Острый аппендицит у взрослых

Острый аппендицит – одна из наиболее распространенных хирургических патологий. Чаще всего состояния диагностируется у людей в возрасте 20–40 лет. Не исключено его развитие в детском и пожилом возрасте.

Что это такое – острый аппендицит? Состояние представляет собой неспецифический воспалительный процесс в полости червеобразного отростка слепой кишки. Начало заболевания острое: отмечается появление боли в надчревной области, которая позднее опускается в правую подвздошную область живота, не исключена тошнота, рвота и повышение температуры тела.

Важно! Лечение острой формы и обострение хронической заключается в проведении аппендэктомии (удаление воспаленного отростка).

Патогенез заболевания довольно сложен и до конца не изучен. Принято считать, что провокаторами развития воспалительного процесса становятся бактерии, обитающие на слизистых червеобразного отростка. Существует ряд причин, ослабляющих местную защиту, что позволяет патогенам проникать внутрь тканей и вызывать воспаление различной интенсивности.

К таковым относят:

• Полное перекрытие просвета аппендикса, что препятствует нормальному оттоку образующееся в нем слизи. Итогом становится развития острого воспалительного процесса.
• Нарушение местного кровотока. Снижение защиты обусловлено недостаточным поступлением в ткани аппендикса кислорода и питательных веществ.
• Погрешности в питании. Недостаточное количество пищи, содержащей грубые пищевые волокна, вызывает застаивание и затвердение каловых масс. Один из таких камней может проникнуть в просвет аппендикса и вызвать закупорку.
• Аллергия.
• Склонность к запорам.

Воспаление начинается с верхних слоев слизистой и постепенно распространяется на более глубокие слои, вызывая деструктивные изменения.

Разновидности

В зависимости от степени поражения аппендикса используется следующая классификация:

• Катаральная форма. Характеризуется нарушением кровообращения, развитием отека, набуханием слизистой. Изменения, происходящие на начальном этапе формирования аппендицита, обратимы.
• Флегмонозная форма. Начинается спустя 24 часа от начала изменений. Стенки аппендикса значительно утолщаются, внутренние поверхности покрываются гноем и нарывами.
• Гангренозная форма. Для нее типичны деструктивные изменения тканей стенок и распространением воспалительного процесс на окружающие ткани и/или брыжейку.

Симптоматика заболевания

Симптомы острого аппендицита и гнойного в том числе, немногочисленны. Базовым признаком является болезненность в животе. Именно для аппендицита характерно ее смещение из одной области в другую: из околопупочной в подвздошную.

Этиология симптома объясняется тем, что изначально болевые сигналы распространяются по висцеральным нервным волокнам, а затем – после усиления воспалительного процесса и вовлечения в него пристеночной брюшины – ощущения перемещаются в нижнюю правую подвздошную часть живота.

Острый аппендицит также могут сопровождать:

• нарушение аппетита;
• приступы тошноты, рвота;
• запор.

Важно! Неукротимая рвота указывает на перфорацию червеобразного отростка и начало перитонита.

Существуют также объективные признаки острого аппендицита. Это небольшое покраснение кожного покрова, повышение температуры тела до 38ᵒ С, сухой обложенный язык, тяжелый запах дыхания. При попытке пальпации живота врач ощущает напряженность передней брюшной стенки. Повышенная чувствительность отмечается в правом нижнем квадрате.

Озвучивая свои жалобы, больные отмечают усиление боли при покашливании и движении. Существует ряд характерных симптомов, используемых медиками для подтверждения острого аппендицита. Они позволяют диагностировать раздражение брюшины и подтверждают предварительный диагноз.

Как диагностировать аппендицит?

• Симптом Аарона. При попытке надавливания на правый бок больной чувствует болезненность в области эпигастрия.
• Симптом Бартоломью-Михельсона. При пальпации правого бока боль ощущается сильнее, чем при исследовании левого.
• Симптом Бриттена. В ходе надавливания на правый бок у мужчин отмечается подтягивание правого яичка кверху.
• Симптом Иванова. Расстояние от пупка до выступающей тазовой косточки справой стороны меньше, чем с левой.
• Симптом Коупа. Отмечается увеличение болевого синдрома в положении лежа на левом боку и одновременном разгибании ноги.
• Симптом Затлера. При попытке подъема правой ноги в положении сидя отмечается усиление боли.
• Симптом Островского. Когда больной из положения лежа поднимает правую ногу, а затем резко ее опускает, боль усиливается.

Острый аппендицит у ребенка

Течение острого аппендицита у детей имеет свои особенности. Если возраст ребенка больше трех лет, то у него присутствуют такие же симптомы, как у взрослых. Основными признаками выступают болевой синдром, тошнота и рвота.

Проявления, позволяющие заподозрить развитие острого аппендицита у малышей, чей возраст не достиг 3-летия, будут следующими: появляется плаксивость, капризность, нарушается сон, многократная рвота – 3…6 раз в день, значительное повышение температуры тела – до 38–39⁰ С.

Маленький ребенок не способен объяснить, болит у него живот или нет. Но если попросить его показать, где именно ему больно, то он покажет на околопупочную область.

Объясняется это тем, что в раннем дошкольном возрасте расположение аппендикса немного другое. Определение диагноза, как правило, затруднено.

Если у врачей имеются сомнения, то ребенка помещают в стационар для дальнейшего наблюдения.

Диагностика патологии

Для подтверждения воспаления аппендикса проведения каких-либо дополнительных исследований не требуется. Специфического теста, позволяющего диагностировать заболевание, не существует. Определенный клинический интерес представляют результаты исследования крови, мочи, специфические реакции на определение воспалительного процесса.

При определении острого аппендицита особое внимание отводится дифференциальному диагнозу. Необходимо исключить все заболевания, для которых типично развитие болевого синдрома в правом боку. Это:

• хирургические патологии: непроходимость, инвагинация кишечного тракта, острая форма холецистита, панкреатита, обострение язвенной болезни, грыжа;
• урологические заболевания: колика, пиелонефрит, патологии мочевыводящих путей;
• гинекологические болезни: внематочная беременность, разрыв яичника, сочетанное воспаление яичников и фаллопиевых труб;
• терапевтические проблемы: гастроэнтерит, пневмония (повреждение нижней доли легкого), диабетический кетоацидоз.

Дифференциальная диагностика должна быть проведена оперативно, поскольку состояние «острый живот» – симптомокомплекс, угрожающий жизни человека.

Важная роль в подтверждении аппендицита отводится дифференциальной диагностике

Первая помощь в домашних условиях

При развитии острой формы аппендицита больной нуждается в оказании первой неотложной помощи. Категорически запрещается греть живот в целях снятия болей, принимать обезболивающие средства, принимать слабительные препараты либо ставить клизмы.

Неотложная помощь предусматривает следующие действия: размещение больного на твердой горизонтальной поверхности и обеспечение полного покоя, для снижения интенсивности боли на область поражения разрешается накладывать грелку со льдом, обернутую мягкой тканью. Затем больному нужно срочно вызвать бригаду скорой помощи.

Лечение острого аппендицита

Оперативная тактика лечения острого аппендицита, предложенная автором аппендэктомии Гербертом Фитцем, является актуальной и по сей день.

Сроки проведения операции

Проведенные исследования показали, что серьезных различий между ранней и поздней аппендэктомией не существует. Но при превышении 36-часового периода ожидания вероятность разрыва воспаленного аппендикса повышается до 16…36% с последующим увеличением вероятность на 5% через каждые 12 часов. Именно поэтому операция должна быть проведена незамедлительно после постановки диагноза.

Оперативное вмешательство

В своем классическом исполнении аппендэктомия реализуется открытым способом, т. е. разрез проводится перпендикулярно линии, соединяющей пупок и переднюю подвздошную кость. Но все большую популярность набирает лапароскопическая аппендэктомия.

К преимуществам методики стоит отнести снижение риска развития послеоперационных осложнений, уменьшение послеоперационных болей, сокращение времени пребывания пациента в стационаре и периода нахождения на «больничном». Существенным преимуществом лапароскопии становится возможность проведения предварительной диагностики.

Лапароскопия используется в случаях, когда отсутствуют осложнения основного заболевания

Медикаментозная терапия

Медикаментозное лечение используется в исключительных случаях. Рассматривается в качестве альтернативы оперативного вмешательства у людей, которым по индивидуальным показаниями операция будет запрещена.

Важно! Лечение малоэффективно и сопровождается развитием частых рецидивов.

В раннем послеоперационном периоде большую роль в выздоровлении пациента играет сестринский уход, процесс которого направлен на поддержание больного. В течение первых 24 часов после завершения операции запрещается прием любой пищи. Расширение строгой диеты начинается со вторых послеоперационных суток. Больному разрешается давать куриный бульон с домашними сухариками.

Прием тяжелой пищи запрещен. Обычная еда запускает процессы формирования плотных каловых масс, поэтому во время дефекации и характерных потуг высока вероятность расхождения швов. С третьих суток в меню можно вводить жидкие каши, пюре из картофеля, молоко и кисели. При отсутствии осложнений больной переводится на диетический стол №5.

Вероятные осложнения

Удаление воспаленного аппендикса рассматривается медиками как относительно безопасная операция. Но развитие осложнений, все же, не исключено.

• Раневая инфекция. Причиной развития раневой инфекции становится обсеменение раны патогенными микроорганизмами в период проведения операции. Риск развития осложнений достигает 5% при неосложненном аппендиците и 20% в случае аппендицита с прободением либо его атипичных формах.
• Интраабдоминальный абсцесс. Нагноение в полости таза обусловлено обширным инфицированием, вызванным, например, прорывом аппендикса.
• Аппендикулярный инфильтрат. Уплотнение формируется к третьим суткам от начала болезни. Оно четко пальпируется. Является результатом обволакивания воспаленного отростка кишечными петлями либо тканями брюшины. Симптомы аппендицита при этом смазаны. Применение антибактериальных средств позволяет обойтись без оперативного вмешательства, но высок риск рецидивов.
• Аппендикулярный абсцесс. На возникшее нагноение указывает развитие характерной симптоматики – сильная лихорадка, лейкоцитоз (увеличение числа лейкоцитов по отношению к норме), тахикардия. Основная область локализации – подвздошная область. Более редко нагноение диагностируется в полости малого таза. Для подтверждения больному назначается ректальное исследование. Лечение – открытое оперативное вмешательство с последующей постановкой дренажной системы.
• Хронический аппендицит. Хронизация заболевания происходит в 1% от всех диагностированных случаев. Как правило, обусловлено образованием спаек и рубцов, вызывающих сужение просвета червеобразного отростка, а также остатками инфекции. В период ремиссии клиническая картина заболевания отсутствует. В качестве лечения используется плановая аппендэктомия.

Острый аппендицит во время беременности

Воспаление аппендикса во время беременности встречается не слишком часто.

Проведенное исследование показало, что риск развития заболевания значительно снижается, особенно это касается третьего триместра.

Смещение отростка, обусловленное увеличившейся в размерах маткой, затрудняет диагностику заболевания. Очень часто боли, сопутствующие аппендициту, рассматривают как начало родовой деятельности.

Из-за растущей матки происходит перемещение воспаленного аппендикса по отношению к его физиологическому положению

Важно! Для патологии, возникшей в течение гестационного периода, характерно отсутствие типичной для болезни клинической картины.

Уровень материнской смертности при простой форме аппендицита минимален, но риск разрыва воспаленного отростка возрастает на 4%. Показатели смертности плода находятся на уровне в 1,5% при неосложненной форме и 20…35% в случае произошедшего разрыва.

Профилактика и прогноз

Профилактика аппендицита представляет собой комплекс различных мероприятий, помогающих предотвратить/отдалить развитие воспалительного процесса в тканях червеобразного отростка.

Особое значение имеют соблюдение правил гигиены, организация здорового питания: потребление достаточного объема пищи растительного происхождения, кисломолочки, отказ от переедания, регулярное опорожнение, потребление продуктов, предупреждающих развитие запора.

Важной профилактической мерой является строгое соблюдение режима приема пищи. Это заставит пищеварительную систему работать правильно и предупредит развитие аппендицита. Завтрак должен приходиться на период 6–8 часов, т. е. он должен состояться в течение 60 минут после пробуждения.

Обедать необходимо в 12–14 часов, ужинать – не позже 19 часов. Необходимо делать перекусы между основными приемами пищи, чтобы не допускать развития чувства острого голода. Желательно использовать богатые клетчаткой продукты: морковь, яблоко, томаты, капусту, огурцы, бобовые, грейпфрут, авокадо.

Клетчатка нормализует перистальтику кишечного тракта и способствует активному выводу каловых масс, предупреждая их застой. Тем самым значительно снижается риск развития острого аппендицита и прочих кишечных заболеваний.

Своевременно оказание квалифицированной медицинской помощи и проведение хирургического вмешательства непосредственно после постановки диагноза является гарантией благополучного исхода заболевания. При формировании до- и послеоперационных осложнений прогноз ухудшается.

Аппендицит у взрослых — симптомы, первые признаки, диагностика

Обновление: Октябрь 2018

Острый аппендицит является распространенной патологией у взрослых людей и наиболее частой причиной хирургического вмешательства. Несмотря на давно известные группы риска данной патологии среди населения, от острого аппендицита не застрахован ни один человек, кроме тех, у кого уже удален червеобразный отросток.

Без преувеличений можно сказать, что это заболевание на слуху у каждого жителя планеты, и основные симптомы знают многие люди. Такая бдительность не является лишней, поскольку в случае острого аппендицита некое промедление может обернуться серьезными осложнениями для здоровья.

Своевременное же обращение к медикам, наоборот, обуславливает благоприятный прогноз, как в плане объема хирургического вмешательства, так и в плане времени восстановления после удаления аппендикса. К слову, возможность проведения лапароскопического удаления червеобразного отростка, практикующаяся в течение последних лет, позволяет проводить операцию без заметного рубца, как было раньше.

Группы риска

Обострение аппендицита может произойти в любом возрасте. Группы риска составляют дети старше 5 лет, взрослые 20-30 лет, беременные женщины. Патология одинаково характерна для женского и мужского пола.

Очень редко аппендицит встречается у маленьких детей, что объясняется возрастной анатомической особенностью аппендикса, который имеет форму воронки и легко опорожняется, и слабым развитием лимфоидного аппарата отростка.

Редко на операционный стол попадают и пожилые люди, поскольку лимфоидная ткань в старческом возрасте претерпевает обратное развитие. Однако, это вовсе не значит, что данные группы населения застрахованы от обострения аппендицита – пациент любого возраста с подозрением на аппендицит подлежит полноценному обследованию.

Причины острого аппендицита у взрослых

Выделяют несколько причин, провоцирующих развитие острого аппендицита:

•  Закупорка червеобразного отростка непереваренными частичками пищи, каловыми камнями. Червеобразный отросток не зря носит такое название – мало того, что он тонкий и узкий, но еще аппендикс обладает большой подвижностью. Закупорка отростка приводит к застою его содержимого и воспалению стенки.
• Попадание в стенку аппендикса условно патогенной и патогенной флоры кишечника — кишечной палочки, стафилококков, энтерококков, стрептококков, анаэробов при наличии определенных условий – гиперплазии лимфоидной ткани, перегиба отростка и невозможности его опорожнения;

Первая и вторая причина аппендицита являются взаимосвязанными, поскольку застой содержимого отростка создает идеальные условия для патологического размножения бактерий и проникновения их в стенку аппендикса.

• На Западе выделяет отдельную причину обострения аппендицита — попадание в него фузобактерий, вызывающих некротизацию тканей отростка. Эти бактерии характеризуются способностью быстро вызывать гнойно-воспалительные процессы, но при этом очень чувствительны к действию антибиотиков. В нашей стране не принято выделять фузобактериальную теорию аппендицита в отдельную графу, да и консервативное лечение аппендицита, весьма распространенное в западных странах, применяется крайне редко.
• Инфекционные и паразитарные заболевания кишечника – брюшной тиф, иерсиниоз, амебиаз, туберкулез и другие.
• Питание с повышенным содержанием белковой пищи, способствующее избыточному образованию продуктов белкового распада в кишечнике и развитию процессов гниения.
• Склонность к запорам – невозможность своевременного опорожнения кишечника и создание условий для активного размножения бактерий.

Испанские ученые изучили 3000 случаев острого аппендицита и пришли к заключению, что почти в 40% случаев приступ аппендицита был спровоцирован употреблением жаренных семечек или чипсов, чаще всего у детей до 14 лет.

Первые признаки аппендицита у взрослых, стадии развития заболевания

Симптомы аппендицита у взрослых, характерные для типичного течения аппендицита, имеют цикличность и проявления, соответствующие прогрессированию патологического процесса. Какие первые признаки аппендицита у взрослых?

Стадия катарального аппендицита (первые двенадцать часов)

Типичная картина аппендицита начинается с дискомфорта и болезненности в области желудка, чаще в вечернее или ночное время.

Очень часто эти боли напоминают проявления гастрита и являются неинтенсивными, носят тупой характер, поэтому люди не придают им сильного значения. В этот же период наступает тошнота и возникает однократная рвота.

Считается, что тошнота при аппендиците имеет рефлекторную природу, и зачастую у пожилых людей этот симптом может быть слабовыраженным, что иногда приводит к позднему установлению диагноза.

Спустя несколько часов боли перемещаются в нижние правые отделы живота (при правостороннем расположении аппендикса). Меняется характер болей – они становятся давящими и пульсирующими с нарастающей интенсивностью. Может возникнуть понос, учащается мочеиспускание. Возникает субфебрилитет с незначительным дальнейшим повышением температуры выше 37 С.

Постепенно, в течение шести-двенадцати часов от начала заболевания развиваются типичные симптомы общей интоксикации организма – слабость, учащенное сердцебиение, сухость во рту, недомогание. Боли становятся труднопереносимыми и еще более интенсивными.
Живот на этой стадии остается мягким, но болезненным при надавливании с правой стороны.

Данная стадия считается наиболее благоприятной для оперирования, однако большинство пациентов обращаются к врачу позже.

Стадия флегмонозного аппендицита (конец первых суток)

В этот период боли четко локализуются в подвздошной области справа, являются пульсирующими и интенсивными по ощущению. Присутствует постоянное чувство тошноты, наблюдается тахикардия до 90 ударов в минуту. Температура колеблется в пределах 38 С.

При осмотре живота становится заметным отставание правой стороны в процессе дыхания. Живот становится напряженным в нижней правой части, что свидетельствует о начале перехода воспалительного процесса на брюшину.

На этой стадии становятся положительными все диагностические симптомы (скольжения, Щеткина-Блюмберга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Ровзинга) и диагноз становится очевидным.

На этой стадии наиболее часто больной попадает на операционный стол.

Стадия гангренозного аппендицита (вторые-третьи сутки)

На данной стадии наблюдается мнимое облегчение боли – происходит отмирание нервных окончаний аппендикса, что и приводит к уменьшению чувствительности.

Одновременно нарастают симптомы общей интоксикации организма – появляется выраженная тахикардия, возможно появление рвоты. Температура падает, порой даже ниже 36 С. Живот вздут, перистальтика отсутствует.

Пальпация области локализации червеобразного отростка вызывает сильную боль.

Стадия перфоративного аппендицита (конец третьих суток)

Момент прободения стенки аппендикса сопровождается острейшей болью, локализованной в правой нижней части живота, с нарастающей интенсивностью. Периоды облегчения отсутствуют, боль носит постоянный характер. Возникает многократная рвота.

Больной испытывает сильную тахикардию, живот становится вздутым и напряженным, перистальтика полностью отсутствует. Белый налет на языке приобретает коричневый окрас. Температура тела поднимается до критических величин.

Исход прободения аппендикса – гнойный разлитой перитонит или локальный гнойник.

Стоит отметить, что указанные сроки и стадии прогрессирования аппендицита являются условными – возможно скрытое или молниеносное течение болезни.

О том, как определить аппендицит у ребенка можно узнать из нашей статьи Признаки аппендицита у детей.

Атипичные формы аппендицита и их симптоматика

В ряде случаев классическая клиническая картина отсутствует, но патологический процесс развивается в организме. Выделяют несколько атипичных форм аппендицита.

Эмпиема – редкая форма заболевания, отличается проявлением болевого симптома сразу в правой подвздошной области с меньшей интенсивностью и медленным нарастанием симптоматики. Проявления интоксикации (высокая температура, озноб, слабость) наблюдаются только к 3-5 дню с начала заболевания.

Ретроцекальный аппендицит (5-12% случаев). Характеризуется слабо выраженными первыми симптомами раздражения брюшины, высокими подъемами температуры и преобладанием полужидкого стула со слизью в симптоматике. Иногда больные испытывают только боли в пояснице, иррадиирующие в правое бедро.

Тазовый аппендицит характерен для женского пола (9-18 % случаев). Отмечается нарушение мочеиспускания (дизурия), понос со слизью, симптомы раздражения брюшины и интоксикации (температура) мало выражены. Боль ощущается внизу живота, иррадиирующая в область пупка.

Подпеченочный аппендицит отличается болевым симптомом в области правого подреберья.

Левосторонний аппендицит – характеризуется классической клинической картиной, но с локализацией боли в левом подвздошном треугольнике. Поэтому на вопрос с какой стороны болит аппендицит справа или слева — ответ неоднозначный. Левосторонний аппендицит встречается в 2 случаях, когда слепая кишка чрезмерно активна или когда у человека обратное рас­положение внутренних органов.

Аппендицит у беременных второй половины беременности отличается умеренной выраженностью болевого симптома с локализацией боли ближе к правому подреберью, мало выраженной температурной реакцией и слабыми симптомами раздражения брюшины.

 Симптомы хронического аппендицита

Хронически протекающий аппендицит у взрослых регистрируется очень редко, не более 1% всех случаев. Симптомы характеризуются только иногда возникающими периодическими болями, которые усиливаются при кашле, ходьбе.

Когда происходит рецидив хронического аппендицита, симптомы его идентичны острому аппендициту, температура тела может быть как субфебрильной, так и нормальной.

Клиническая картина напоминает пиелонефрит, язвенную болезнь, хронический холецистит, хронические гинекологические и прочие заболевания органов брюшной полости.

Дифференциальная диагностика

Диагноз острый аппендицит выставляется на основании:

• данных опроса больного;
• данных физикального осмотра;
• лабораторного исследования крови (лейкоцитоз в динамике);
• данных узи-исследования брюшной полости (американские специалисты считают УЗИ малоинформативным методом определения аппендицита, имеющего много диагностических ошибок, рекомендуя КТ);
• температурной реакции.

Дифференцировать данную патологию необходимо от острого гастроэнтерита и панкреатита, прикрытого прободения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, дискинезии кишечника, почечной колики, плевропневмонии. При нетипичном расположении аппендикса заболевание дифференцируют от гинекологической и урологической патологии, холецистита.

При сомнениях в диагнозе прибегают к лапароскопическому обследованию аппендикса. Данная диагностическая процедура позволяет точно установить диагноз и при его подтверждении тотчас приступить к лапароскопической аппендэктомии.

Лечение острого аппендицита

Удаление воспаленного червеобразного отростка – общепризнанная лечебная тактика. При удалении аппендикса на ранней стадии заболевания проводится малоинвазивная лапароскопическая операция.

При развитии симптомов перитонита показана полостная операция. Иногда операция начинается с лапароскопии, а заканчивается полостной операцией (при выходе воспалительного процесса за пределы отростка).

Послеоперационный период в среднем составляет 7-10 дней и зависит от объема оперативного вмешательства, стадии патологического процесса и послеоперационных осложнений. Чем раньше проводится аппендэктомия (в идеале на катаральной стадии), тем быстрее пациент может вернуться к нормальной жизнедеятельности. Поэтому при малейшем подозрении на аппендицит затягивать с посещением врача нельзя.

Консервативное лечение применяется крайне редко при слабовыраженных симптомах аппендицита и интоксикации и наличии противопоказаний к операции. При прогрессировании процесса в любом случае проводят удаление аппендикса.

На Западе практикуется внутривенная антибиотикотерапия, которую начинают как можно раньше (см. неосложненный аппендицит можно лечить медикаментозно). В нашей стране антибиотикотерапия показана в послеоперационном периоде.

Прогноз и осложнения острого аппендицита

К осложнениям острого аппендицита относятся: ограниченный абсцесс брюшной полости, аппендикулярный инфильтрат, разлитой перитонит и пилефлебит.

При своевременном проведении аппендэктомии прогноз благоприятный. Если аппендицит осложняется перитонитом – требуется более обширное оперативное вмешательство с последующим дренажированием брюшной полости и серьезной антибиотикотерапией, период восстановления удлиняется.

В случае если человек не обращается за медицинской помощью, заболевание чревато смертельным исходом от перитонита и острой интоксикации организма.

Чрезвычайно редко аппендицит проходит самопроизвольно с образованием воспалительного инфильтрата.

Однако рассчитывать на это не стоит, поскольку в дальнейшем такой исход острого аппендицита оборачивается образованием спаечных процессов и очагов воспаления в брюшной полости.

Любая острая боль в животе, усиливающаяся при кашле, движении, сопровождаемая небольшой температурой, тошнотой, поносом или запором, а также непроизвольное напряжение мышц живота — повод для незамедлительного обращения к врачу!

Сабук Татьяна Леонидовна врач-гигиенист, эпидемиолог

3 стадии аппендицита, которые необходимо уметь распознавать

• 17 животных, над которыми природа долго не фантазировала, а просто создала их по чужому подобию
• 20+ фактов, которые долгие годы скрывали от зрителей создатели любимых передач нашего детства
• 10+ дерзких выходок гениев русской литературы, которых мы себе представляли совсем по-другому
• 20+ вопросов, которые обычно задают люди, славящиеся своей бестактностью
• 15 голливудских сердцеедов, над которыми посмеивалась одноклассницы. А теперь наверняка жалеют
• 22 картины, на которых ничего не происходит, но они пугают людей до мурашек
• 15+ шедевров от маркетологов, которые не поддаются никакой логике, но надолго врезаются в память
• 8 знаменитых женщин, которые решились на незаурядные изменения внешности и вызвали бум в сети
• 25 доказательств того, что айтишники шутят так же ловко, как стучат по клавиатуре
• 19 человек, которые внезапно встретили крутых соседей на борту самолета
• 20+ детских вопросов, перед которыми бессилен даже всемогущий гугл
• 13 знаменитостей, которые могли бы спокойно жить в роскоши, но выбрали скромную жизнь
• 20+ примеров родительской хитрости, которые доказывают, что взрослым не всегда стоит верить на 100 %
• 20+ вещей, которые были созданы с искренней заботой о людях
• 10 советов, которые богатые люди дают бедным, а сами игнорируют
• 20+ мам и пап, которым нужно выдать премию «Антиродитель года»

???? Клинические рекомендации Острый аппендицит у взрослых (сокращённый вариант)

Год утверждения 2015

Профессиональные ассоциации:

• Российское общество хирургов.

Оглавление

1. Введение2. Диагностика3. Лечение4. Реабилитация5. Профилактика и диспансерное наблюдение6.1 Особенности тактики при остром аппендиците у беременныхКлинические случаи из практики пользователей сайта

1. Введение

1.1 Описание

Острый аппендицит — острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

Осложненный ОА — распространение инфекции в брюшной полости с развитием:

• аппендикулярного инфильтрата,
• абсцесса (-ов),
• распространенного перитонита,
• забрюшинной флегмоны,
• пилефлебита.

1.2 Причины

Основная причина — нарушение пассажа содержимого из просвета червеобразного отростка (ЧО) вследствие:

• копролитов,
• глистной инвазии,
• пищевых масс,
• лимфоидной гипертрофии,
• новообразования.

Часто обнаруживаются аэробы и анаэробы:

• Esherichia Coli,
• Viridans streptococci,
• Pseudomonas Aerugenosa,
• Streptococcus D,
• Bacteroides Fragilis,
• Bacteroides Thetaiotaomicron,
• Peptostreptococcus Micros Bilophilawadsworthia,
• Lactobacillusspp и их ассоциации.

У пожилых и стариков возможен первичный гангренозный аппендицит из-за тромбоза аппендикулярной артерии, не имеющей анастомозов.

1.3 Эпидемиология

Частота в США и Европе 7 — 12%.

В 2014 году в России:

• госпитализировано 225 636,
• в том числе оперированы 224 412,
• летальность 0,13%.

• Возможен в любом возрасте, но чаще возникает с 10 до 19 лет.
• Заболеваемость у подростков снижается (-4,6%), у 30–69-летних увеличилась (+6,3%).
• Соотношение мужчин к женщинам 1,3-1,6 : 1, но женщин оперируют чаще, потому что под маской острого аппендицита протекают гинекологические заболевания.

1.4 Классификация

Острый аппендицит:

• катаральный (простой, поверхностный);
• флегмонозный;
• эмпиема червеобразного отростка;
• гангренозный.

Осложнения:

• перфорация червеобразного отростка;
• аппендикулярный инфильтрат (дооперационное выявление);
• аппендикулярный инфильтрат (интраоперационное выявление);
• рыхлый;
• плотный;

• периаппендикулярный абсцесс (дооперационное выявление);
• периаппендикулярный абсцесс (интраоперационное выявление);
• перитонит.

2. Диагностика

Классическая клиническая картина отсутствует у 20-33%, «маскировка» под другие заболевания:

• прободную язву желудка или ДПК
• острый панкреатит
• дивертикул Меккеля
• нарушенную внематочную беременность
• апоплексию яичников
• перекрут кисты яичника
• воспаление органов малого таза
• почечную колику
• мочевые инфекции
• острый мезаденит
• кишечные инфекции.

Осмотр хирургом не позднее 1 часа от момента поступления в стационар.

Оценка вероятности ОА на основании шкал:

• Альворадо (Alvarado) – наиболее изученная,
• AIRS (Appendicitis Inflammatory Response Score),
• RIPASA (Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis),
• AAS (Adult Appendicitis Score).

2.1 Жалобы и анамнез

Любая боль в правом нижнем квадранте живота рассматривается как подозрение на ОА.

Локализация боли зависит от расположения аппендикса:

• восходящее — в правом подреберье, может симулировать желчную колику и язвенную болезнь, часто рвота из-за раздражения двенадцатиперстной кишки, отросток рядом с внепеченочными желчными ходами может вызвать транзиторную желтуху;
• медиальное — близко к корню или на корне брыжейки тонкой кишки, боль рядом с пупком и сразу сопровождается многократной рвотой;
• тазовое — контакт со стенкой мочевого пузыря проявляется дизурией и более низкой локализацией боли;
• ретроцекальное или ретроперитонеальное — симптоматика нарастает медленнее, чаще иррадиация в правое бедро и тазобедренный сустав;
• левостороннее — 0,1% наблюдений, чаще при обратном расположении органов, реже при избыточной подвижности правой половины толстой кишки, проявления отличаются только локализацией.

Во 2-й половине беременности боли возникают в правом боку или в правом подреберье из-за смещения илеоцекального угла вверх и латерально.

Выяснить жалобы на:

• анорексию,
• потерю аппетита,
• тошноту,
• рвоту.

Типичные жалобы:

• 100% боль в животе без четкой локализации (обычно в околопупочной или эпигастральной областях),
• 50% смещение боли в правый нижний квадрант при вовлечении в воспаление париетальной брюшины,
• 100% анорексия,
• 90% тошнота,
• рвота, как правило, в первые часы заболевания и однократная.

2.2 Физикальное обследование

Оценка общего состояния пациента:

• обычно состояние страдает незначительно,
• может ухудшаться при распространении воспаления на брюшину.

Обратить внимание на положение пациента:

• обычно в позе эмбриона,
• форма живота обычно не изменена,
• вначале передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, по мере распространения отставание в дыхании ее правой половины.

Симптом Мак-Берни — болезненная при пальпации точка посередине между пупком и передней правой верхней остью подвздошной кости.

Оценка перитонеальных симптомов:

• Щеткина-Блюмберга;
• Воскресенского;
• Ровзинга;
• псоас-синдром;
• ослабление перистальтических шумов в правой половине живота в сравнении с левой.

Классическая клиническая картина может отсутствовать при атипичном течении ОА.

Ректальное пальцевое исследование – при тазовом расположении червеобразного отростка или инфильтрате появляется болезненность передней стенки прямой кишки.

2.3 Лабораторная диагностика

Общий анализ крови:

• лейкоцитоз,
• увеличение числа полиморфноядерных нейтрофилов (75%),
• увеличение СОЭ.

1. Общий анализ мочи для исключения патологии мочевыделительной системы.
2. Бактериологическое исследование экссудата брюшной полости с определением чувствительности к антибиотикам.
3. После хирургического вмешательства гистологическое исследование червеобразного отростка для подтверждения и детализации интраоперационного диагноза.

2.4 Инструментальная диагностика

Решение о проведении визуализации брюшной полости принимается на основе оценки вероятности ОА по шкалам.

Однозначно рекомендована визуализация брюшной полости:

• при низкой вероятности ОА и отсутствии клинических улучшений после госпитализации,
• при средней или высокой вероятности ОА индивидуальное решение с учетом особенностей клинического случая.

• При выборе метода визуализации рекомендовано соблюдать баланс «риска-пользы» из-за облучения при КТ.
• Ведущий метод визуализации брюшной полости – КТ.
• Беременным пациенткам КТ брюшной полости противопоказано, проводится:

• УЗИ,
• при недостаточной информативности УЗИ — МРТ брюшной полости.

МРТ и УЗИ трактуют как простой аппендицит до половины случаев перфоративного аппендицита.

Диагностическая видеолапароскопия:

• при неясной клинической картине и подозрении на ретроперитониальное, ретроцекальное и атипичное расположение;
• для дифференциальной диагностики с другими острыми заболеваниями.

Макроскопические признаки деструктивных форм ОА:

• утолщение диаметра отростка,
• ригидность при пальпации браншами и вывешивании на инструменте,
• гиперемия или багровый цвет отростка,
• наложения фибрина,
• перфорация отростка.

1. Только инъекция сосудов серозы отростка при отсутствии других признаков деструктивного воспаления и «симптоме карандаша +» — флегмонозный аппендицит.
2. «Симптом карандаша -» требует отказа от аппендэктомии и дальнейшей ревизии брюшной полости, малого таза, лимфоузлов брыжейки тонкой кишки.
3. При выявлении деструктивного аппендицита целесообразно диагностическую лапароскопию трансформировать в лапароскопическую аппендэктомию.
4. Противопоказания к лапароскопии:

1. Перитонит с выраженным парезом ЖКТ (компартмент-синдром с повышением внутрибрюшного давления более 12 мм рт. ст).2. Противопоказаниях к карбоксиперитонеуму.

2.5 Иная диагностика

Консультация:

• акушера-гинеколога для диффдиагностики при подозрении на нарушенную внематочную беременность, апоплексию яичника, альгодисменоррею;
• уролога для диффдиагностики при подозрении на обструкцию или инфекции мочевыводящих путей.

3. Лечение

Цели:

• устранение источника воспаления (червеобразного отростка)
• профилактика и лечение осложнений.

Показания для экстренной госпитализации:

• установленный диагноз;
• обоснованное предположение о наличии ОА.

Показания для плановой госпитализации:

• после успешной консервативной терапии аппендикулярного инфильтрата — через 6 недель после рассасывания.

3.1 Консервативное лечение

При аппендикулярном инфильтрате без абсцедирования до операции проводится лечение внутривенными антибиотиками с последующим переводом на пероральные.

3.2 Хирургическое лечение

При инфекционном шоке проводится предоперационная коррекция в отделении реанимации.

Предоперационная антибиотикопрофилактики всем пациентам для снижения риска гнойно-инфекционных осложнений:

• за 30 мин до разреза цефазолин 1,0 в/в болюсно;
• повторное введение цефазолина 1,0 при длительности операции более 3 часов.

Предоперационная профилактика тромбообразования при высоком риске тромботических осложнений:

• возраст старше 50 лет,
• избыточная масса тела,
• сопутствующая онкопатология,
• кардиоваскулярные заболевания,
• варикозное расширение вен,
• послеродовый период,
• травматические повреждения,
• прием гормональных контрацептивов,
• эритремия,
• системная красная волчанка,
• генетические патологии (дефицит антитромбина III, протеинов С и S).

При ОА, особенно осложненном, показана неотложная аппендэктомия (АЭ).

Противопоказания к аппендэктомии:

• аппендикулярный инфильтрат до операции — консервативное лечение;
• плотный неразделимый инфильтрат интраоперационно — консервативное лечение;
• периаппендикулярный абсцесс до операции без признаков прорыва в брюшную полость — перкутанное дренирование полости, при технической невозможности – вскрытие абсцесса внебрюшинным доступом;
• периаппендикулярный абсцесс интраоперпационно при плотном неразделимом аппендикулярном инфильтрате;
• инфекционный шок.

• При осложненном ОА проведение АЭ как можно раньше для снижения риска перфорации и абсцесса.
• При неосложненном ОА возможна отсрочка хирургического лечения на 12-24 часа при условии наблюдения в стационаре.
• Метод первого выбора АЭ — лапароскопическая аппендэктомия (ЛАЭ):

• лучшие косметические результаты,
• уменьшение срока госпитализации,
• уменьшение количества осложнений,
• более безопасна у пациентов с ожирением, пожилых, с сопутствующими заболеваниями.

ЛАЭ не рекомендована как метод первого выбора у беременных пациенток.

При катаральном аппендиците для исключения другого первичного воспалительного процесса необходимы:

• ревизия органов брюшной полости (80— 100 см подвздошной кишки, корень брыжейки)
• ревизия органов малого таза.

Удаление отростка с вторичными незначительными изменениями серозной оболочки или неизмененного отростка чревато:

• дополнительными осложнениями,
• послеоперационные расстройства или осложнения могут серьезно затруднить поиски реальной причины болевого синдрома,
• при несоответствии клиники данным интраоперационной ревизии поиск реальной причины ургентного приступа необходимо продолжить в раннем послеоперационном периоде.

При выявлении на дооперационном этапе периаппендикулярного абсцесса без признаков перитонита рекомендовано:

• перкутанное вмешательство (пункция или дренирование) под УЗИ или КТ-наведением;
• при абсцессе менее 5,0 см или невозможности безопасной трассы для пункционной иглы целесообразна пункционная санация гнойной полости;
• при полости абсцесса более 5,0 см целесообразно дренирование одномоментно на стилет-катетере либо по Сельдингеру;
• при полости от 10,0 см или затеках необходима установка второго дренажа для обеспечения полноценной санации;
• в послеоперационном периоде необходимы регулярные санации 2-3 раза в сутки, УЗИ-контроль дренированной зоны;
• без УЗИ и КТ-навигации вскрытие и дренирование абсцесса внебрюшинно доступом по Пирогову.

Дополнительная экстраперитонизация купола слепой кишки для отграничения зоны возможной несостоятельности швов от свободной брюшной полости:

• при неполном удалении отростка,
• флегмоне купола слепой кишки,
• высоком риске несостоятельности швов купола слепой кишки.

1. При перфорации ЧО аппендэктомия дополняется дренированием брюшной полости и послеоперационной антибиотикотерапией.
2. При выявлении светлого прозрачного выпота при неосложненных формах ОА необходима эвакуация и посев без дренирования и без антибиотикотерапии.
3. При местном гнойном перитоните (до двух анатомических областей) удаляется экссудат с посевом, полость дренируется.
4. Не показано рутинное промывание брюшной полости физраствором или антисептиками из-за повышения риска внутрибрюшных абсцессов.
5. При выявлении гнойного выпота более двух анатомических областей не рекомендуется конверсия ЛАЭ.
6. Широкий лапаротомный доступ и послеоперационное ведение в отделении реанимации и интенсивной терапии при распространенном и диффузном перитоните, осложненном:

• выраженным парезом ЖКТ,
• компартмент-синтромом,
• тяжелым сепсисом,
• септическим шоком.

При неосложненном ОА послеоперационная антибактериальная терапия не рекомендована.

Всем пациентам с осложненном ОА рекомендована послеоперационная антибиотикотерапия.

4. Реабилитация и амбулаторное лечение

В течении месяца после лечения:

• повышенное потребление овощей и фруктов,
• исключение стимуляторов повышенной секреции желудка и поджелудочной железы (экстрактивные вещества, эфирные масла),
• отказ от тугоплавких жиров, жареных блюд,
• отказ от продуктов, богатых холестерином, пуринами.

Ограничение физической активности 3 недели после завершения хирургического лечения.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение.

Всем пациентам после разрешения аппендикулярного инфильтрата:

• необходима колоноскопия для исключения ЗНО;
• осмотр хирурга через 6 месяцев после разрешения аппендикулярного инфильтрата.

Интервальная аппендэктомия, в том числе лапароскопическая;

• при рецидиве ОА,
• при наличии у пациента жалоб, свидетельствующих о снижении качества жизни.

6.1 Особенности тактики при остром аппендиците у беременных

При клинике ОА в родах:

• катарального и флегмонозного аппендицита показано скорейшее родоразрешение с дальнейшей аппендэктомией;
• гангренозного и перфоративного аппендицита необходимо угнетение родовой деятельности, срочная аппендэктомия и дальнейшая стимуляция родов;
• острого аппендицита у пациентки с планирующимся оперативным родоразрешением рекомендовано одномоментное выполнение аппендэктомии и кесарева сечения.