нитратов (Нитроглицерин, Изокет, Нитролингвал и др.).

Как и при обычной стенокардии, основным клиническим проявлением ишемии миокарда становится боль в области грудной клетки. Кардиалгия становится более интенсивной и продолжительной (более 10 минут).

Больные отмечают расширение иррадиации боли и ее нарастающий характер. В некоторых случаях кардиалгия может становиться продолжительной (до 2 часов) и волнообразной (т. е.

во время приступа стенокардии боль протекает с кратковременными периодами ослабления и усиления).

Одной из отличительных особенностей нестабильной стенокардии становится малая эффективность препаратов для устранения кардиалгии. Например, после приема таблетки Нитроглицерина боль устраняется через более длительный отрезок времени, или для ее купирования больному приходится увеличивать дозу.

Некоторые больные отмечают, что приступы ишемии миокарда усугубились после эпизодов внезапного значительного увеличения умственной или физической нагрузки. В дальнейшем приступ нестабильной стенокардии может провоцироваться менее значительными физическими и психоэмоциональными нагрузками или обострением различных сопутствующих заболеваний (грипп, тонзиллит, ОРВИ и пр.).

Диагностика

Для дифференциальной диагностики стенокардии с другими заболеваниями, протекающими с болью в грудной клетке, проводятся ЭКГ с нагрузочными тестами.

• анализ жалоб пациента, анамнеза заболевания, семейного анамнеза;
• врачебный осмотр (выслушивание тонов сердца, ощупывание и выстукивание области сердца);
• клинический анализ крови: назначается для выявления воспалительного процесса;
• клинический анализ мочи: назначается для исключения сопутствующих патологий;
• исследование крови на специфические ферменты крови и биохимический анализ крови: назначаются для дифференцирования стенокардии с инфарктом миокарда и выявления повышения активности лактодегидрогеназы, креатинфосфокиназы и их изоферментов;
• ЭКГ: назначается для выявления усугубления признаков ишемии миокарда;
• ЭКГ с нагрузочными и фармакологическими пробами: назначается для дифференцирования стенокардии и других патологий сердца;
• Холтеровское, или суточное ЭКГ: назначается для выявления условий развития ишемии миокарда, ее продолжительности, наличия аритмий;
• Эхо-ЭКГ: используется для оценки размеров и структуры работающего сердца, изучения состояния клапанов сердца, внутрисердечных потоков крови и нарушений сократительной способности миокарда;
• стресс-Эхо-ЭКГ: такое исследование проводится на 7-10 день после обострения нестабильной стенокардии и позволяет выявлять зоны гипоксии миокарда во время физической активности;
• сцинтиграфия миокарда: применяется для визуализации полостей и стенок сердца;
• коронарная ангиография: используется для исследования состояния коронарного кровотока и применяется при необходимости хирургического лечения нестабильной стенокардии.

Лечение

Лекарственная терапия включает в себя:

• препараты для купирования боли: Нитроглицерин, нейролептаналгезия;
• препараты для снижения потребности миокарда в кислороде: бета-блокаторы, антагонисты кальция;
• препараты для улучшения текучести крови: прямые антикоагулянты и дезагреганты.

В 70-80% случаев медикаментозная терапия позволяет добиться относительной стабилизации состояния коронарного кровотока. При отсутствии эффекта больному назначается коронарная ангиография для решения вопроса о целесообразности дальнейшего хирургического лечения.

Для хирургического лечения нестабильной стенокардии могут применяться такие методики:

• ангиопластика коронарного сосуда со стентированием: в просвет суженого сосуда вводится специальная металлическая трубочка (стент), которая удерживает его стенки и обеспечивает достаточный для нормального кровотока просвет сосуда;
• аорто-коронарное шунтирование: проводится при поражении главной коронарной артерии или при повреждении всех коронарных сосудов, в процессе операции создается дополнительное сосудистое русло, которое доставляет кровь к участку пониженного кровоснабжения.

Возможные осложнения нестабильной стенокардии

При отсутствии адекватного лечения нестабильная стенокардия может осложняться такими тяжелыми состояниями:

Больные с нестабильной стенокардией должны постоянно наблюдаться у кардиолога и выполнять все его рекомендации. При такой форме ишемической болезни сердца постоянное соблюдение рекомендаций врача и выполнение всех мер по профилактике приступов стенокардии значительно увеличивают шансы на предупреждение развития тяжелых осложнений.

Нестабильная стенокардия

Нестабильная стенокардия — это период обострения ишемической болезни сердца, сопровождающийся высоким риском развития некротических изменений миокарда и внезапной кардиальной смерти. Пациенты отмечают сильные загрудинные боли, нарушения ритма, одышку и генерализованные отеки. План диагностических мероприятий включает кардиографию, Эхо-КГ, лабораторные методы и ангиографию. Лечение базируется на комплексной медикаментозной терапии. При неэффективности консервативных мероприятий или обширном характере повреждения кардиальной мышцы применяются инвазивные методы (реваскуляризация).

I20.0 Нестабильная стенокардия

Нестабильная стенокардия является актуальной проблемой современной кардиологии из-за наличия плохо контролируемых клинических проявлений.

Согласно последним рекомендациям, данная патология вместе с мелкоочаговым и крупноочаговым инфарктом миокарда входит в понятие острого коронарного синдрома, соответственно, представляет серьезную угрозу для жизни и здоровья пациента.

В 25% наблюдений заболевание завершается некротическим процессом в миокарде, 80% из них — в первые семь дней с начала обострения. Летальность составляет около 15%, наиболее высокий уровень смертности наблюдается у лиц с массивной гибелью кардиомиоцитов, поражающей все кардиальные стенки.

Нестабильная стенокардия

К настоящему времени установлено, что основным этиологическим фактором прогрессирующего течения ишемической болезни в целом и нестабильной стенокардии в частности является постепенное сужение просвета коронарных артерий.

Это создает предпосылки для некроза кардиомиоцитов, ухудшает прогноз для пациента. Основной причиной патологического процесса считается атеросклероз.

Отложение липидов на эндотелии коронарных сосудов ведет к формированию бляшки, способной значительно снизить объем кровотока по артерии.

Размер образования имеет второстепенное значение, на первый план выходит наличие большого липидного ядра и тонкой покрышки, при разрыве которых начинают формироваться тромбы. Одновременно с этим поврежденные сосуды становятся чрезмерно восприимчивыми к сосудосуживающим веществам, выделяемым тромбоцитами, что влечет за собой дополнительное сужение просвета артерий.

Основные патогенетические механизмы дестабилизации стенокардии связаны с формированием тромбоцитарного агрегата. Развитию тромбоза коронарной артерии предшествует поражение сосудистой стенки атеросклеротическими бляшками с их последующим разрывом.

Чаще ему подвергаются липидные образования, которые обладают обширным подвижным растущим ядром, занимающим более половины их объема, и тонкой соединительнотканной оболочкой.

В такой бляшке обычно присутствует значительное количество лимфоцитов и макрофагов, способных быстро инициировать воспалительную реакцию.

Надрыву способствует критическая масса бляшки, окисление ее содержимого, высокое артериальное давление и физические нагрузки. Затем начинается процесс тромбообразования с активацией факторов свертывания крови.

Сформированный агрегат состоит из фибрина, эритроцитов и лейкоцитов, обычно имеет протяженность около 1 см.

Нестабильная стенокардия также может развиваться на фоне коронароспазма, обусловленного нарушением функции эндотелия и повышением его чувствительности к вазоконстриктивным веществам.

В практической медицине часто используют классификацию, согласно которой патология делится на три класса в зависимости от скорости формирования болевого синдрома: дебютная (1 класс), развившаяся в течение месяца (2 класс) и за последние 48 часов (3 класс). Однако эта номенклатура не учитывает этиологические и клинические особенности заболевания. Поэтому общепризнанным среди практикующих кардиологов считается выделение следующих форм нестабильной стенокардии:

• Впервые возникшая. Приступы загрудинных болей появились впервые либо после длительного (до нескольких лет) бессимптомного периода. Обычно пациенты ощущают боли на фоне активной физической нагрузки, выявляется тенденция к увеличению частоты и интенсивности пароксизмов.
• Прогрессирующая. За последние 30 дней больной отмечает значительное увеличение частоты приступов (в том числе появление боли в покое), их продолжительности, потребности в нитратах. Обычно он может указать точную дату начала негативных изменений. Патология нередко сочетается с аритмиями и снижением функции левого желудочка.
• Спонтанная. Стенокардия с возникающими единичными приступами, не зависящими от физической активности, продолжительностью более 15 минут. Нитроглицерин недостаточно эффективен, наблюдаются признаки ишемии на ЭКГ, однако некроз не развивается.
• Вариантная (стенокардия Принцметала). Болевой синдром возникает в покое, имеет высокую интенсивность, длится более 10 минут. Особенность данной формы — появление кардиалгии в одно и то же время суток, наличие выраженного подъема сегмента ST на кардиограмме. В межприступный период заболевание себя никак не проявляет, пациент может выполнять любую физическую работу без последствий.
• Постинфарктная. Появление, учащение и усиление приступов через 1-10 дней после перенесенного инфаркта миокарда. Этот вариант болезни представляет опасность из-за возможного расширения зоны некроза, значительного ухудшения работы левого желудочка.

Клиническая картина включает несколько обязательных признаков.

Основной симптом – боль средней или высокой интенсивности сжимающего либо давящего характера длительностью от 10-15 минут, которая локализуется за грудиной, по левому ее краю, отдает в левую руку, плечо, лопатку, левую часть шеи или нижнюю челюсть. Кардиалгия слабо купируется нитроглицерином, часто требует неоднократного приема, имеет тенденцию к прогрессированию — увеличению частоты приступов.

Выделяются провоцирующие боль факторы: физическая активность, эмоциональные потрясения, неблагоприятный тип погоды, обильный прием пищи. Особенностью нестабильной формы патологии является невозможность установления четкой закономерности между интенсивностью воздействий и развитием симптома.

Кардиалгия часто наблюдается в покое или при минимальной нагрузке (наклоны тела, ходьба по дому). К другим признакам относят нарушения ритма и проводимости — увеличение частоты кардиальных сокращений, ощущение перебоев в работе сердца.

На этом фоне возможно развитие одышки, чувства нехватки воздуха.

Из-за прогрессирующего течения нестабильная стенокардия часто становится причиной развития осложнений. Основными неблагоприятными последствиями являются инфаркт миокарда и увеличение вероятности внезапной сердечной смерти.

Возможны кардиальные аритмии: патологическая тахикардия, брадикардия, экстрасистолии, блокады проведения импульса. Постоянный характер процесса сказывается непосредственно на миокарде, что приводит к развитию хронической сердечной недостаточности по обоим кругам кровообращения.

В тяжелых случаях исходом ХСН становится отек легких и гибель пациента.

Нестабильная стенокардия имеет достаточно неспецифические признаки, поэтому физикальное обследование дает крайне скудные данные.

Помимо боли могут отмечаться симптомы сердечной недостаточности и нарушений гемодинамики: генерализованные отеки, одышка, быстрая утомляемость. Уточняются предрасполагающие факторы риска, семейный анамнез.

На первом этапе диагностики основной задачей является исключение инфаркта, затем – внесердечных причин кардиалгий и неишемических патологий сердца. В клинической практике используются следующие методы:

• Электрокардиография. Типичными признаками на ЭКГ являются ишемические изменения – элевация сегмента ST и инверсия зубца Т в двух последовательных отведениях. Важно отслеживание признаков в динамике, сравнение текущей картины с предшествующими записями. Полностью нормальная ЭКГ при наличии симптомов не исключает ОКС и стенокардию, однако вынуждает расширить диагностический поиск.
• Лабораторные методы. В общем анализе крови обнаруживаются признаки воспаления — лейкоцитоз, повышение СОЭ. В биохимическом анализе определяется количество холестерина, липидных фракций, глюкозы. Это необходимо для оценки риска атеросклеротического поражения коронарных сосудов. Важнейшее значение имеет уровень тропонинов, позволяющий с точностью установить наличие инфаркта, глубокого ишемического повреждения кардиомиоцитов.
• Эхокардиография. УЗИ сердца выполняется для уточнения размеров камер, миокардиальной структуры, внутрикардиальной гемодинамики и состояния клапанной системы. Возможно выявление нарушений сократимости. Процедура может проводиться в стресс-режиме с физической нагрузкой для установления функционального класса патологии. Нормальная картина Эхо-КГ не исключает наличия нестабильной стенокардии.
• Коронарография. Это инвазивное рентгенологическое исследование коронарных сосудов дает возможность определить степень сужения артерий и причину данного явления — спазм, наличие атеросклеротических бляшек с оценкой их состояния, тромбы в просвете. На основе полученной информации можно решить вопрос о необходимости оперативного лечения.

Дифференциальная диагностика проводится с некоронарными причинами болезненных ощущений в области сердца, способными имитировать инфаркт миокарда.

Чаще всего заболевание дифференцируют с гипертрофической кардиомиопатией, пороками, миокардитом, перикардитом и кардиальной аневризмой. Необходимо исключить сосудистые патологии: тромбоэмболию легочной артерии, расслоение стенки аорты.

В последнюю очередь рассматривают внесердечные причины кардиалгии: межреберную невралгию, плеврит и пневмонию.

Диагностированная патология требует скорейшей госпитализации для наблюдения и лечения. Назначается строгий постельный режим, бессолевая диета, проводится весь спектр необходимых клинических исследований. Обязательной является запись ЭКГ в динамике.

Основные цели включают предотвращение развития инфаркта, уменьшение симптоматики, улучшение качества жизни и прогноза пациента. При адекватной терапии, благоприятном течении заболевания стабилизация наступает через одну-две недели.

Основным методом остается медикаментозное воздействие, которое предполагает использование средств нескольких основных фармакологических групп:

• Антиангинальные препараты. Необходимы для купирования непосредственно стенокардии. Назначаются нитраты, способствующие расширению просвета сосудов и улучшению кровоснабжения сердечной мышцы, уменьшающие преднагрузку. Также используются кардиоселективные бета-блокаторы, антагонисты кальциевых каналов, уменьшающие частоту сердечных сокращений и потребность миокарда в кислороде. В экстренных случаях может применяться нейролептаналгезия путем внутривенного введения сильных обезболивающих средств.
• Тромболитические препараты. Обязательными составляющими лечебной программы являются дезагреганты (аспирин, клопидогрель, тиклопидин) и прямые антикоагулянты (гепарин), которые препятствуют тромбообразованию. При отсутствии явных противопоказаний требуется длительный прием препаратов данных групп.
• Гиполипидемические препараты. В долгосрочной перспективе применяются статины, способствующие нормализации уровня холестерина и назначаемые независимо от его исходного уровня. Постоянный прием достоверно снижает общую смертность, вероятность повторных приступов и осложнений. Обычно используется аторвастатин или симвастатин. Возможна комбинация с никотиновой кислотой.

Сохранение кардиалгии, несмотря на проводимую терапию, наличие обширной зоны ишемии с прогрессирующим характером процесса и поражение крупных коронарных артерий являются показаниями для назначения инвазивных методов воздействия.

Выбор способа реваскуляризации зависит от данных коронароангиографии. Осуществляют транслюминарную коронарную ангиопластику, коронарное шунтирование.

Эти оперативные вмешательства лишь в незначительной степени улучшают отдаленный прогноз пациента, однако значительно повышают качество его жизни и практически полностью устраняют симптоматику.

При своевременной госпитализации, адекватно проведенном лечении и соблюдении врачебных рекомендаций прогноз относительно благоприятный.

Эффективной профилактикой является предотвращение ожирения, отказ от вредных привычек (прежде всего – курения), минимизация стрессовых воздействий. Существенную роль играет регулярная физическая активность, степень которой зависит от возможностей больного.

Это может быть ходьба, бег, катание на велосипеде или лыжах, плавание. Необходимо контролировать артериальное давление, рационально и сбалансировано питаться.

Лечение нестабильной стенокардии

По современным представлениям, нестабильную стенокардию относят к острым коронарным синдромам. Нестабильная стенокардия имеет особенно важное клиническое значение как обратимое состояние.

На этом этапе можно предотвратить дальнейшие нарушением коронарного кровообращения (инфаркт миокарда и внезапную коронарную смерть). Около 10% больных ишемической болезнью сердца имеют признаки нестабильной стенокардии.

Понятие нестабильной стенокардии на сегодняшний день включает такие клинические состояния:

• стенокардия покоя (боль > 20 минут) — диагностирована в течение одной недели после возникновения;
• стенокардия de novo (приступы ангинознй боли начались 28 суток назад) и стенокардия напряжения III-IV функционального класса (по классификации Канадской ассоциации кардиологов) в течение 2 месяцев после возникновения;
• прогрессивная стенокардия — увеличение частоты и продолжительности ангинозных приступов, их тяжести, рост потребности в назначении дополнительных доз нитроглицерина или снижение или полное отсутствие эффективности нитратов;
• вариантная стенокардия;
• постинфарктная стенокардия (более 72 часов — до 28 суток от развития инфаркта миокарда).

Классификация нестабильной стенокардии по состоянию тяжести:

• I — недавнее начало (< 2 месяцев) тяжелой или прогрессивной стенокардии напряжения; в состоянии покоя стенокардия существует;
• II — стенокардия покоя, подострая (> 48 часов, приступов стенокардии не было);
• III — стенокардия покоя, острая (в течение последних 48 часов являются приступы ангинозной боли).

Нестабильная стенокардия развивается в результате таких патофизиологических изменений, как разрыв атеросклеротической бляшки, тромбоз, вазоконстрикция, воспалительная инфильтрация.

Ишемия миокарда при нестабильной стенокардии является следствием уменьшения кровоснабжения, а не увеличение потребности в кислороде.

Речь идет о частичной окклюзии коронарной артерии в сочетании со спонтанным тромболизисом при удовлетворительно развитых дистальных коллатералях или с поочередным синдромом тромбоз-тромболиз (ишемия-реперфузия).

Тромбоз вызывают активные, или нестабильные, бляшки, размещенные эксцентрично, которые имеют богатое липидами ядро, занимающее более 50% от общего объема бляшки, или так что имеют тонкую соединительнотканную капсулу, в которой мало гладких мышечных клеток и большое количество макрофагов (клеток воспаления). Разрыв покрышки бляшки способствует колебанию тонуса коронарной артерии, возникающего в ответ на внезапное повышение активности симпатической части вегетативной нервной системы (резкое повышение АД, увеличение ЧСС).

Разрыв нестабильной атеросклеротической бляшки возникает обычно утром (особенно в течение первого часа после того, как человек проснулся); по понедельникам, в зимние месяцы, а также в более холодные дни года; при сильном волнении (или сразу после); при сильной физической нагрузки (или непосредственно после). Главными клеточными факторами раннего разрыва атеросклеротической бляшки являются макрофаги и гладкие мышечные клетки.

Важнейшим признаком нестабильной стенокардии является нестабильность болевого синдрома, что проявляется прогрессированием стенокардии напряжения, появлением стенокардии покоя, присоединением новых симптомов, сопровождающих боль (выраженная общая слабость, холодный пот, одышка, кашель, клокотание в груди, приступы аритмии на пике).

При стенокардии de novo приступы ангинозной боли наблюдаются в течение 28 суток на фоне полного здоровья. Обычно это стенокардия напряжения.

Подострую стенокардию покоя диагностируют, если приступы ангинознй боли возникли более 48 часов назад.

При острой стенокардии покоя приступы ангинозной боли, наоборот, повторяются в течение последних 48 часов.

Боль может возникнуть не обязательно в связи с психоэмоциональными и физическими нагрузкам, но и в состоянии покоя. Иногда только наркотические средства устраняют ее.

Лечение нестабильной стенокардии и стенокардии de novo требует госпитализации больного. Больные с болевым синдромом, отрицательной динамикой сегмента 5Т, гемодинамической нестабильностью, пре- или синкопальным состояниями, высоким риском смерти или развития острого инфаркта миокарда требуют немедленной госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Если нет тяжелых и длительных приступов стенокардии покоя в последние 2 недели, ЭКГ без патологических изменений, стабильно удерживается гемодинамика, то больные могут лечиться амбулаторно. Больные с нестабильной стенокардией и умеренным риском требуют врачебного диспансерного наблюдения.

Целью лечения больных нестабильной стенокардией является:

• раннее восстановление коронарной проходимости,
• устранение или рестабилизация болевого синдрома,
• предотвращения внезапной коронарной смерти и острого инфаркта миокарда,
• обеспечение удовлетворительного качества жизни после реабилитации.

Современное лечение нестабильной стенокардии включает медикаментозные и хирургические подходы.

Медикаментозное лечение нестабильной стенокардии проводят с применением:

• антитромботической терапии (антикоагулянтной и антитромбоцитарной);
• антиангинальных средств (Д-адреноблокаторы; нитраты; антагонисты Са2+);
• метаболической терапии (корватон, предуктал);
• гиполипидемических средств (статины, максепа).

Антитромботическую терапию применяют у всех больных с острым коронарным синдромом. Из антикоагулянтов предпочтение отдают нефракционированному гепарину — это самый распространенный антитромботический препарат для лечения больных с нестабильной стенокардией. Его следует применять в первые 20 мин с момента госпитализации больного.

Введение гепарина не дает возможность поддерживать антикоагулянтное состояние на высоком уровне на протяжении длительного времени.

Для больных с нестабильной стенокардией это очень актуально, поскольку условия для дестабилизации атеросклеротической бляшки могут сохраняться на протяжении недель или месяцев, а гепарин применяют лишь в течение 1-2 недель.

В основе механизма действия аспирина лежит способность необратимо ингибировать ЦОГ-1, которая содержится в тромбоцитах и способствует превращению арахидоновой кислоты в эндолероксиды простагландинов, а затем — в тромбоксан в стенке. Аспирин быстро всасывается в желудке и верхних отделах кишечника. Максимальный уровень в плазме крови достигается через 15-20 минут.

Клопидогрель является мощным селективным блокатором агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ.

Антитромботический эффект клопидогреля заключается в необратимом связывании с рецепторами АДФ на мембране тромбоцитов, вследствие чего подавляется агрегация тромбоцитов, стимулированная АДФ.

После перорального применения клопидогрель быстро абсорбируется и после прохождения через печень превращается в активный метаболит, который в плазме крови перебивает в связанном с белками состоянии. Выводится препарат из организма через почки, желудок и кишки.

Из нитратов больным с нестабильной стенокардией с болевым синдромом назначают нитроглицерин — по 5 мг каждые 5 мин.

Если после употребления 3 таблеток нитроглицерина боль не утихает, то следует вводить нитраты внутривенно круглосуточно в виде раствора.

Противопоказания к применению нитратов: непереносимость этих препаратов; артериальная гипотензия; ишемический или геморрагический инсульт (в анамнезе); глаукома; повышенное внутричерепное давление.

Антагонисты кальция эффективны у больных с острыми коронарными синдромами при наличии вариантной стенокардии, дестабилизации стенокардии напряжения тяжелых функциональных классов, а также тогда, когда у больного имеется артериальная гипертензия, брадикардия, синдром бронхиальной обструкции, декомпенсированный сахарный диабет, выраженная дислипидемия.

Терапевтическая значимость антагонистов кальция при нестабильной стенокардии заключается в уменьшении энергетических затрат и потребности миокарда в кислороде, улучшении транспорта в миокарда кислорода вследствие вазодилатирующего действия, снижении сопротивления артериол, защите миокарда от перегрузки Са2+, устранении диастолической дисфункции миокарда.

Стабилизация состояния больных нестабильной стенокардией означает отсутствие признаков ишемии миокарда и гемодинамических расстройств в течение последних 24 часов. При таких условиях следует перейти к неинтенсивному лечению.

При этом отменяют введение нитратов и назначают пероральные пролонгированные их формы.

Через 6-8 суток прекращают применение лечебных доз нефракционированного гепарина и низкомолекулярных гепаринов, но продолжают лечение антитромбоцитарными средствами, ингибиторами АПФ и гиполипидемическими средствами в течение не менее 9 месяцев.

Для больных, «стабилизированных'' на протяжении 2-3 дней от начала лечения, могут применяться две альтернативные стратегии — ранняя инвазивная и ранняя консервативная. Вопрос решается на основе данных коронароангиографии. Целью неинвазивного тестирования «стабилизированного» больного являются: определение прогноза на следующие 6-9 месяцев и выбор тактики лечения.

• Больному с низким риском осложнений через 48 часов после стабилизации выполняют физический или фармакологический электро-, эхокардиографический стресс-тест, 24-часовой мониторинг ЭКГ.
• После выписки ''стабилизированному» больному рекомендуют отказаться от курения, употребления алкоголя, принимать меры по нормализации уровня общего холестерина (не более 2,9-3,0 ммоль/л), проводить регулярные физические тренировки 2 раза в неделю, во время проведения которых необходимо контролировать ЧСС (до 70% ЧСС, достигнутой во время неинвазивного тестирования), принимать аспирин (125 мг в сутки) или лучше клопидогрель (75 мг в сутки), р-адреноблокаторы (в дозе, достаточной для достижения ЧСС 56-60 за 1 мин).
• Больного наблюдает кардиолог в течение 4 недель, а затем его передают под наблюдение участковому терапевту или семейному врачу для дальнейшего ведения.

На фоне стенокардии может возникать приступ острой левожелудочковой недостаточности с удушьем, сухим кашлем, клокотанием в груди.

Не леченая стенокардия чревата развитием сердечной недостаточности, прогрессированием ишемической болезни сердца и инфарктом миокарда.

Амбулаторному лечению подвергаются пациенты, у которых не наблюдаются тяжелые и длительные приступы стенокардии в течение 2 недели после стабилизации состояния. ЭКГ без патологических изменений и стабильно удерживающаяся гемодинамика являются основанием для амбулаторного наблюдения пациента.

Больные с нестабильной стенокардией и умеренным риском требуют врачебного наблюдения, включающего проведение мониторинга ЭКГ, серийной регистрации ЭхоКГ и определения уровней сердечных маркеров повреждения миокарда и физического или психоэмоциональной нагрузки.

У своего лечащего врача необходимо осведомиться о рекомендациях касательно питания и образа жизни в целом. Назначенные лекарственные препараты принимать в строгом соответствии с прописанной схемой.

• Гепарин — первая доза составляет 5000 ЕД, ее вводят болюсно, а затем переходят на инфузионное введение со скоростью в среднем 1000 ЕД в 1 час под контролем активированного частично тромбопластинового времени (АЧТВ).
• Клексан — 1 мг/кг подкожно через 12 часов, в течение 6±2 дней, в дальнейшем — по 0,4 мл 1 раз в сутки в течение 8-12 дней.
• Ловенокс — 1 мг/кг подкожно через 12 часов, в течение 6 ± 2 дней, в дальнейшем — по 0,4 мл 1 раз в сутки в течение 8-12 дней.
• Арикстра — 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки в течение 8-12 дней.
• Клопидогрель (Атерокард) — в дозе 75-150 мг в сутки в течение 3-7 суток.
• Пропранолол — внутривенно в дозах 1-5 мл раствора с последующим (через 1-2 часа) употреблением внутрь по 40-80 мг в сутки через 6-8 часов в течение первых 8-12 дней.
• Метопролола сукцинат — внутривенно в дозе 5 мг (вводят в течение 1-2 минут), введение повторяют по 5 мг каждые 3-5 минут до достижения общей дозы 15 мг, затем (через 1-2 часов) этот препарат назначают внутрь по 25-50 мг каждые 6 часов (до 200 мг в сутки) в течение первых 8-12 дней.
• Локрен — по 20 мг 1 раз в сутки.
• Коронал — по 2,5-5 мг 1 раз в сутки.
• Небиволол — по 2,5-5 мг или 10 мг 1 раз в сутки.
• Верапамил — 80-240 мг в сутки.
• Молсидомин — 6-8 мг в сутки.

Применение народных средств в лечении нестабильной стенокардии не допускается. Настои лекарственных трав лечащий врач может порекомендовать лишь на этапе восстановления, при стабилизации состояния.

Лечение нестабильной стенокардии в период беременности рекомендуется доверить профильному специалисту, который при определении стратегии учтет положение женщины, результаты ее диагностики и причину развития стенокардии. К счастью, нестабильная стенокардия не часто случается у беременных женщин, поскольку считается более возрастным заболеванием.

Главными признаками нестабильной стенокардии на ЭКГ является элевация/депрессия сегмента 5Т, инверсия зубца Т, которые могут содержаться в течение суток и дольше (2-3 суток, до 10-14 суток).

На ЭхоКГ находят зоны гипо-, акинезии, дискинезии стенок сердца, которые проходят через несколько дней. Из серологических сердечных маркеров при повреждении кардиомиоцитов в кровь быстрее (через 2 часа) поступает низкомолекулярный протеин миоглобин.

Его можно обнаружить и в моче (миоглобинурия). Однако этот тест не специфичен, поскольку миоглобинемия и миоглобинурия возможны в случае повреждения скелетных мышц.

В первые 6 часов от начала острого коронарного синдрома в крови повышается уровень общей креатинфосфокиназы и ее МВ-фракции. Нормализуется такой показатель через 24-36 часов, однако он также недостаточно специфичен и чувствителен.

Наибольшее значение имеют тесты на тропонины I и Т. Они высокоспецифичны и чувствительны. Обычно положительный тест на тропонины указывает на наличие острого инфаркта миокарда и отрицает диагноз нестабильной стенокардии.

Информация предназначена исключительно для образовательных целей. Не занимайтесь самолечением; по всем вопросам, касающимся определения заболевания и способов его лечения, обращайтесь к врачу. EUROLAB не несет ответственности за последствия, вызванные использованием размещенной на портале информации.