Атеросклеротические стенозы сонных артерий как причина мозгового инсульта — сибирский медицинский портал

Инсульт – это острое нарушение мозгового кровообращения, в результате которого у человека нарушаются различные функции (двигательные, чувствительные, речевые и т.д.), которые контролирует головной мозг. В основе любого инсульта лежат сосудистые нарушения. Это может быть разрыв, спазм, сужение (стеноз) или полное закрытие просвета сосуда (окклюзия).

Речь пойдет об ишемическом инсульте, развивающемся при резком спазме, стенозе или окклюзии сосудов, приносящих кровь к головному мозгу, – парных сонных, позвоночных и подключичных артериях.Наиболее частой причиной сужения или окклюзии артерии является отложение на внутренних стенках сосуда атеросклеротических бляшек (рис. 1). Бляшка состоит из рубцовой ткани, крови, холестерина и других жирных веществ. Увеличение бляшки сужает артерию и замедляет кровоток. На бляшках могут образовываться сгустки крови – тромбы, еще больше препятствующие кровотоку. Части тромба или атеросклеротической бляшки могут отделяться и с током крови попадать в артерии головного мозга. В результате чего происходит так называемая эмболия сосудов головного мозга – закупорка сосуда эмболом. В любом случае – увеличения атеросклеротической бляшки, тромба или эмбола – уменьшается или совсем закрывается просвет сосуда, кровоснабжающего тот или иной участок головного мозга. Результатом этого будет ухудшение или исчезновение каких-то функций человека, вплоть до внезапной, быстрой смерти. Риск для жизни возрастает при наличии поражения артерий с обеих сторон.Большинство людей с поражением артерий, питающих мозг, не имеют никаких признаков заболевания. При наличии же каких-либо признаков нарушения кровообращения мозга, даже незначительных, риск возникновения ишемического инсульта повышается в несколько раз. Наиболее частыми признаками являются головная боль, головокружение, слабость или онемение какой-либо части тела: языка, лица, руки или ноги, чаще с одной стороны; нарушение зрения, расстройство речи. Эти признаки возникают внезапно и проходят через несколько минут или часов. Их называют транзиторными, т.е. приходящими, ишемическими атаками. У 30 процентов людей, перенесших ишемическую атаку, в последующем случается мозговой инсульт.Предотвратить инсульт возможно тогда, когда у пациента обнаружат стеноз артерий и постараются ликвидировать его, восстановив кровоснабжение головного мозга.

Факторы риска возникновения инсульта:

— Атеросклероз — Сахарный диабет- Повышенное артериальное давление — Курение — Употребление жирной пищи — Лишний вес — Повышенное тромбообразование

Диагностика стенозов сонных артерий, питающих мозг

Для того чтобы определить, есть ли у пациента стенотические поражения артерий или нет, врач осмотрит его. Даже при отсутствии субъективных признаков болезни врач может выслушать шум над артериями, вызванный током крови через стенозированный участок сосуда. В случае необходимости пациенту будет назначена ультразвуковая доплерография магистральных артерий головы (УЗДГ МАГ) или магнитно-резонансная томография (МРТ), или ангиография.

Каждый из этих методов исследования имеет свои показания.

УЗДГ во всем мире является «золотым стандартом» скрининга атеросклероза, т.е. врачи используют этот метод при массовом обследовании людей для выявления лиц с этой болезнью. Он является доступным, менее затратным, чем другие методы исследования. УЗДГ выявляет изменение объема кровотока в сосуде, степень сужения данного сосуда, по определенным признакам может указать, что причиной сужения сосуда является атеросклеротическая бляшка в его стенке (рис. 2). Если артерия сужена на 50 процентов и более, для более детальной оценки состояния сосуда врач может порекомендовать пациенту ангиографию – рентгеноконтрастное исследование кровеносных сосудов.

МРТ – это компьютерное исследование, тоже скрининговый метод, он дороже УЗДГ почти в 4 раза. Показанием для проведения этого метода исследования служат подозрения на патологические изменения в структурах мозга, в том числе и в сосудистом русле, находящемся внутри черепной коробки (рис. 3).

Рис. 3. МРТ-реконструкция брахиоцефальных артерий.

(Магнитно-резонансная ангиография артерий). Белыми стрелками показаны: сужение (стеноз) правой внутренней сонной артерии (А); стеноз левой сонной артерии и закупорка (окклюзия) правой (В); окклюзия левой внутренней сонной артерии (В); стеноз правой позвоночной артерии (Г); извитость правой и левой сонных артерий (Д)).

Ангиография – это наиболее точный метод, позволяющий увидеть на экране рентгеновской установки то, что происходит внутри сосуда (рис. 4). С него начинают, если пациент уже перенес инсульт и по данным УЗДГ МАГ выявлены значимо ограничивающие кровоток сужения сосуда, то есть высок риск повторения инсульта. Исследование проводится в специальной операционной, оснащенной ангиографической установкой.

 Рис. 4. Критические стенозы внутренней сонной артерии (ангиография).

Во время ангиографии очень тонкий катетер вводится в артерию на ноге и продвигается к сосудам шеи. Место введения катетера будет обработано антисептиком и обезболено. После этого через катетер вводится контрастное вещество, делающее видимыми артерии, питающие мозг, под рентгеновскими лучами. Врач произведет съемку артерии.

Если есть стенозы или окклюзии артерий – они будут обнаружены.В зависимости от полученных результатов врач выберет и предложит пациенту оптимальный для него способ лечения. Либо это будет операция на открытых сосудах, которую будут делать сосудистые хирурги, либо внутрисосудистая операция, выполняемая рентгенхирургами.

Хирургическое лечение стенозов артерий

На сегодняшний день во всем мире самым передовым и малотравматичным способом лечения стенозов любых периферических артерий является их стентирование. Как профилактика инсульта головного мозга стентирование выполняется на сонных, позвоночных, подключичных артериях, то есть тех, которые кровоснабжают головной мозг.

Стентированием называется установка в суженную часть артерии стента, который представляет собой металлическую трубочку, состоящую из ячеек. Cтент – это эндопротез. Он, как каркас, поддерживает артерию в расправленном состоянии, не позволяя ей спадаться. Благодаря этому восстанавливается внутренний просвет артерии и тем самым улучшается кровоснабжение головного мозга.

  Рис. 5.

Защитное устройство (фильтр) при стентировании сонных артерий.

Стентирование артерий, питающих головной мозг, обязательно выполняется со специальным защитным устройством – фильтром (рис. 5). Он представляет собой металлический каркас с мембраной и служит защитой от микроэмболии сосудов головного мозга во время операции. Стент с фильтром представляют единый комплекс.

Первые этапы операции стентирования артерий, питающих головной мозг, осуществляются так же, как и ее ангиография: пункция бедренной артерии, проведение катетера к сосудам шеи и введение контрастного вещества.Установив проводниковый катетер в пораженную атеросклерозом артерию, врач проводит проводник с фильтром выше места сужения артерии.

Затем по проводнику в область стеноза устанавливается стент, который, расправляясь, вдавливает бляшку в стенку сосуда, тем самым восстанавливая просвет сосуда. На мониторе врач может увидеть и оценить полученный результат. В конце вмешательства удаляется фильтр и проводниковый катетер. Стент остается в артерии постоянно, поддерживая ее в раскрытом состоянии.

После стентирования пациент какое-то время, назначенное врачом, проводит в больнице.

Послеоперационный период

После выписки из стационара ему необходимо строго соблюдать все рекомендации лечащего врача и регулярно принимать назначенные ему лекарства. От этого зависит успех выполненной операции. Придется приготовиться к длительному приему лекарственных препаратов. И избавиться от боязни привыкания к лекарству. Альтернатива тут проста: либо вы постоянно принимается лекарство, либо – инсульт повторится снова.

Речь идет, прежде всего, о дезагрегантах – лекарствах, препятствующих образованию тромбов и сгущению крови. Это так называемые «защищенные» аспирины, то есть те, что не вредят слизистой желудка, а также очень мощный дезагрегант клопидогрель (Плавикс). Стентирование не излечивает от атеросклероза.

С целью снижения возможности образования новых атеросклеротических бляшек в стенках артерий необходим длительный прием статинов (препаратов, препятствующих прогрессированию атеросклероза сосудов и нормализующих уровень холестерина в крови). И обязательно строгая коррекция АД. Не только постоянно измерять АД, но и контролировать, чтобы оно не повышалось выше 140/90 мм рт. ст.

, с помощью индивидуально подобранных гипотензивных препаратов. Следует регулярно посещать невропатолога, при появлении новых жалоб следует сразу обратиться к врачу.

Важно! Пациенты, перенесшие операцию стентирования, не становятся инвалидами, наоборот, стенирование улучшает качество жизни на многие годы. К инвалидности приводит инсульт и его осложнения.

Когда стентирование проводится как мера спасения жизни при уже случившемся инсульте, тогда человек получает инвалидность на основании последствий инсульта, а не факта проведения стентирования.

  Рис. 6. Каротидная эндартерэктомия.

В случаях, когда стентирование провести невозможно, пациенту предлагают хирургическую операцию на открытых сосудах – каротидную эндартерэктомию (рис. 6). При данной операции сосуд вскрывают и бляшку удаляют хирургическими инструментами.Если у Вас бывают симптомы преходящего нарушения кровоснабжения головного мозга (транзиторные ишемические атаки) – обратитесь к Вашему врачу.

Помните – инсульт можно предотвратить!

Автор — кмн Веселкова Н.С.

Стенозы сонных артерий и современные методы их лечения | ООО «Медсервис» — лидер медицины Башкортостана!

Стенотическое поражение сонной артерии – это состояние, при котором происходит сужение (стеноз) или полное закрытие (окклюзия) сонной артерии. У человека имеются две сонные артерии, располагающиеся на шее (справа и слева). Эти кровеносные сосуды приносят кровь к головному мозгу и лицу. Чаще всего проходимость артерий страдает в следствие развития в их стенках атеросклеротических бляшек, суживающих просвет.

Симптомы стенозов сонных артерий

Большинство людей с поражениями сонных артерий не имеют никаких симптомов. При наличии симптомов риск возникновения ишемического инсульта повышается в несколько раз. Наиболее частыми симптомами являются транзиторные (т.е. преходящие) ишемические атаки, которые иногда называются малым инсультом.

Во время ишемической атаки снижается кровоснабжение определенных участков головного мозга. Это может вызвать временные головокружения, нарушения зрения, онемение и покалывание кожи конечностей, слабость в руке или ноге, которые обычно длятся не более 30 минут. Риск возникновения инсульта очень высок у людей, перенесших транзиторные ишемические атаки.

Инсульт возникает при резком снижении кровоснабжения по сосуду питающему головной мозг или при его окклюзии. В зависимости от страдающего участка мозга инсульт проявляется параличом руки и/или ноги, нарушениями зрения и речи, изменениями поведения. Чем больше поражается участок мозга, тем больше риск для жизни. Нарушения мозгового кровообращения являются одной из основных причиной смерти в России.

Ишемический инсульт уверенно занимает первое место среди заболеваний, приводящих к стойкой утрате трудоспособности. Только у 10 — 20% пациентов, перенесших инсульт, трудоспособность восстанавливается. Остальные становятся инвалидами, у них сохраняются стойкие неврологические дефекты.

Наряду с этим остается риск развития повторного инсульта, так как первопричина (атеросклеротическое сужение сонной артерии) не устранена.

Факторы риска возникновения инсульта:

• Атеросклероз
• Сахарный диабет
• Повышенное кровяное артериальное давление
• Курение
• Употребление жирной пищи
• Лишний вес
• Повышенное тромбообразование

Диагностика стенозов сонных артерий

Для того чтобы определить есть ли у Вас стенотические поражения сонных артерий или нет, Ваш врач осмотрит Вас. Даже при отсутствии у Вас симптомов болезни, врач может выслушать шум над сонными артериями, вызванный током крови через стенозированный участок. В случае необходимости в первую очередь будет назначена ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы (УЗДГ МАГ). Она позволяет определить локализацию сужения, его степень и значимость.

Для более детальной оценки состояния сонных артерий врач может порекомендовать сделать ангиографию (рентгенологическое исследование кровеносных сосудов). Это исследование проводится путем катетеризации, как правило, бедренной артерии, либо артерии на запястье, под местной анестезией в специальной операционной, оснащенной ангиографической установкой.

Ангиография сонных артерий

Во время этого исследования очень тонкий катетер вводится в артерию на ноге или запястье и продвигается к шее. После этого через катетер вводится контрастное вещество, делающее видимыми сонные артерии и другие артерии шеи под рентгеновскими лучами.

Накануне исследования следует побрить кожу в паховой области. также следует с вечера воздержаться от приема пищи и жидкости (кроме лекарств). В операционной Вас укроют стерильными простынями, до которых нельзя дотрагиваться, чтобы не нарушить стерильность.

Во время исследования врач будет контролировать Вашу электрокардиограмму (ЭКГ) и кровяное давление (АД). Место введения катетера будет обработано антисептиком и обезболено. После этого врач произведет пункцию Вашей артерии, через которую проведет катетер к Вашей шее.

Вы не почувствуете этого, но сможете видеть катетер на мониторе.

Вы должны выполнять все указания врача. Иногда нужно будет задерживать дыхание и не шевелиться. Периодически, от введения контрастного вещества, Вы можете ощущать тепло или прилив жара в голове. Врач произведет съемку артерии. Если у Вас имеются стенозы или окклюзии сонных артерий – они будут обнаружены.

• В зависимости от полученных результатов Вам может быть рекомендована лечебная процедура или назначено повторное обследование на более поздний срок.
• Лечение стенозов сонных артерий
• 

Существует два метода оперативного лечения. Первый — открытая операция эндартерэктомия, выполняемая сосудистыми хирургами. Второй — современная, малоинвазивная, рентгенохирургическая операция — стентирование. Оба метода имеют свои показания и противопоказания. Поэтому вопрос о выборе одного из них, всегда решается индивидуально.

Каротидная эндартерэктомия— хирургическая операция, направленная на удаление внутренней стенки сонной артерии, пораженной атеросклеротической бляшкой. Техника операции заключается в следующем: под наркозом, на шее выполняется разрез в проекции сонной артерии. Артерия выделяется и вскрывается в месте сужения. Удаляется внутренняя часть стенки артерии, вместе с атеросклеротической бляшкой. Затем выполняется пластика артерии и рана послойно ушивается.

Стентированием называется установка в суженную часть артерии стента, который представляет собой металлическую трубочку, состоящую из ячеек. Раскрываясь, стент изнутри раздвигает суженные стенки артерии и постоянно поддерживает их в расправленном состоянии.

Благодаря этому восстанавливается внутренний просвет артерии и тем самым улучшается кровоснабжение головного мозга.

При стентировании преследуются следующие цели: устранение хронической ишемии головного мозга и профилактика возникновения ишемического инсульта (или предупреждение его повторения).

Первые этапы стентирования сонной артерии осуществляются также, как и ангиографическое исследование: подготовка, местное обезболивание, пункция артерии, проведение катетера и введение контрастного вещества. Перед проведением операции больной подключается к специальной следящей аппаратуре, контролирующей такие параметры, как артериальное давление и частоту сердечных сокращений. Продолжительность всей операции занимает не больше часа. Периодически можно ощущать приливы жара в голове.

Стентирование сонных артерий выполняется с защитой от микроэмболии сосудов головного мозга во время операции. На сегодняшний момент многие ведущие мировые специалисты отдают предпочтение так называемым фильтрам.

Фильтр представляет собой металлический каркас, на котором расположена мембрана (отдаленно напоминающая зонтик). Фильтр задерживает микроэмболы не препятствуя при этом току крови по сосуду: кровь протекает через микропоры в мембране, не пропускающие эмболы.

В некоторых ситуациях, по показаниям, используются и другие устройства защиты от микроэмболии.

После пункции артерии, установив проводниковый катетер в пораженную атеросклерозом сонную артерию, врач проводит проводник с фильтром выше места сужения артерии. Затем по проводнику в область стеноза устанавливается стент. На мониторе врач может увидеть и оценить полученный результат. В некоторых случаях может потребоваться раздуть установленный стент специальным баллонным катетером. В этот момент может ощущаться некоторый дискомфорт в области шеи и изменение частоты сердечных сокращений. Это нормально и не должно беспокоить. Контроль всех манипуляций осуществляется с помощью рентгеновского излучения на специальном высокотехнологичном ангиографическом аппарате. Доза излучения при этом, минимальна и абсолютно безопасна. Ежегодно в мире выполняется множество таких операций.

В конце вмешательства удаляется фильтр, баллон (если его использовали) и проводниковый катетер. Стент остается в артерии постоянно, поддерживая ее в раскрытом состоянии.

Врач прижмет место пункции бедренной артерии на несколько минут до полной остановки кровотечения. Пациент может быть переведён на несколько часов в отделение реанимации для наблюдения за жизненными показателями.

В течение суток после стентирования следует соблюдать строгий постельный режим. После возвращения в палату можно есть и пить в обычном режиме.

Продолжительность пребывания в больнице зависит, главным образом, от самочувствия пациента. После возвращения домой важно строго соблюдать все предписания врача и регулярно принимать назначенные лекарства. От этого зависит дальнейший успех выполненной операции. Следует регулярно проходить осмотры невропатолога. При появлении новых жалоб следует сразу обратиться к врачу.Для послеоперационного динамического контроля очень информативна ультразвуковая допплерография сонных артерий.

Соблюдение рекомендаций врача после операции улучшает результаты лечения и прогноз заболевания.

Профилактика

Чем раньше выявлен стеноз артерии, несущей кровь к мозгу, тем легче предупредить развитие ишемического инсульта и не допустить инвалидизации больного. Поэтому при первых симптомах следует немедленно обратиться к врачу.

Показания к вмешательству:

Как уже было подробно описано выше, кандидатами для выполнения стентирования сонных артерий являются пациенты с гемодинамически значимыми стенозами внутренних сонных артерий. Если пациент уже перенёс ишемический инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА) в бассейне стенозированной артерии, то последняя считается симптомной (то есть, с высокой долей вероятности, является причиной случившейся мозговой катастрофы).

В таких случаях оперативному лечению подлежат стенозы внутренних сонных артерий (ВСА) более 50% по диаметру. Если ишемический инсульт или ТИА пациент не переносил, но при УЗИ обследовании обнаруживаются стенозы ВСА более 70% по диаметру, пациент также подлежит оперативному лечению.

Доказано, что в случаях, когда пациенты соответствуют описанным выше показаниям, оперативное лечение целевых стенозов ВСА снижает риск ишемического инсульта.

Клинические примеры:

Для иллюстрации клинических примеров выполненных стентирований сонных артерий отсутствует необходимость подробного описания состояния пациентов до и после проведенного вмешательства, т.к. самочувствие пациента может значимо не меняться. Основной целью  вмешательства является профилактика инсульта.

Ниже – несколько наглядных примеров выполнения стентирования:

Теперь пациенты имеют возможность пройти обследование и лечение в ООО Медсервис у специалистов с большим опытом работы по этому направлению на самом современном ангиографическом комплексе Philips Allura Xper FD20 (Нидерланды).

  Этот аппарат с новой цифровой системой обработки изображений имеет уникальную технологию подавления шумов и артефактов, что дает возможность значительно повысить четкость изображения без увеличения лучевой нагрузки и увидеть самые тонкие сосудистые структуры и стенты.

Рентгеновская трубка последнего поколения сводит к минимуму лучевую нагрузку на пациента.

Вопросы, связанные с проведением ангиографических и рентгенэндоваскулярных вмешательств в ООО «Медсервис», вы можете задать:

Тел.: +7 (3476) 39-52-38, эл. почта: 402iag@salavatmed.ru

Иванов Андрей Геннадьевич (заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения, врач высшей категории по специальности “рентгенэндоваскулярная диагностика и лечение”)

Ишемический инсульт. Стенозы сонных артерий. Стентирование сонных артерий

Нарушения мозгового кровообращения являются одной из основных причиной смерти в России. Ишемический инсульт уверенно занимает первое место среди заболеваний, приводящих к стойкой утрате трудоспособности.

Причина

В основе этой болезни — нарушение проходимости сосудов, кровоснабжающих головной мозг (сонных и позвоночных артерий). Чаще всего проходимость артерий страдает в следствие развития на их стенках атеросклеротических бляшек, суживающих просвет. В результате головной мозг получает меньше крови, возникают первые симптомы болезни.

Значительное сужение просвета артерий, в определенных условиях, может вызвать инсульт. Кроме того, иногда, просвет сосуда может очень быстро закрыться полностью. Закупорить артерию могут: оторвавшиеся части бляшек, тромб образовавшийся на крупной бляшке, фрагменты тромботических масс, мигрировавших из сердца (образуются при мерцательной аритмии, пороках сердца).

Все это может стать причиной быстрой смерти.

Томограмма головного мозга при ишемическом инсульте. Зона инсульта обведена красным.

Проявления

При небольшом сужении артерий симптомы могут отсутствовать или быть минимальными — временные, быстро проходящие головокружения, нарушения зрения, онемение, покалывание или небольшая слабость в конечностях. При выраженном сужении артерий или их закупорки развивается ишемический инсульт. В зависимости от пораженного участка головного мозга проявления могут быть разными — паралич одной или нескольких конечностей, нарушения речи, зрения, интеллекта, чувствительности и так далее.

Последствия

Только у 10 — 20% пациентов, перенесших инсульт, трудоспособность восстанавливается. Остальные становятся инвалидами, у них сохраняются стойкие неврологические дефекты. Наряду с этим остается риск развития повторного инсульта, так как первопричина (атеросклеротическая бляшка) не устранена. Поражение значительного участка мозга может привести к смерти.

Диагностика

Заподозрить наличие сужений в артериях, несущих кровь к мозгу, можно уже при первичном осмотре. Обращают на себя внимание — асимметричная пульсации сонных артерий, сосудистый шум при их аускультации. Ведущим методом диагностики является — ультразвуковая доплерография.

Она позволяет определить локализацию сужения, его степень и значимость. Наиболее точным методом диагностики, позволяющим определить дальнейшую тактику лечения, является ангиография сонных и позвоночных артерий.

Это исследование выполняется врачами рентгенохирургами, в специальных операционных.

Лечение

Существует два метода оперативного лечения. Первый — открытая операция эндартерэктомия, выполняемая сосудистыми хирургами. Второй — современная, малоинвазивная, рентгенохирургическая операция — стентирование. Оба метода имеют свои показания и противопоказания. Поэтому вопрос о выборе одного из них, всегда решается индивидуально.

Каротидная эндартерэктомия — хирургическая операция, направленная на удаление внутренней стенки сонной артерии, пораженной атеросклеротической бляшкой. Техника операции заключается в следующем: под наркозом, на шее выполняется разрез в проекции сонной артерии. Артерия выделяется и вскрывается в месте сужения. Удаляется внутренняя часть стенки артерии, вместе с атеросклеротической бляшкой. Затем выполняется пластика артерии и рана послойно ушивается.

Каротидная эндартерэктомия.

Стентирование — современный, малотравматичный метод лечения стенозов артерий, предлагаемый рентгенохирургией. Методика заключается в следующем: под местной анестезией, тонкой иглой, через кожу пунктируют (прокалывают) сосуд на бедре. Через иглу в сосуд вводится специальный катетер (2 мм в диаметре). По сосудистому руслу его продвигают до места сужения артерии.

Затем выполняют баллонную ангиопластику и стентирование артерии. При баллонной ангиопластике в артерию вводится специальный инструмент с баллонном на конце. Баллон подводят к месту сужения и раздувают. При этом: атеросклеротическая бляшка вдавливается в стенки артерии, кровоток восстанавливается, головной мозг получает достаточно кислорода.

Стент представляет собой металлический каркас, устанавливаемый в месте сужения с помощью специального инструмента. Он укрепляет стенку артерии и не дает ей опять суживаться. Контроль всех манипуляций осуществляется с помощью рентгеновского излучения на специальном высокотехнологичном оборудовании — ангиографе. Доза излучения при этом, минимальна и абсолютно безопасна.

Ежегодно в мире выполняется множество таких операций.

Схема баллонной ангиопластики.
Схема стентирования.
Стентирование внутренней сонной артерии.

Профилактика

Чем раньше выявлен стеноз артерии, несущей кровь к мозгу, тем легче предупредить развитие ишемического инсульта и не допустить инвалидизации больного. Поэтому при первых симптомах следует немедленно обратиться к врачу.

Назад

Атеросклероз сонных артерий: лечение, симптомы, причины, профилактика

В зависимости от размера частицы, и того куда, в конечном счете, попадает эмбол, эмболия может не проявляться никакими признаками вообще или вызывает преходящее нарушение мозгового кровообращения (транзиторная ишемическая атака), или инсульт.

Если функция поврежденного участка мозга восстанавливается полностью в течение 24 часов, эпизод называют преходящим нарушением мозгового кровообращения или транзиторной ишемической атакой (малым инсультом). Если признаки повреждения головного мозга не проходят через 24 часа это состояние называют инсультом.

Симптомы предвестники ишемического инсульта

Предвестниками инсульта являются симптомы, характерные для хронической ишемии головного мозга:

• Головная боль.
• Головокружение.
• Нарушение сна.
• Повышенная утомляемость при физических и умственных нагрузках.
• Трудность концентрации внимания и забывчивость.
• Шум в ушах или тяжесть в голове.

Необходимо отметить, что при отсутствии адекватного лечения, ишемия мозга прогрессирует и приводит к острому нарушению мозгового кровообращения (инсульт) или способствует развитию сосудистой деменции (слабоумие).

Поскольку к вышеуказанным проявлениям может приводить как атеросклероз сосудов головного мозга так и атеросклероз сосудов шеи, единственным способом выяснить причину, назначить правильное лечение атеросклероза.

Это значит обеспечить надежную профилактику инсульта, является проведение современного обследования.

Признаки и симптомы инсульта и транзиторных ишемических атак

• Нарушения (затруднение) речи.
• Нечувствительность, слабость, паралич одной стороны тела или лица.
• Потеря зрения в одном глазу.
• Проблемы с равновесием или координацией.

Как уже отмечалось выше, если данные изменения полностью регрессируют в течение суток, у пациента диагностируется ТИА, если более 24 часов — ишемический инсульт.

Существует также понятие «микроинсульт», которое не является медицинским термином, а используется для описания инсульта, приведшего к инфаркту небольшой зоны мозга и, как следствие этого, проявляющегося «стертой» симптоматикой с быстрой реабилитацией. Однако, микроинсульт можно расценивать как предвестник ишемического инсульта. Примерно у половины больных в течение последующего года развивается «большой» инсульт.

Выявление атеросклероза сосудов головного мозга и сонных артерий

На уровне осмотра можно выявить «Каротидный шум» — это неправильный звук (систолический шум) выслушиваемый стетоскопом на шее в проекции сонных артерий из-за сужения сонной артерии, или различие в пульсе между двумя сторонами шеи. Он говорит о высоком вероятности поражения сонной артерии.

Лечение атеросклероза сосудов головного мозга и сонных артерий

При выявлении выраженного, но не проявляющегося атеросклероза сонных артерий лечение становится необходимым. Лечение направленно на предотвращение прогрессирования атеросклероза и профилактику инсульта. Основными направлениями терапии у пациентов с атеросклерозом церебральных сосудов и магистральных сосудов шеи является:

• коррекция нарушения функции органов эндокринной системы (в первую очередь, сахарного диабета),
• нормализация уровня холестерина крови (достигается соблюдением диеты и приемом лекарственных препаратов статинов),
• нормализация уровня артериального давления,
• отказ от курения.

Обязательно назначаются препараты для уменьшения вероятности формирования сгустка крови (тромба). Чаще всего назначаются препараты типа аспирина (тромбоАСС, кардиомагнил), или Плавикс.

Хирургическая профилактика ишемического инсульта

Большинство пациентов испытывает небольшой дискомфорт и способно возвратиться к обычным действиям после лечения через короткий период выздоровления (7-14 дней).

Как альтернатива оперативному лечению используется внутрисосудистая (эндоваскулярная) методика . Баллоная ангиопластика со стентированием. В настоящее время в международных исследованиях проводится оценка эффективности данной методики для лечения атеросклероза сонной артерии. Эта процедура выполняется вместе с ангиографией под местной анестезией через прокол в паху.

Суть процедуры во внутрисосудистом подведении к месту сужения сонной артерии специального катетера с баллоном. При раздувании баллона в просвете сонной артерии проводится расширение суженного участка. Для закрепления эффекта выполняется стентирование расширенной сонной артерии путем установки внутреннего стента (каркаса) сосуда. Период восстановления после ангиопластики со стентированием также очень мал.

Стеноз сонных артерий (ВСА): симптомы, лечение, прогноз жизни

Стеноз сонных артерий (код по МКБ-10 – I65) – патология, обусловленная стойким сужением этих сосудов или их перекрытием (окклюзией) под влиянием ряда внутренних причин.

Левая и правая общие сонные артерии (ОСА), которые представляют собой крупные сосуды несущие кровь к голове, делятся на внутреннюю и наружную ветви. Они снабжают кровью мозг, глаза, мягкие ткани лица, щитовидную железу. Нарушение кровотока влечет ощутимые сбои в работе снабжаемых органов. Особенно опасными являются нарушения мозговой деятельности.

• Стеноз обычно поражает обе артерии, однако с одной стороны он может быть более выраженным, формируя патологические симптомы.
• Если вовремя не среагировать на болезнь, страдает зрительная система, память, нарушается большинство сенсорных процессов.
• Именно стеноз рассматривают в качестве основной причины ишемического инсульта.

Причины сужения

Именно бляшки, сформированные в области бифуркации сонной артерии, или устья (разделения на внешнюю и внутреннюю ветви), наиболее часто становятся причиной стеноза.

К другим его причинам относят:

• Коллагеноз, обусловленный разрастанием соединительной ткани.
• Воспаление сосудистой стенки (артериит) или ее расслоение.
• Врожденная аномалия строения СА, наличие патологических клапанов (патология может проявиться как у взрослого, так и у ребенка).
• Развитие дисплазии фиброзно-мышечной ткани.
• Болезни, сопровождающиеся повышенной свертываемостью крови.

Результат указанных выше процессов – изменение направления кровотока, повышение риска формирования тромбов, которые становятся предвестниками острого нарушения мозгового кровообращения.

Вероятность появления негативной симптоматики увеличивается, если присутствуют провоцирующие факторы:

1. Сахарный диабет.
2. Нарушение жирового обмена.
3. Артериальная гипертензия.
4. Травмирование сосудов шейного отдела.
5. Пожилой возраст.
6. Длительное употребление оральных контрацептивов.
7. Курение.
8. Недостаточная двигательная активность или гиподинамия.

Повышенное внимание к собственному здоровью должно присутствовать и в случае наследственной предрасположенности к сосудистой патологии.

Симптомы и степени развития

В начальной стадии сужение сонной артерии протекает бессимптомно: сохраняется качество жизни, привычный ритм. Болезнь начинает прогрессировать, и из-за хронического кислородного голодания начинают страдать мозговые структуры, развиваются неврологические нарушения.

Об этом свидетельствует ряд тревожных сигналов:

• Ухудшается ночной сон.
• Периодически возникает головокружение, учащаются головные боли (дискомфорт возникает справа или слева в зависимости от стороны повреждения).
• Отмечается заторможенность в поведении. Восприятие информации, ее воспроизведение происходит с затруднением.
• Присутствует эмоциональная нестабильность.

Большинство из перечисленных признаков изначально списывают на утомление или рассматривают как проявление депрессии.

Как правило, описанная выше клиническая картина сопровождается перекрытием правого или левого сосуда менее чем на 50%. Если происходит дальнейшее сужение, состояние усугубляют транзиторные ишемические атаки, обусловленные временным нарушением мозгового кровообращения.

К характерным симптомам приступов относят:

• Головная боль.
• Невнятность речи, затрудненное восприятие информации от собеседника.
• Раскоординированность движений, неспособность к выполнению привычных бытовых действий.
• Ухудшение зрения, помутнение «картинки», ее расплывчатость.
• Ощущение онемения, покалывания в конечностях.
• Затрудненное глотание.
• Внезапная слабость вплоть до потери сознания.
• Рвотные позывы без предшествующей им тошноты.

Длительность приступа определяется степенью стеноза. Симптомы могут сохраняться в течение часа, на протяжении последующих суток состояние постепенно восстанавливается. В отсутствие лечения ишемия усиливается, и развивается инсульт.

Классификация стеноза

Одним из критериев классификации является распространенность поражения сосудистых стенок. Если патологический участок занимает не более полутора сантиметров, то констатируют очаговый стенозирующий атеросклероз. При более обширном сужении стеноз ВСА диагностируют в распространенной форме.

Основное деление происходит в зависимости от степени сужения просвета.

Общепринятой считается следующая классификация:

1. I степень – характеризуется асимптомным течением без признаков ишемии мозга. Диагностические мероприятия подтверждают клинически значимую патологию головных сосудов. Сужение просвета составляет от 30 до 50%.
2. II степень – пациент страдает от транзиторных ишемических атак в результате периодических нарушений мозгового кровообращения. Констатируется очаговый неврологический дефицит с устранением негативной симптоматики в течение последующих 24 часов. Перекрытие просвета составляет порядка 60-70%.
3. III степень (гемодинамически значимый процесс) – характеризуется хроническим течением сосудисто-мозговой недостаточности, присутствием выраженной неврологической симптоматики на фоне отсутствия в анамнезе очагового дефицита. Степень закупорки – до 80%.
4. IV степень – критическая стадия, диагностируется при перенесенном инсульте с сохраняющейся очаговой неврологической симптоматикой на протяжении суток и дольше. Непроходимость сосуда составляет до 90%.

Определить развивающуюся болезнь на начальной стадии может только опытный врач. Первым признаком является нехарактерный шум над артерией, выявляемый в ходе обычного выслушивания. Если возникает подозрение на сосудистое нарушение, назначают комплекс обследований, состоящий из УЗИ шейных сосудов с допплерографией, томографии (МРТ или КТ), ангиографии.

Методы лечения

Терапевтические мероприятия по восстановлению здоровья забитых сонных артерий разрабатывает невролог при участии терапевта, так как требуется одновременное устранение церебральных и соматических нарушений.

Дополнительно назначаются консультации кардиолога, ангиохирурга. Последний, при необходимости, планирует оперативное лечение, без которого невозможно эффективно вылечить выраженный стеноз.

Качественное устранение негативной симптоматики и восстановление качества жизни возможно, если не случился инсульт. Хирургическое вмешательство назначают при стенозе свыше 60%. Без радикального подхода улучшение состояния возможно не более чем на 30%. По этой причине врачи в первую очередь восстанавливают проходимость сосуда и только после этого переходят к мероприятиям, влияющим на причину стеноза.

Хирургическая операция

Радикальная терапия показана в следующих случаях:

1. Сужение просвета более чем на 60% даже без явной клинической симптоматики.
2. Перенесенный в результате стеноза СА инсульт.
3. Регулярные транзиторные ишемические атаки даже при 50%-ном поражении СА.

В таблице приведены распространенные варианты операций и их особенности:

Метод	Особенности вмешательства	Результат
Каротидная эндартерэктомия	Под общим наркозом после надрезания сосуда удаляют патологическое образование, проводят сосудистую пластику и сшивают место рассечения	Удаление в полном объеме тромба или атеросклеротической бляшки
Каротидная ангиопластика, стентирование	После расширения просвета сосуда посредством баллонного катетера в суженную область вводят стент. Операция требует местного обезболивания, непрерывного мониторинга пульса и давления. Вмешательство проводят под рентгенологическим контролем	Эффективное увеличение просвета, предупреждение формирования атеросклеротических бляшек в очаге стеноза
Артериальное протезирование	Практикуют при обширных сосудистых поражениях, заменяя часть стенки специальным протезом	Обновление пораженного участка

В рамках каротидной эндартерэктомии при необходимости планируется восстановление геометрии сонной артерии. Методику применяют при врожденных аномалиях строения СА. После удаления петлеобразного или загнутого сегмента проводят выпрямление сосуда. Результат – устранение деформаций, включая извитости, перегибы.

Реабилитация после хирургического лечения длится для каждого пациента по-разному. Если проводилось стентирование, пребывание в стационаре ограничивается 2-3 сутками. При эндартерэктомии этот срок увеличивается до недели. Перед выпиской пациенту снимают кожные швы.

При возникновении в прооперированной области болевых ощущений разрешается кратковременное прикладывание льда. Душ разрешен на третьи сутки после операции, принятие ванны – только через 14 дней.

Противопоказанием для вмешательства становятся:

• Развитие болезни Альцгеймера.
• Сердечная недостаточность 2-3 степени, нестабильная стенокардия.
• Недавно перенесенный инфаркт миокарда или обширный инсульт.
• Выявление метастазирующей опухоли.
• Непереносимость применяемых в рамках вмешательства препаратов.

Важно учитывать и ряд осложнений, которые могут проявиться в послеоперационный период:

1. Развитие тромбоза сосудов, инсульт.
2. Кровотечение в прооперированной области.

Выбранный метод оперативного лечения определяет его стоимость.

В среднем суммы варьируются в следующих пределах:

• Каротидная эндартерэктомия – от 30 до 50 тысяч рублей.
• Стентирование – дорогостоящая процедура, которая обойдется 200-280 тысяч рублей.

Даже после проведения вмешательства поставленный диагноз означает необходимость полного пересмотра привычного образа жизни. После восстановления требуется отказ от вредных привычек, правильное дозирование физических нагрузок с дополнением в виде массажа, коррекция пищевого рациона путем составления диеты.

Медикаментозное лечение

Его проводят при малых степенях стеноза, после проведенного вмешательства для профилактики ухудшения либо в качестве основной лечебной меры при наличии противопоказаний для операции.

Эффективная терапия возможна при использовании комплекса приведенных ниже препаратов:

Фармакологическая группа	Действие	Доступные средства
Антиагреганты	Разжижение крови	Аспирин кардио Магникор Дипиридамол Клопидогрель Комби-Аск
Антитромботические средства	Предупреждение формирования тромбов, растворение уже имеющихся патологических структур	Гепарин Варфарин Мареван Надропарин-Фармекс
Обеспечивающие гиполипидемический эффект статины	Снижение уровня холестерина	Ловастатин Аторвастатин Роксера Мертенил
Антигипертензивные препараты	Коррекция артериального давления	Вид препарата и целесообразность его применения определяет лечащий врач

Применение медикаментозных средств при выявлении стеноза сонной артерии показано на протяжении всей жизни.

Лечебная диета

Ввиду высокого риска повторного формирования бляшек медикаментозную терапию обязательно сочетают с составлением диетического рациона, цель которого – снижение уровня поступающего в организм холестерина.

Планируя меню, делают следующие поправки:

1. Допускается употребление только постных сортов рыбы, мяса, нежирной кисломолочной продукции.
2. Сливочное масло заменяют растительным продуктом.
3. В достаточном количестве употребляют сезонные фрукты и овощи.
4. Сводят к минимуму употребление кондитерских изделий, субпродуктов.
5. Блюда готовят, выбирая режимы отваривания или на пару.
6. Количество приемов пищи в сутки – 4-5 раз с небольшими порциями. Ужин планируют не позже чем за 3 часа до ночного сна.

Желательно измерять калорийность готовых блюд. Оптимальный суточный показатель – от 1500 до 2000 ккал. При подсчете обязательно принимают во внимание индивидуальные особенности – рост, вес, уровень активности. После расчета полученное значение уменьшают на 15%.

Прогноз жизни

Благодаря своевременно проведенной операции, длительной лекарственной терапии, правильно составленной диете и коррекции двигательной активности, удается существенно улучшить прогноз даже при высоком проценте перекрытия просвета артерии до операции. В среднем, риск летального исхода как следствия тромбоза или инсульта снижается на 30-40%.

Если налицо факторы риска, провоцирующие развитие стеноза, в обязательном порядке планируют регулярные профилактические обследования с оценкой состояния СА. 11% таких пациентов живут, не подозревая о проблеме на протяжении 5 лет и дольше, при этом развиваются необратимые осложнения.

Нельзя недооценивать коварство стеноза. Даже если проведенная терапия способствовала полному устранению симптомов болезни, расслабляться не стоит. Нужно внимательно следить за состоянием здоровья, придерживаться правильного режима питания, неукоснительно выполнять рекомендации лечащего врача, регулярно проходить контрольные медицинские обследования.

Дмитриева Юлия (Сыч) — В 2014 году с отличием окончила Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского. В настоящее время работает врачом-кардиологом 8 СГКБ в 1 к/о.

Атеросклероз сонных артерий, инсульт, транзиторные ишемические атаки (ТИА)

Атеросклероз сонных артерий — это заболевание, при котором имеется сужение или полное перекрытие крупных кровеносных сосудов на шее, называемых сонными артериями. Сонные артерии отходят от аорты, затем проходят на шее, и далее, в полость черепа, неся кровь к головному мозгу.

Атеросклероз сонных артерий чаще развивается у пожилых людей. Только 1 процент взрослых в возрасте 50-59 лет имеет значительное сужение сонных артерий, но в возрасте старше 70 лет уже 10% пациентов имеют это заболевание.

В норме артерии имеют гладкую и ровную поверхность изнутри. Но при атеросклерозе в стенке артерии откладывается рыхлая субстанция, состоящая из холестерина, кальция и фиброзной ткани, образуя атеросклеротическую бляшку, которая и суживает просвет сосуда.

Атеросклеротическая бляшка может расти, значительно изменяя нормальный ток крови по артерии. Кроме того, ее поверхность может разрушаться, в результате чего мельчайшие кусочки содержимого бляшки отрываются и закрывают сосуды головного мозга.

Это ведет к развитию инсульта.

Риск развития атеросклероза можно значительно снизить, если отказаться от курения. Кроме того необходимо:

• Вести активный образ жизни (регулярные физические упражнения)
• Соблюдать диету с низким потреблением холестерина
• Контролировать свой вес

Если у вас сахарный диабет, повышенный уровень артериального давления, холестерина в крови, необходимо принять ряд дополнительных мер для снижения риска развития атеросклероза.

Каковы симптомы заболевания?

Атеросклероз сонных артерий может никак не проявляться на ранних стадиях. К сожалению, очень часто первым проявлением этого заболевания является инсульт. Однако у ряда пациентов, развитию инсульта предшествуют, так называемые транзиторные ишемические атаки (ТИА). При этом появляются временные симптомы нарушения мозгового кровоснабжения (продолжительностью от нескольких минут до 1 часа):

• Ощущение слабости, онемения или покалывания на одной половине тела, например, в правой руке и ноге
• Невозможность контролировать движения в руке или ноге
• Потеря зрения на один глаз
• Невозможность внятно говорить

Эти симптомы обычно полностью проходят в течение 24 часов. Однако, вы не должны игнорировать их.

Появление вышеописанных симптомов означает, что имеется очень высокий риск развития инсульта. Необходимо немедленно обратиться к врачу. Если подобные симптомы не проходят в течение нескольких часов, то это говорит о развитии инсульта. Необходимо немедленно обратиться к врачу.

Какие исследования необходимо выполнить?

Во время беседы врачу следует рассказать о ваших жалобах, а так же о том, курите вы или нет и бывают ли у вас подъемы артериального давления.

Так же врач поинтересуется, когда и как часто появляются жалобы. При осмотре, врач при помощи фонендоскопа прослушает область над сонными артериями, так как при прохождении крови через суженный сосуд появляется шум.

Для подтверждения наличия атеросклероза сонных артерий выполняется специальное исследование — дуплексное сканирование. В большинстве случаев этого исследования бывает достаточно, чтобы определить насколько поражены артерии и выбрать метод лечения. Однако в ряде случаев необходимо выполнить компьютерную томографию (КТ), магнитнорезонансную томографию (МРТ), или ангиографическое исследование.

Лечение

Выбор метода лечения производится на основе данных о степени поражения сонных артерий, наличия или отсутствия симптомов, так же учитывается общее состояние пациента. На ранних стадиях, специалист может порекомендовать медикаментозное лечение и изменение образа жизни.

При наличии сопутствующих заболеваний, при которых ускоряется развитие атеросклероза, будут даны дополнительные рекомендации. Например, при диабете, необходимо контролировать нормальный уровень сахара крови.

Если имеется повышенное артериальное давление, врач назначит лекарственные препараты для его нормализации. Если вы курите, необходимо бросить.

Если повышен уровень холестерина крови, необходимо соблюдать специальную диету, иногда назначают специальные препараты (статины) для снижения уровня холестерина.

Хирургическое лечение

Если имеется значительное поражение сонных артерий, может потребоваться хирургическое лечение. Признаками серьезного заболевания являются транзиторные ишемические атаки, недавно перенесенный инсульт. Однако у значительного числа больных жалобы могут отсутствовать даже при очень тяжелом поражении сонных артерий.

Хирургическая операция заключается в удалении атеросклеротической бляшки. Эта процедура называется каротидная эндартерэктомия.

Как показывает наш опыт, эта операция, в руках опытных специалистов, достаточно безопасна и, как правило, не сопровождается осложнениями.

Эндоваскулярные методики

Наряду с традиционными операциями при атеросклерозе сонных артерий, могут быть применены более новые методы лечения. К ним относится баллонная ангиопластика и стентирование.

Метод заключается в том, что через небольшой прокол артерии на бедре или плече, в просвет сонной артерии вводится длинная узкая трубка называемая катетером. Катетер проводят к месту сужения сосуда, где устанавливают специальное металлическое устройство — стент. Стент расширяет просвет артерии и служит каркасом, который поддерживает нормальную проходимость сосуда.

В настоящее время данную методику применяют в основном у пациентов с выраженными сопутствующими заболеваниями (например, сердечная недостаточность), для которых обычная хирургическая операция связана с высоким риском осложнений.

Что нужно предпринять чтобы оставаться здоровым?

Изменение стиля жизни может остановить прогрессирование атеросклероза сонных артерий. Первый шаг — необходимо бросить курить. Борьба с ожирением, регулярные физические упражнения и диета с низким содержанием холестерина могут значительно снизить риск развития атеросклероза.

Симптомы и лечение атеросклероза сонных артерий и других сосудов шеи

У человека есть два основных вида магистральных артерий шеи – сонные и вертебральные (позвоночные). Обе являются парными. Правая отходит от плечеголовного ствола, левая – от дуги аорты. Далее они на уровне верхнего края щитовидного хряща разделяются на наружную и внутреннюю сонную артерию (НСА и ВСА соответственно).

Позвоночные артерии отходят от подключичных и через отверстия в позвонках шейного отдела направляются к головному мозгу, где они формируют так называемый вертебро-базиллярный бассейн, который кровоснабжает спинной и продолговатый мозг, а также мозжечок. ВСА и позвоночные артерии как главные источники питания головного мозга объединены под названием «брахиоцефальные» или «экстракраниальные».

Основную проблему представляет атеросклероз внутренних сонных артерий.

Атеросклероз сонных артерий

Патология представляет собой хроническое сосудистое заболевание, при котором в стенке сонных артерий откладывается холестерин. Со временем формируются бляшки, сужающие их просвет и нарушающие гемодинамику головном мозге.

В международной классификации болезней эта патология находится под шифром I65.2.

Риск ишемического инсульта (смерти участка мозга вследствие прекращения или затруднения поступления крови) при сужении просвета ВСА более, чем на 50 %, возрастает в 3 раза.

Атеросклероз ВСА является причиной примерно 20 % ишемических инсультов.

Атеросклероз сонных артерий входит в структуру так называемой цереброваскулярной болезни, которая наряду с инфарктом миокарда и инсультом занимает ведущие позиции среди причин смерти. Ее распространенность составляет примерно 6000 случаев на 100 000 населения. Особенно часто она встречается у пожилых людей.

Причины и механизм развития болезни

Атеросклероз сонных артерий развивается вследствие множества причин. Перечислим их в порядке значимости:

1. Дислипидемия. Представляет собой нарушение обмена липидов, а именно появление высокого уровеня общего холестерина, липопротеидов низкой плотности («плохой холестерин»), а также низкое содержание липопротеидов высокой плотности («хороший холестерин»). Иногда встречается наследственная гиперхолестеринемия.
2. Высокое артериальное давление. Постоянно повышенное АД увеличивает риск осложнений любых болезней сердца и сосудов .
3. Сахарный диабет. Уже давно известно, что длительная высокая концентрация глюкозы в крови в несколько раз ускоряет развитие атеросклероза.
4. Ожирение. У людей с избыточным весом уровень холестерина и триглицеридов в крови намного выше, чем у тех, которые имеют нормальную массу тела. Определить свой индекс массы тела можно здесь.
5. Малоподвижный образ жизни – недостаточная физическая активность закономерно ведет к ожирению.
6. Курение – компоненты табачного дыма, в том числе и никотин, способствуют образованию в организме свободных радикалов (активных форм кислорода), запускающих перекисное окисление липидов. Такой холестерин откладывается в стенках сосудов.
7. Неправильное питание. Избыток в рационе мяса и недостаток овощей, фруктов и рыбы ведут к метаболическому синдрому, который повышает риски фатальных сердечных состояний.
8. Стресс приводит к повышению артериального давления и выбросу гормонов, увеличивающих содержание глюкозы в крови.
9. Генетическая предрасположенность.
10. Мужской пол. У мужчин раньше и быстрее развивается атеросклероз, потому что женские половые гормоны (эстрогены) способны замедлять процесс формирования бляшек.

Сам механизм образования атеросклеротической бляшки довольно сложен и до конца не выяснен.

Стоит отметить, что у любого человека на крупных сосудах имеются отложения холестерина, даже у мертворожденных детей на вскрытии обнаруживают минимальные атеросклеротические изменения в стенках аорты.

На данный момент времени ученые выделяют три основные стадии атеросклероза:

1. Образование липидных пятен и полосок. Первым звеном является повреждение эндотелия (внутренней оболочки) артерии, что создает благоприятные условия для проникновения частиц холестерина. Сильнее всего этому способствует высокое АД. Макрофаги поглощают молекулы липопротеида, превращаясь в пенистые клетки.
2. Появление фиброзной бляшки. Далее из-за повреждения эндотелия и скопления пенистых клеток выделяются факторы роста, что приводит к усиленному делению гладкомышечных клеток и выработке соединительнотканных волокон (коллагена и эластина). Формируется стабильная бляшка с толстой и плотной фиброзной покрышкой и мягким липидным ядром, сужающая просвет сосуда.
3. Формирование осложненной бляшки. Прогрессирование процесса ведет к увеличению липидного ядра, постепенному истончению фиброзной капсулы, разрыву и пристеночному тромбообразованию, почти или полностью закупоривающим просвет артерии.

В случае внутренней сонной артерии пристеночный тромб отрывается и закупоривает более мелкие сосуды (среднюю, переднюю мозговую артерии), вызывая ишемический инсульт.

Любимые места бляшек

Наиболее часто атеросклеротические бляшки располагаются в следующих местах:

• в области бифуркации сонной артерии, т. е. там, где общая сонная разделяется на наружную и внутреннюю;
• в устье ВСА – начальный сегмент ее ответвления от НСА;
• в устье позвоночных артерий;
• в сифоне ВСА (месте изгиба при ее входе в череп).

Это объясняется тем, что в этих местах из-за неровности хода сосуда создается турбулентный (вихревой) поток крови, что увеличивает вероятность повреждение эндотелия.

Симптомы и жалобы больного

Клинические симптомы атеросклероза сосудов шеи возникают, когда просвет артерии сужен более чем на 50 %, и головной мозг начинает испытывать кислородное голодание. Как показывает практика, есть пациенты и с большей степенью стеноза, которые не предъявляют никаких жалоб и чувствуют себя вполне здоровыми. Длительная недостаточность кровоснабжения головного мозга называется хронической ишемией или дисциркуляторной энцефалопатией. Ее симптомы:

• быстрое наступление усталости, снижение физической и интеллектуальной работоспособности;
• ухудшение памяти и умственная деградация;
• утрата критического мышления;
• частые перепады настроения;
• нарушение сна – сонливость днем, бессонница ночью;
• головокружение, головная боль, шум в ушах.

Коварство атеросклероза в том, что долгое время он может протекать абсолютно бессимптомно вплоть до развития острых состояний. К ним относятся:

• транзиторная ишемическая атака;
• ишемический инсульт (ОНМК).

Транзиторная ишемическая атака (ТИА) – это резкое ухудшение кровообращения определенного участка головного мозга. Она является предынсультным состоянием. Симптомы:

• головокружение;
• нарушение равновесия, шаткость походки;
• преходящая слепота на 1 глаз;
• нарушение речи;
• онемение, чувство слабости в одной половине лица, руке, ноге и т. д.

При ишемическом инсульте наблюдается практически та же картина, но более тяжелая, с риском летального исхода, также может наступить полный паралич одной половины тела или эпилептический припадок.

Основное отличие ТИА от инсульта состоит в том, что ее симптомы полностью проходят через 24 часа, а в случае с ОНМК остаются надолго, а также требуют проведения специализированных мероприятий.

Если ТИА вовремя не диагностировать и не оказать квалифицированное лечение, то она может перейти в инсульт.

Признаки атеросклероза на УЗИ, доплере и дуплексе

УЗИ – это быстрый и простой способ оценить, в каком состоянии находятся сосуды. Это один из первых инструментальных методов диагностики, который назначается пациенту при подозрении на такой диагноз, как атеросклероз сонных артерий.

Существует 2 метода ультразвукового исследования сосудов:

• допплерография;
• дуплексное сканирование.

При допплерографии можно увидеть только скорость кровотока и определить, нарушен ли он. Дуплексное сканирование позволяет оценить анатомию сосуда, его извитость, толщину стенки и бляшки. Для диагностики атеросклероза сонных артерий назначается именно этот вид исследования, так как он более информативен.

Методы лечения

Лечение атеросклероза сонных артерий представляет собой сложную задачу. Способ терапии напрямую зависит от степени стеноза сосудов и клинической картины, а именно наличия дисциркуляторной энцефалопатии и перенесенных транзиторных ишемических атак и инсультов. При небольшом сужении ВСА и незначительной симптоматике, отсутствии острых состояний можно обойтись только лекарственной терапией:

1. Статины (Аторвастатин, Розувастатин) – основной вид препаратов, замедляющих прогрессирование атеросклероза. Они снижают концентрацию холестерина в крови. Целевой уровень липопротеидов низкой плотности составляет меньше 1,8 ммоль/л.
2. Ацетилсалициловая кислота предотвращает образование тромба на атеросклеротической бляшке. Если у пациента есть язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки, ему предпочтительно назначается Клопидогрель.
3. Средства для снижения артериального давления. Пациенту необходимо поддерживать цифры АД на определенном уровне (

Чем опасен атеросклероз сонных артерий?

• Статью подготовила врач-кардиолог Ксения Ншановна Борель
• 
• Атеросклероз – системное, генерализованное поражение артерий любой локализации вследствие нарушения обмена липидов.

Из определения этого патологического процесса становится понятным, что атеросклероз характеризуется мультифокальностью и повсеместностью. Кроме того, это заболевание хроническое, склонное к прогрессированию. Атеросклеротическому повреждению подвергаются только артериальные сосуды — независимо от их локализации и диаметра. Такая особенность обусловлена характером строения сосудистой стенки артерий.

Процесс формирования атеросклеротических бляшек запускается уже в подростковом возрасте. В своём развитии бляшка проходит несколько стадий: липидная полоска-липидное пятно-липидная бляшка.

На первых двух стадиях такое повреждение клинически не значимо. Наличие косвенных признаков атеросклероза в артериях в виде бляшек до 20% стеноза в настоящее время рассматривается медицинским сообществом как закономерная эволюция старения, свидетельствующая о сосудистом возрасте.

Сонные артерии не являются исключением и так же, как и другие артерии, подвержены атеросклеротическому поражению. Доля атеросклероза сонных артерий в формировании ишемического инсульта составляет не менее 20%. Своим пациентам я объясняю следующее: сонные артерии – доступные для визуализации сосуды, по состоянию которых мы можем косвенно судить о состоянии сосудов сердца.

Немного анатомических данных

Сонные артерии – основной бассейн кровоснабжения головного мозга. Это парные артерии – правая и левая общие сонные артерии отходят непосредственно от аорты. На уровне четвёртого шейного позвонка общие сонные артерии делятся на наружную и внутреннюю ветви – это так называемая область бифуркации общих сонных артерий.

Внутренние сонные артерии кровоснабжают структуры головного мозга. Таким образом, наличие атеросклеротических бляшек в просвете внутренних ветвей приводит к снижению объёма и качества кровотока головного мозга. Диаметр внутренних сонных артерий составляет 4-5 мм.

На сегодняшний день медицинская наука определяет атеросклеротическую бляшку в сонных артериях как суррогат ишемического инсульта, а вот связь с ишемической болезнью сердца и инфарктом миокарда не всегда прямая.

Так, бляшка, суживающая просвет внутренней сонной артерии менее 20% не рассматривается как прогностический признак инсульта.

Знаете ли вы, что риск повторного инсульта у пациентов, уже перенесших транзиторную ишемическую атаку или ишемический инсульт, в 3 раза выше, чем у пациентов без подобного анамнеза? Вот почему так важно предотвращать развитие первого инсульта!

Если же объём бляшки превышает 20% диаметра артерии, это кратно увеличивает риск развития неблагоприятных событий и требует активного медикаментозного вмешательства. У любого из нас в компрометированных участках сосудистого русла могут быть выявлены бляшки небольшого размера. Почему? Всё дело в особенностях кровотока в местах бифуркации (разветвления) артерий, который становится вихревым, турбулентным. И это отчасти вариант нормы (помните о сосудистом возрасте?).

Симптомы атеросклероза

Наличие атеросклеротической бляшки в сонных артериях проявляется различными симптомами, выраженность которых зависит от степени сужения: от шума в ушах до транзиторной ишемической атаки и инсульта.

Стеноз сонных артерий может сопровождаться симптомами локального поражения участков головного мозга (например, нарушение двигательной функции и снижение памяти, эмоциональный дисбаланс) или поражением органа зрения.

К сожалению, зачастую острое нарушение мозгового кровообращения является первым симптомом, побуждающим пациента к обследованию.

Прогрессирование атеросклероза сонных артерий происходит стремительнее в более старшем возрасте, у пациентов с сахарным диабетом, высоким уровнем холестерина, с артериальной гипертензией, чаще — у курящих мужчин. Худшим прогностическим фактором риска атеросклероза сонных артерий считаются высокое артериальное давление и нарушение липидного обмена.

Когда вы обращаетесь к кардиологу, при объективном осмотре, доктор должен провести аускультацию сонных артерий. Удивительно, но проводились исследования, которые выявили, что наличие только шума над артериями шеи в 2 раза увеличивает риск инфаркта миокарда и сердечно-сосудистой смертности. Именно этот факт в очередной раз доказывает системность и множественность поражения при атеросклерозе.

Как можно диагностировать атеросклеротическое поражение сонных артерий?

• УЗИ сонных артерий считается рутинным скрининговым методом диагностики атеросклероза сонных артерий, недорогим, доступным и не требующим дорогостоящего оборудования.
• «Золотой стандарт» диагностики — компьютерная ангиография сонных артерий. 
• МРТ сонных артерий
• Лечение патологии сонных артерий заключается в двух позициях:
• Медикаментозная коррекция, включающая обязательное назначение аспирина, статинов и адекватного лечения артериальной гипертензии и сахарного диабета.
• Хирургическая коррекция при наличии показаний для инвазивного вмешательства. Различают 2 способа оперативного лечения – каротидная эндартерэктомия (операция с использованием аппарата искусственного кровообращения) или стентирование сонной артерии (малоинвазивная процедура).

Проводилось сравнение этих способов восстановления сосудистого кровотока в бассейне сонных артерий: по отдаленным прогнозам и качеству лечения они оказались равнозначны. Опыт выполнения стентирования ещё не очень большой, но прогрессивно растущий.

Рассмотрим подробнее каждый из них. Каротидная эндартерэктомия более травматичное вмешательство и заключается в продольном рассечении артерии над местом локализации бляшки, её удаление и формирование на этом месте «заплатки». Стентирование сонных артерий предполагает введение стента в проекцию максимального симптомного сужения сосуда с восстановлением его проходимости.

Врач, рекомендующий пациенту тот или иной способ лечения, взвешивает все «за» и «против», поскольку научно доказано, что оптимальная лекарственная терапия не уступает по качеству инвазивным вмешательствам.

Так, например, у пациентов 40-75 лет при бессимптомном поражении сонных артерий с размером бляшки, суживающей 60% диаметра сосуда, с ожидаемой продолжительностью жизни более 5 лет и небольшим операционным риском необходимо выполнение плановой каротидной эндартерэктомии.

И, с другой стороны, когда артерия полностью закрыта (окклюзирована) правильной будет тактика проведения оптимальной медикаментозной терапии.

1. Хирургическая тактика определяется не только процентом сужения артерии (критическим считается не менее 60%), но состоянием пациента и фактом наличия или отсутствия перенесённого инсульта.
2. Важно помнить следующее: даже в случае выполнения оперативного лечения, нужно продолжать медикаментозное лечение, модифицировать образ жизни путём отказа от курения, борьбы с гиподинамией и лишним весом!
3. Как и в случае с инфарктом миокарда, при атеросклерозе сонных артерий справедливо выражение – без высокого холестерина нет атеросклеротической бляшки.
4. ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЁМ К КАРДИОЛОГУ

Атеросклероз и инсульт: как они взаимосвязаны?

Согласно некоторым данным, около половины всех инсультов связаны с атеросклерозом – состоянием, при котором на внутренней поверхности сосудистой стенки откладываются бляшки, состоящие из холестерина, кальция и других веществ.

Атеросклероз не всегда проявляется какими-либо симптомами. Зачастую он подкрадывается незаметно и сразу вызывает инсульт, инфаркт или другие осложнения. Заболевание это имеет сложные механизмы развития, зачастую начинается еще в детстве, а к проблемам со здоровьем приводит в старшем возрасте.

Чаще всего атеросклероз дает о себе знать после 50–60 лет. Но у некоторых людей первые симптомы появляются уже в 20-летнем возрасте.

Почему и у кого возникает атеросклероз?

Многие факторы риска атеросклероза и инсульта совпадают. Существует наследственная предрасположенность. Если ваши ближайшие родственники больны, ваши риски также повышены. У мужчин атеросклероз встречается чаще, чем у женщин. Другие условия, повышающие вероятность развития заболевания:

• курение: токсины, которые содержатся в табачном дыме, проникают кровь и повреждают стенки сосудов, способствуют росту атеросклеротических бляшек;
• повышенный уровень холестерина в крови;
• сахарный диабет;
• высокое кровяное давление: так же, как и курение, приводит к повреждению сосудистой стенки;
• малоподвижный образ жизни;
• избыточный вес, ожирение.

Каким образом атеросклероз приводит к инсульту?

Для того чтобы понять, каким образом атеросклероз приводит к инсульту и другим осложнениям, сперва нужно разобраться, какие процессы при этом происходят в артериях.

Атеросклероз и артериосклероз – это одно и то же?

Нет, это разные состояния. Термин «артериосклероз» обозначает уплотнение стенок артерий. Атеросклероз – образование бляшек, которые состоят из холестерина, кальция и других веществ. Можно сказать, что атеросклероз – особая разновидность артериосклероза. При атеросклерозе всегда есть артериосклероз, но при артериосклерозе далеко не всегда бывает атеросклероз. Надеюсь, не сильно вас запутал.

Что же происходит с сосудами головного мозга при атеросклерозе?

Всё начинается с повреждения эндотелия – клеток, которые выстилают изнутри стенки сосудов. В качестве повреждающих агентов могут выступать факторы риска, которые мы уже перечислили выше: повышенное кровяное давление, сахарный диабет, токсины табачного дыма, повышенный уровень «плохого» холестерина в крови.

Вот так атеросклероз нарушает кровоток и приводит к инсульту

В поврежденном месте откладывается холестерин и другие жиры, кальций. Начинает расти атеросклеротическая бляшка. Кровоток в этом месте нарушен, что способствует возникновению тромба. Он-то чаще всего и становится причиной инсульта.

В 2012 году ученые выяснили, что важную роль в развитии атеросклероза играют макрофаги – особые «клетки-пожиратели». Иммунная система отправляет их в пораженные кровеносные сосуды, чтобы они уничтожили жировые отложения.

Однако, макрофаги, «объевшиеся» холестерином, застревают в кровеносных сосудах и сами становятся частью холестериновой бляшки. Параллельно в сосудистой стенке развивается воспаление.

Чаще всего к инсульту приводит атеросклероз сонных артерий, которые проходят на шее и обеспечивают кровью головной мозг. Бляшка может постепенно стать настолько большой, что перекрывает кровоток.

Но чаще встречается другая ситуация, и связана она с формирующимися на бляшке тромбами. В один «прекрасный» момент развивается эмболия: кусочек тромба отрывается и начинает мигрировать. Рано или поздно он достигает настолько узкого сосуда, что застревает в нём.

Если это будет сосуд головного мозга, развивается инсульт.

К каким расстройствам приводит атеросклероз помимо инсульта?

Для того чтобы атеросклероз начал вызывать какие-либо симптомы, просвет артерии должен сузиться примерно на три четверти, а кровоток – сократиться на 70%.

Осложнения могут быть разными, в зависимости от того, какие сосуды преимущественно поражены:

• ишемическая болезнь сердца: приступы стенокардии (боли за грудиной), а в худшем случае – инфаркт;
• хронические заболевания почек при атеросклерозе приводят к почечной недостаточности;
• у мужчин может возникать эректильная дисфункция, так как «активация» полового члена происходит за счет его наполнения кровью;
• слабость, онемение в ногах, изменение цвета кожи, выпадение волос.

Атеросклероз может стать причиной возникновения аневризмы – ослабленного растянутого участка на стенке артерии. При повышении артериального давления аневризма может разорваться. Если это происходит в сосудах головного мозга, развивается геморрагический инсульт.

Как предотвратить атеросклероз и инсульт?

Снизить риск атеросклероза и инсульта помогут четыре простые (и даже банальные) рекомендации:

• Если вы курите – бросьте вредную привычку. Так вы защитите себя не только от инсульта и проблем с сердцем, но и от рака легких.
• Ешьте здоровую пищу. Больше злаков, овощей и фруктов. Меньше жиров и сахара.
• Выполняйте физические упражнения. В идеале по 30 минут каждый день. Купите абонемент в спортзал или бассейн.
• Поддерживайте здоровый вес.

Старайтесь избегать стрессов. Их роль в развитии атеросклероза и артериальной гипертонии не доказана, но каждый стресс – это кратковременное повышение артериального давления. Если они происходят очень часто, здоровья это вам однозначно не прибавляет.

Если вам больше сорока лет, стоит ежегодно сдавать анализы крови на холестерин. Это поможет вовремя выявить отклонения и принять меры. Если вам меньше сорока, но в вашей жизни присутствуют факторы риска, и у вас неблагоприятная наследственность, возможно, вам нужно начинать проходить скрининг прямо сейчас. Посоветуйтесь с врачом.

Конечно, вы можете повлиять не на все факторы риска. Невозможно изменить свои гены, возраст и пол. Тем не менее, снизить риск атеросклеротического процесса в артериях и инсульта вполне в ваших силах.

Как лечить атеросклероз до и после инсульта?

Уровень «плохих» липидов в крови можно снизить при помощи статинов – препаратов, которые подавляют производство холестерина в печени, стабилизируют сосудистую стенку и предотвращают рост атеросклеротических бляшек. К этой группе относятся: Розувастатин, Аторвастатин, Симвастатин, Ловастатин и другие средства.

Другая группа антиатеросклеротических препаратов – фибраты (Безафибрат, Фенофибрат, Ципрофибрат и др.). Они активируют фермент липопротеидлипазу, которая расщепляет «плохие» жиры, тем самым снижая их уровень в крови.

Для борьбы с высоким давлением при атеросклерозе применяют бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов, мочегонные. Предотвратить рост тромбов помогает аспирин.

Нормальный кровоток в пораженных сосудах помогают восстановить разные виды хирургических вмешательств:

• Баллонная ангиопластика – процедура, во время которой в сосуд вводят специальный баллончик. Сначала он в сжатом состоянии, а затем его раздувают, тем самым расширяя просвет пораженной артерии.
• Стентирование. Стент представляет собой полый каркас с сетчатой стенкой. Он помогает сохранять нужный диаметр просвета сосуда. Нередко стентированием дополняют баллонную ангиопластику.
• Атерэктомия – удаление холестериновой бляшки из просвета сосуда. Современные эндоваскулярные миниинвазивные вмешательства позволяют удалять атеросклеротические бляшки даже из коронарных артерий сердца. Для этого не нужно делать большой разрез: в пораженный сосуд проводят специальный катетер, на конце которого находится инструмент для срезания бляшки.
• Эндартерэктомия – операция, во время которой врач делает разрез и выскабливает внутреннюю стенку артерии.
• Замена пораженного участка артерии производится при больших бляшках, которые невозможно удалить.
• Шунтирование – создание обходного пути для кровотока. Обычно для этого берут участок сосуда из другой части тела.

Конечно, при лечении атеросклероза после инсульта нужно делать поправки на состояние больного. Такие пациенты могут перенести не всякую операцию. Назначать терапию и рассматривать возможность хирургического лечения может только врач.

А еще я знаю хорошие народные средства против атеросклероза!

Да, сейчас существует много народных средств для борьбы с атеросклерозом, многие из них пользуются большой популярностью. И они могут стать хорошим дополнением к основному лечению. Но принимать их стоит только после консультации с врачом.

Жизнь со стенозом сонных артерий: ответы врача

29065

Доктор Дэниел Клэр (Daniel Clair) – заведующий отделением сосудистой хирургии Клиники Кливленда в штате Огайо, США. Входит в число ведущих американских специалистов по атеросклерозу периферических артерий. В 2007 году доктор Клэр был признан одним из лучших врачей Америки. — Все мы слышали, что заблокированные артерии сердца чреваты инфарктом миокарда, однако немногие знают, что подобное может случиться с любыми другими артериями нашего тела. В частности, атеросклеротическое поражение артерий, которые снабжают кровью головной мозг, может привести к инсульту.

Когда жировые отложения (бляшки) закупоривают просвет сонных артерий – двух крупных кровеносных сосудов в шее, несущих кровь к мозгу – говорят о стенозе или атеросклерозе сонных артерий.

Это очень коварное заболевание, которое требует серьезного изменения образа жизни, длительного медикаментозного, а иногда и хирургического лечения. К счастью, современная медицина располагает большим арсеналом эффективных средств, которые за последние десятилетия существенно снизили смертность и повысили качество жизни при стенозе сонных артерий. Поэтому стеноз сонных артерий – это не приговор. — Я предлагаю своим пациентам целый ряд стандартных рекомендаций. Они направлены на то, чтобы остановить прогрессирование атеросклероза и максимально отсрочить возможные осложнения болезни.

Вот на чем я акцентирую внимание:

• Отказ от курения
• Рациональное питание
• Контроль артериального давления
• Регулярные физические упражнения
• Мониторинг липидного состава крови

Если с помощью простых мероприятий нам не удается нормализовать уровень холестерина, то я назначаю гиполипидемические препараты – статины. Также применяются препараты с антиагрегантным действием, такие как аспирин и клопидогрел (Плавикс). Если пояснять на пальцах, то статины положительно влияют на процесс отложения липидных бляшек, а ангиагрегантные препараты помогают уменьшить вязкость крови. Оба эти механизма чрезвычайно важны для лечения стеноза сонных артерий. В большинстве случаев, пока просвет сонных артерий сузился не более чем на 70-80% и пока больной не испытывает серьезных симптомов, мы продолжаем медикаментозную терапию и стараемся при помощи консервативных методов сдержать болезнь. — Выраженное сужение артерий плюс симптомы значительного снижения кровоснабжения мозга – вот когда следует действовать быстро.

В начале заболевания, как правило, стеноз сонных артерий не вызывает явных проблем. Однако нельзя упускать угрожающие симптомы, а именно:

• Потеря чувствительности или контроля над рукой или ногой
• Внезапная слабость или онемение с одной стороны лица
• Невнятность, замедленность речи
• Односторонняя потеря зрения

При появлении таких симптомов нужно срочно звонить в скорую помощь или самостоятельно доставить человека до ближайшей больницы. Нельзя терять драгоценное время и рассчитывать, что эти явления исчезнут сами по себе! Если человек получил своевременную помощь и симптомы быстро ушли, то речь, скорее всего, шла о так называемой транзиторной ишемической атаке, или ТИА. Слово «транзиторная» означает «временная», то есть нарушение кровоснабжения мозга при ТИА носит временный, обратимый характер. Однако не следует расслабляться. При ТИА чрезвычайно высок риск инсульта, который чреват уже более тяжелыми и необратимыми последствиями для мозга. Это может случиться даже через неделю-две после ТИА, поэтому обращение к врачу в любом случае обязательно! Если больной перенес инсульт или ТИА, если просвет артерии значительно сужен, то может быть оправдано хирургическое вмешательство, стентирование сонной артерии. — Несмотря на попытки замедлить развитие атеросклероза сонных артерий, у многих людей со временем болезнь прогрессирует. Когда просвет артерии сужается более чем на 80%, даже если пациент не испытывает никаких симптомов, большинство сосудистых хирургов все равно порекомендуют хирургическое вмешательство. Это нормализует приток крови к мозгу и существенно снизит риск инсульта. Еще лет 15-20 назад хирургическое лечение было основной надеждой для больных со стенозом сонных артерий, однако сегодня появились статины и другие высокоэффективные препараты, которые дают некую альтернативу. Сравнение медикаментозного и хирургического лечения продолжается до сих пор. В частности, в Клинике Кливленда, на базе нашего отделения сосудистой хирургии, проводится одно из таких клинических исследований.

Константин Моканов: магистр фармации и профессиональный медицинский переводчик

Атеросклероз (стеноз и окклюзия) сонных артерий

лечение по полису Омс — бесплатно!

От инсульта ежегодно погибают или становятся инвалидами множество людей, хотя современная сосудистая хирургия позволяет предотвратить его у большинства пациентов. Только регулярная диагностика и доверие врачам позволит значительно снизить риск инсульта. Значительно проще лечить атеросклероз сонной артерии, чем ишемический инсульт и его последствия.

Причины и факторы риска

Сонные артерии парные крупные артериальные сосуды, которые кровоснабжают головной мозг в тех отделах, где расположены центры мышления, речи, личности, чувствительной и двигательной функции. Сонные артерии проходят по шее и через отверстия в черепе проникают в головной мозг.

При накоплении  жировых веществ и холестерина образуется атеросклеротическая бляшка, которая сужает сонные артерии. Это уменьшает поток крови к мозгу и увеличивает риск ишемического инсульта. Инсульт происходит, когда поток крови не поступает в какие-либо отделы головного мозга. При инсульте внезапно выпадают некоторые функции мозга. Если отсутствие кровотока длится более трех-шести часов, то эти нарушения становятся необратимыми.

Почему при сужении сонной артерии развивается инсульт?

• Значительное сужение сонной артерии снижает кровообращение в мозге, а при внезапном падении давления (резко встать с постели, перелеты, перегрев на солнце или большая хирургическая операция) кровоток внезапно прекращается, что приводит к гибели нервных клеток.
• Отрыв кусочка атеросклеротической бляшки с переносом его кровотоком в мелкие артерии головного мозга, что приводит к их закупорке.
• Острый тромбоз (образование кровяного сгустка) на фоне сужения сонной артерии с полным прекращением кровотока в определенных областях мозга. 

Факторы риска атеросклероза сонных артерий

Факторы риска для заболевания сонной артерии сходны с таковыми при других видах сердечно-сосудистых заболеваний. Они включают в себя:

• Возраст
• Курение
• Гипертония (высокое артериальное давление) — самый важный фактор риска развития инсульта
• Высокий уровень холестерина
• Сахарный диабет
• Ожирение
• Малоподвижный образ жизни
• Отягощенная наследственность по атеросклерозу

Мужчины моложе 75 лет имеют больший риск развития стеноза сонной артерии, чем женщины в той же возрастной группе. В группе старше 75 лет женщины имеют больший риск инсульта . У пациентов страдающих ИБС нередко выявляются сужения сонной артерии.

Клинические формы

Атеросклеротические поражения сонных артерий чаще всего различаются по локализации основного процесса:

• Атеросклероз общих сонных артерий — редко способствует ишемическому инсульту, даже при полной закупорке общей сонной артерии кровоток по внутренней сонной может быть сохранен. Однако могут быть общемозговые нарушения — плохая память, общая слабость, головные боли.
• Атеросклероз бифуркации общей сонной артерии — атеросклеротические бляшки суживают вход в внутреннюю сонную артерию и могут полностью ее закупорить. Это наиболее распространенная форма поражения. При такой локализации чаще всего развиваются транзиторные ишемические атаки и ишемические инсульты.
• Атеросклероз внутримозговых отделов сонной артерии — бляшки расположены в сонных артериях и их основных ветвях. Часто развивается ишемический инсульт, связанный с тромбозом суженных артерий.

По УЗИ выделяется два основных типа атеросклеротических бляшек:

• Стабильная бляшка — сужение артерии имеет ровные контуры, без подрытых краев, с небольшим ускорением кровотока на бляшке.
• Нестабильная бляшка — чаще кальцинированная бляшка с рваными контурами, могут отмечаться подвижные элементы, значительная турбулентность кровотока при допплерографии.

По степени сужения сонной артерии выделяют:

• Гемодинамически незначимый стеноз (сужение артерии менее чем на 70%, без локального ускорения кровотока)
• Гемодинамически значимый стеноз (сужение артерии более чем на 70%, с ускорением кровотока)
• Окклюзию — полную закупорку сонной артерии

Жалобы и симптомы

Атеросклероз сонных артерий может протекать бессимптомно или вызывать жалобы, связанные с нарушением мозгового кровотока. Чаще всего пациенты могут жаловаться на временные нарушения функций мозга (транзиторная ишемическая атака) или стойкое их выпадение (ишемический инсульт).

Транзиторная ишемическая атака (ТИА)

ТИА происходит, когда кратковременно нарушается мозговой кровоток . Это начальная фаза острого нарушения мозгового кровообращения,  которая является обратимой. Она имеет такие же симптомы как инсульт, но эти симптомы проходят через несколько минут или часов.

При ТИА необходима неотложная медицинская помощь, поскольку невозможно предугадать, будет ли она прогрессировать в инсульт.  Немедленное лечение может спасти жизнь и увеличить шансы на полное выздоровление.

Современные исследования показали, что пациенты, перенесшие ТИА имеют в 10 раз больше вероятность пострадать от обширного инсульта, чем человек, который не имел ТИА.

Ишемический инсульт имеет следующие признаки:

• Внезапная потеря зрения, нечеткость зрения, затруднение в том, что один или оба глаза.
• Слабость, покалывание или онемение на одной стороне лица, с одной стороны тела, или в одной руке или ноге.
• Внезапные трудности при ходьбе, потеря равновесия, отсутствие координации.
• Внезапное головокружение.
• Трудно говорить (афазия).
• Внезапная сильная головная боль.
• Внезапные проблемы с памятью
• Затруднение глотания (дисфагия)

Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака начинаются одинаково, поэтому любой ишемический инсульт можно назвать ишемической атакой, если симптомы полностью регрессируют в течение 24 часов от начала заболевания.

Наличие временного промежутка между появлением симптомов инсульта и гибелью участков мозга позволяет выполнять срочную операцию по восстановлению мозгового кровотока.

Течение заболевания

Появившись, атеросклеротические бляшки уже не смогут рассосаться, но только постепенно прогрессируют. Скорость роста атерсклеротической бляшки зависит от многих факторов риска, от уровня холестерина. Всем людям старше 50 лет рекомендуется ежегодно выполнять УЗИ сонных артерий, для того, чтобы исключить развитие атеросклеротических бляшек и возникновение риска ишемического инсульта.

При развитии осложнений атеросклероза сонных артерий быстро прогрессирует дисциркуляторная энцефалопатия. Частые ТИА, а тем более ишемический инсульт, способствуют гибели части мозговой ткани и нарушению функций головного мозга. У пациентов с атеросклерозом сонных артерий нередко развивается сосудистая деменция (слабоумие).

После восстановления проходимости сонной артерии явления сосудисто-мозговой недостаточности купируются, вероятность повторных нарушений мозгового кровообращения значительно уменьшается.

Прогноз

Атеросклероз сонных артерий имеет значительный риск ишемического инсульта. При бессимптомном сужении внутренней сонной артерии более 70% риск ишемического инсульта превышает 5% в год. Если у пациента отмечались эпизоды нарушений мозгового кровообращения, то такой риск составляет уже 25% в год.

Риск ишемического инсульта при асимптомных атеросклеротических бляшках с сужением менее 70% не превышает такового у пациентов без атеросклероза.

После адекватного восстановления кровообращения по сонным артериям риск ишемического инсульта снижается более чем в 3 раза.

Угрожающее жизни пациента состояние — стеноз сонной артерии

Если просвет сонной артерии перекрывается тромбом или холестериновой бляшкой, то нарушается питание головного мозга. Такое состояние (стеноз) может сопровождаться преходящими ишемическими атаками в том случае, если закупорка неполная или сформировался обходной путь кровообращения. При полном отсутствии кровотока возникает ишемический инсульт, а в отдельных случаях – внезапную смерть.

Что такое стеноз сонной артерии

Нарушение проходимости крови по сонной артерии из-за сужения ее просвета названо стенозом. Это заболевание обнаруживается у каждого второго пациента с ишемией головного мозга и у трети больных с инсультом. Заболевание, как правило, протекает на фоне образования внутри сосуда атеросклеротической бляшки. В зависимости от степени поражения выделяют такие варианты:

• ограниченный стеноз до 1,5 см, распространенный более 1,5 см;
• сегментарный – до четверти окружности, концентрический – больше половины просвета;
• с осложнениями (кровоизлияние, образование тромба) и без них.

Рекомендуем прочитать статью об атеросклерозе сосудов шеи. Из нее вы узнаете о патологии и симптомах ее развития, причинах, проведении диагностики и лечения.

А здесь подробнее об обследовании при атеросклерозе.

Факторы риска

Атеросклеротическая бляшка формируется на стенке сосуда, в ее составе имеется холестерин, триглицериды и тромбоциты. Факторами риска этого процесса являются нарушения питания (обилие животных жиров и простых углеводов в рационе), ожирение, диабет 1 и 2 типа, курение.

По мере увеличения она может перекрывать самостоятельно просвет сосуда или от нее отрывается тромб, который движется с кровью во внутренние артерии головного мозга, вызывая их закупорку. Отрываться может также сама бляшка и, в виде эмбола, нарушать питание более глубоких церебральных структур.

Кроме атеросклероза, стеноз сонной артерии вызывают:

• болезни соединительной ткани (фиброзно-мышечная дисплазия);
• аутоиммунные артерииты;
• травматические повреждения;
• болезни крови – повышенное число тромбоцитов, серповидноклеточная анемия;
• тромбообразование при пороках сердца, эндокардите, фибрилляции предсердий, опухолевых процессах;
• аномальное строение, в том числе кинкинг (повышенная извитость).

Симптомы начала развития патологии

Если просвет сонной артерии перекрывается постепенно, то в головном мозге начинают формироваться обходные пути для кровоснабжения, клетки адаптируются к кислородному голоданию и недостатку питания, поэтому при одностороннем и локальном стенозе может быть малосимптомное течение и относительно благоприятный прогноз. Внезапная обтурация приводит к острому прекращению кровотока, то есть инсульту.

Первые признаки затруднения притока крови к головному мозгу называются транзиторными (временными) церебральными атаками. Их основные признаки:

• слабость (парез) в одной руке или верхней и нижней конечности на противоположной стороне от закупоренной артерии;
• онемение половины лица и пальцев кисти;
• нарушение зрения на стороне стеноза – потемнение в глазах, мелькание точек или пятен;
• затруднение при произнесении слов;
• головная боль;
• обморочное состояние;
• трудность при глотании;
• локальные судорожные подергивания мышц.

Степени стеноза сонных артерий

Для определения тактики лечения и прогноза заболевания используется такой критерий, как степень стеноза. Ее рассчитывают по отношению к эталонному размеру сосудов:

• внутренняя каротидная артерия выше луковицы;
• общая сонная артерия до разветвления на 1 см и 3 см.

Для вычисления измеряют минимальный просвет артерии и делят его на должный размер. Полученные данные могут быть такими: умеренный (выше 50%), гемодинамически значимый (от 70%), критический (до 99%), полная окклюзия. При этом сужения более 75 процентов являются показаниями к хирургическому лечению.

Чем особенные разновидности патологии

В зависимости от влияния степени сужения на кровообращение головного мозга выделяют несколько клинических форм заболевания.

Гемодинамически значимый

Из-за перекрытия более 70% просвета артерии до сужения отмечается повышение давление крови, а после него кровоток существенно падает, что вызывает дефицит питательных веществ и кислорода в зоне разветвлений средней мозговой артерии и смежных участках.

Клинические проявления возникают в виде тяжелых ишемических атак, которые могут все же иметь обратимое течение. Отмечаются парезы конечностей, снижение рефлексов и чувствительности, нарушения зрения и речи. При своевременной медикаментозной терапии происходит частичное или практически полное восстановление функций. У 5% больных в течение года развивается инсульт.

Критический стеноз

Если просвет сужен на 70 — 99 процентов, то это считается опасным для возникновения обширных ишемических инсультов. В этой стадии атеросклеротические изменения приводят к массивному поражению артерий, что затрудняет образование коллатеральных путей для питания головного мозга.

Формируются тромбы и эмболы, перекрывающие мелкие ветви сосудов, поэтому течение болезни отличается устойчивостью к консервативным методам лечения, а полной реабилитации пациентов достичь сложно.

Смотрите на видео о стенозе сонной артерии:

Диагностика правой и левой артерий

Кроме неврологического статуса пациента, для определения диагноза стеноза используют инструментальные методы:

• УЗИ сосудов шеи: ускоренный обратный ток по наружным ветвям, при закупорке по ним кровь течет к глазной артерии. При сдавлении височной артерии скорость крови понижается.
• Ангиография церебральных сосудов используется только для предоперационного исследования. Ее заменяют магнитно-резонансным исследованием.
• МРТ с контрастированием сосудов является самым ценным методом. Определяются ишемические очаги в головном мозге, места эмболии сосудов.

Сложность в диагностировании инсульта состоит в том, что примерно у трети больных в первые сутки его развития нет визуальных проявлений в мозговых тканях.

Лечение как шанс на жизнь

Для того чтобы полностью восстановить кровоснабжение головного мозга при стенозе, можно использовать только хирургические методы лечения. Но если операция выполняется при уже возникшем инсульте, то смертность таких пациентов составляет около 40 процентов. Поэтому рекомендуется проводить радикальную терапию при таких показаниях:

• перенесенное транзиторное нарушение мозгового кровообращения;
• излеченный инсульт при незначительных неврологических отклонениях;
• закупорка более 70% просвета артерии (даже при отсутствии проявлений);
• наличие источников тромбоэмболии;
• пониженный мозговой кровоток.

Варианты проведения операции

При полном закрытии просвета сосудов используют создание анастомоза между наружными и внутренними мозговыми артериями для обхода участка стеноза. Для этого соединяют подключичную и общую сонную или наружную сонную артерию.

Если имеется частичная окклюзия, то способами хирургического лечения могут быть:

Первый способ имеет большую доказательную базу эффективности для профилактики инсультов на протяжении 3 — 5 лет. Для ее проведения рассекается артерия в месте расположения бляшки, которую отделяют от сосудистой стенки. Затем в просвет сосуда устанавливается тефлоновый шунт, который извлекают после проведенной пластики.

Эверсионный метод предусматривает выделение сонной артерии, выворачивание ее по типу чулка и послойное отделение бляшки. После этого воссоздается первоначальная герметичность сосуда.

Каротидная эндартерэктомия

Восстановление после

Первые двое суток пациент находится в реанимационном отделении, где контролируют основные жизненные функции и мозговую гемодинамику. Особое внимание обращают на артериальное давление и электролитный баланс крови. Перед выпиской проводится дуплексное сканирование, КТ и допплерография. Домой, как правило, больной попадает через неделю пребывания в стационаре.

Осложнениями операции могут быть инфаркт, инсульт, кровотечение, тромбоз сосудов, повреждения нервов. В отдаленном периоде может возникать рецидив болезни.

Для предотвращения подобных состояний назначается профилактическое лечение:

• Плавикс,
• Варфарин,
• Ацетисалициловая кислота,
• Курантил.

Антикоагулянтная терапия проводится под контролем анализов на свертывание крови.

Прогноз для жизни больного

Стеноз сонных артерий при отсутствии лечения приводит к хроническому или острому нарушению мозговой гемодинамики. В первом случае отмечают признаки церебральной ишемии в виде нарушения памяти, работоспособности и преходящих признаков гипоксии мозга. При развитии инсульта, особенно при распространенном атеросклерозе, шансы на выздоровление низкие. Поэтому пациентам рекомендуется своевременное оперативное лечение, даже при отсутствии выраженных жалоб.

Для предотвращения прогрессирования болезни нужно:

• избавиться от лишнего веса, курения, злоупотребления алкоголем;
• нормализовать питание, снизив долю животных жиров и сладостей;
• проходить поддерживающие курсы терапии сосудистыми средствами.

Рекомендуем прочитать статью о тромбозе сосудов головного мозга. Из нее вы узнаете о причинах и симптомах патологии, диагностике, лечении и методах профилактики.

А здесь подробнее о закупорке сосудов на ногах.

Стеноз сонной артерии возникает при нарушении тока крови по ней из-за развития атеросклероза. Это приводит к дефициту кислорода и питательных веществ в тканях головного мозга и является причиной развития преходящих или стойких ишемических атак. Для предотвращения обширного инсульта при выявленном стенозе рекомендуется оперативное лечение.

Стеноз сонных артерий, диагностика, лечение — Клиника Здоровье 365 г. Екатеринбург

Что такое сонные артерии?

В организме артерии разносят богатую кислородом кровь от сердца по всему организму. Сонные артерии (по одной с каждой стороны шеи), доставляют кровь к мозгу. Позвоночные артерии, проходящие через позвоночник, снабжают кровью заднюю часть мозга (ствол мозга и мозжечок).

Что такое стеноз сонной артерии?

Стенозом сонной артерии называют сужение сонной артерии, которое, как правило, развивается в результате атеросклероза. Атеросклероз является чрезвычайно сложным дегенеративным заболеванием. Сегодня ученые не знают основную причину возникновения атеросклероза, однако, известны многие составляющие, которые способствуют развитию атеросклеротических поражений.

Одна из наиболее популярных теорий утверждает, что атеросклероз возникает как ответ на травму артериальной стенки.

Факторы, которые, как известно, способствуют травме артериальной стенки, включают в себя механические факторы, такие как гипертония и низкая эластичность стенки, а также химические факторы, таких как никотин, гиперлипидемия, гипергликемия, и гомоцистеин.

Накопление липидов начинается в гладкомышечных клетках сосудистой стенки и макрофагах в результате воспалительной реакции на травму. Подобные отложения липидов могут привести к сужению или блокировке сонной артерии, тем самым повышая риск развития инсульта.

Каковы факторы риска развития стеноза сонных артерий?

К факторам, повышающим риск, развития стеноза относятся:

• Семейный анамнез атеросклероза (любой локализации);
• Возраст. Риск развития атеросклероза увеличивается с возрастом, в частности, мужчины в возрасте до 75 лет имеют больший риск развития атеросклероза сонных артерий, чем женщины, но после 75 лет, женщины имеют более высокий риск, чем мужчины;
• Высокий уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП, «плохой холестерин») и триглицеридов в крови. Однако, этот фактор менее выражен, чем для ишемической болезни сердца;
• Курение;
• Высокое артериальное давление (гипертония);
• Диабет;
• Ожирение;
• Малоподвижный образ жизни

Ангиохирург повторный прием Ангиохирург повторный прием (кмн) Компрессионная склеротерапия Чрескожная лазерная коагуляция капилляров (1кв.см) Микропенное флебосклерозирование вен под УЗ-контролем с препаратом Этоксисклерол 1% Микропенное флебосклерозирование вен под УЗ-контролем с препаратом Этоксисклерол 1%, 3 процедуры Склеротерапия (1 сеанс) ЭХО-склеротерапия под УЗ-контролем Эхосклеротерапия

Как правило, стеноз сонных артерий развивается на несколько лет позже, чем поражаются коронарные артерии. Люди, страдающие ишемической болезнью сердца или атеросклерозом иной локализации (например, заболеваниями периферических артерий), имеют более высокий риск развития стеноза сонных артерий.

Каковы симптомы стеноза сонной артерии?

При стенозе сонной артерии нет симптомов, однако, есть тревожные признаки инсульта. Транзиторные ишемические атаки (называемые «мини-инсульт») являются одним из наиболее важных предупреждающих признаков инсульта. Транзиторные ишемические атаки возникают, в случаях, когда «сгусток крови» блокирует на короткое время артерию, снабжающую кровью головной мозг. Следующие симптомы транзиторных атак, носящие временный характер, могут длиться от нескольких минут до нескольких часов:

• Внезапная потеря зрения или ухудшение зрения в одном или обоих глазах;
• Слабость и / или онемение одной стороны лица, или в одной руке или ноге, или одной стороны тела;
• Невнятная речь, или трудности понимания того, что говорят другие;
• Нарушение координации;
• Головокружение или спутанность сознания;
• Затрудненное глотание.

Транзиторные атаки требуют неотложной медицинской помощи, так как невозможно предсказать, будет ли состояние прогрессировать в ишемический инсульт. Если Вы или кто-то из ваших знакомых испытывает указанные симптомы, немедленно вызовите скорую помощь.

Немедленное лечение может спасти Вашу жизнь или увеличить Ваши шансы на полное выздоровление.Транзиторные атаки, в какой-то мере, являются предвестниками будущего инсульта, обширный инсульт в 10 раз чаще развивается у людей переживших транзиторные атаки.

Что такое инсульт?

Ишемический инсульт  возникает в том случае, если кровеносный сосуд в мозгу блокируется по той или иной причине.

Мозг не способен накапливать и хранить кислород, и функционирует до тех пор, пока сеть кровеносных сосудов обеспечивает его артериальной,  богатой кислородом кровью.

Инсульт приводит к недостаточности кровоснабжения, в результате чего окружающие нервные клетки лишаются питательных веществ и кислорода. Если ткани мозга не снабжается кислородом более 3 — 4 минут, мозг начинает умирать.

Инсульт может произойти, если:

• артерия становится значимо суженной в результате тромба;
• часть тромба отрывается и перемещается к артерии головного мозга меньшего калибра;
• тромб блокирует суженную артерию.

• Инсульт может произойти и в результате других заболеваний, таких как кровоизлияние в мозг (внутримозговое кровоизлияние), субарахноидальное кровоизлияние, мерцательная аритмия, кардиомиопатия.
• Как диагностируется стеноз сонной артерии?
• Диагностические тесты включают в себя:

• УЗДГ сосудов шеи. Это исследование сосудов, которое использует ультразвуковые волны, с целью изучения наличия сужений сонных артерии. Это наиболее распространенный тест, используемый для оценки состояния сонных артерий;
• Ангиография сонных артерий. Во время этой инвазивной процедуры, в кровеносный сосуд на руке или ноге вводится катетер, который подводится к сонной артерии. На следующем этапе в катетер вводится контрастное вещество и производится рентгеновский снимок изучаемой сонной артерии. Это исследование позволяет определить степень сужения или закупорки сонной артерии, определить риск развития инсульта и оценить необходимость дальнейшего лечения, такого как стентирование сонной артерии или хирургического вмешательства;
• Магниторезонансная ангиография (МРА) — сканирование с использованием контрастного вещества, которое использует магнитное поле и радиоволны. МРА предоставляет изображение сонных артерий. Во многих случаях, МРА может дать информацию, которая не может быть получена во время рентгеновских и ультразвуковых исследованиях. Это исследование может дать важную информацию о сонных и позвоночных артериях и степени их стеноза.
• Компьютерная томография (КТ) головного мозга может быть выполнена, при подозрении на инсульт или транзиторные атаки. Это исследование может выявить области повреждения в головном мозге.
• Компьютерная томография с ангиографией — исследование, которое использует передовые технологии КТ с целью получения 3D изображений сонных артерий высокого разрешения. КТ ангиография позволяет врачам определить степени стеноза в сонных и позвоночных артериях, а также оценить ведущие к этим артериям кровеносные сосуды.

1. Как лечить стеноз сонных артерий?
2. Изменение образа жизни.
3. Для предотвращения прогрессирования стеноза сонных артерий, Национальная ассоциация инсульта (США) дает следующие рекомендации:

• Отказ от курения;
• Контроль высокого артериального давления, уровня холестерина, диабета и ИБС;
• Употребление в пищу продуктов с низким содержанием насыщенных жиров, холестерина и натрия;
• Достижение и поддержания желаемого веса;
• Регулярные физические нагрузки — по крайней мере, 30 минут упражнений большинство дней в неделю.
• Ограничение потребления алкоголя;
• Выясните, есть ли у вас нарушения сердечного ритма, такое как фибрилляция предсердий, которая увеличивает риск образования тромбов, что может привести к инсульту. Если у вас мерцания предсердий, вы должны принимать антикоагулянтные препараты.

Лекарственные препараты.

Антитромбоцитарные препараты. Все пациенты со стенозом сонной артерии должны принимать антитромбоцитарные препараты, чтобы уменьшить риск инсульта и других сердечно-сосудистых осложнений. Наиболее часто используемым антитромбоцитарным препаратом является аспирин.

Из других антитромбоцитарных препаратов можно указать: клопидогрель (Plavix) и дипиридамол (Persantine), который может быть назначен отдельно или в комбинации с аспирином, чтобы снизить риск инсульта.

В некоторых случаях для лечения могут быть назначены антикоагулянты, например варфарин (Coumadin), для снижения риска образования тромбов.

Активаторы тканевого плазминогена, с целью растворения тромбов могут быть применены для лечения ишемического инсульта. Активатор тканевого плазминогена дает эффект если он введен в течение трех часов после начала симптомов инсульта.

Лечебные манипуляции

Лечебные манипуляции, такие как каротидная эндартерэктомия или стентирование сонной артерии применяются, если существует выраженный стеноз сонной артерии и направлены на предотвращение возможного инсульта.Сосудистые хирурги клиники «Здоровье 365», на основании исследований указанных выше, дадут вам рекомендации, какой метод лечения лучше в Вашей ситуации.

Каротидная эндартерэктомия является традиционным хирургическим методом лечения стеноза сонной артерии. Как было доказано, каротидная эндартерэктомия рекомендована пациентам с симптомами болезни, у которых уровень стеноза 50 или более процентов, а также пациентам без симптомов и с уровнем стеноза 60 или более процентов.

Каротидная эндартерэктомия может быть выполнена под общим наркозом или местной анестезией с внутривенной седацией. Во время операции хирург выполняет разрез на шее в проекции блокированной сонной артерии. После удаления тромба, атеросклеротической бляшки, хирург сшивает сосуд, а затем накладывает швы на кожу. Приток крови к мозгу восстанавливается через нормальный путь.

Каротидная ангиопластика и стентирование рекомендована в качестве лечения для некоторых пациентов (например, с высоким риском хирургического вмешательства) со стенозом сонной артерии. Каротидная ангиопластика и стентирование выполняется без общей анестезии, но с использованием седации.

Во время манипуляции, баллонный катетер вводится в кровеносный сосуд и под контролем ангиографа (специального рентгеновского аппарата) направляется на место закупорки или сужения сонной артерии. Оказавшись на месте, баллон раздувается в течение нескольких секунд, чтобы открыть или расширить артерию. Во время стентирования вместо баллона на суженном участке размещается стент (маленькая сетчатая трубка) соответствующий размерам артерии.

Стент остается на месте постоянно и, поддерживая стенки артерий, просвет сосуда остается открытым.Исследования показали, что стентирование сонной артерии, при использовании с устройством для защиты от эмболии, является безопасной и эффективной.

Как каротидная эндартерэктомия, так и каротидная ангиопластика и стентирование обычно не требуют длительного пребывания в стационаре (как правило, 1-3 суток). К обычной деятельности пациенты часто возвращаются в течение одной-двух недель.

Закупорка и стеноз сонной артерии. Клинические рекомендации

• стеноз сонной артерии;
• ишемический инсульт;
• хроническая сосудисто-мозговая недостаточность;
• каротидная эндартерэктомия;
• каротидная ангиопластика со стентированием;
• национальные клинические рекомендации.

• АГ – артериальная гипертензия
• АД – артериальное давление
• АКШ – аортокоронарное шунтирование
• БА – базилярная артерия
• БАП – баллонная ангиопластика
• БЦА – брахиоцефальные артерии
• БЦС – брахиоцефальный ствол
• ВББ – вертебробазилярный бассейн
• ВБН – вертебробазилярная недостаточность
• ВНОК – Всероссийское научное общество кардиологов
• ВСА – внутренняя сонная артерия
• ВСУЗИ – внутрисосудистое ультразвуковое исследование
• ВЯВ – внутренние яремные вены
• ДС –  дуплексное сканирование
• ИМ – инфаркт миокарда
• КАС – каротидная ангиопластика  со стентированием
• КС – каротидный стеноз
• КТ – компьютерная томография
• КТА – компьютерно-томографическая  ангиография
• КЭА – каротидная эндартерэктомия
• ЛПВП – липопротеины высокой плотности
• ЛПИ – лодыжечно-плечевой индекс
• ЛПНП – липопротеины низкой плотности
• ЛСК – линейная скорость кровотока
• МКБ-10 – международная классификация болезней 10-го пересмотра
• МНО – международное нормализованное  отношение
• МРА – магнитно-резонансная ангиография
• МРТ – магнитно-резонансная томография
• МСКТАГ – мультиспиральнаякомпьютернотомографическая  ангиография
• НМК – нарушение мозгового  кровообращения
• НСА – наружная сонная артерия
• ОМТ – оптимальная медикаментозная  терапия
• ОНМК – острое нарушение  мозгового кровообращения
• ОСА – общая сонная артерия
• ПА – позвоночная артерия
• ПВА – поверхностная височная артерия
• ПИ ВСА – патологическая извитость  внутренней сонной артерии
• ПКА – подключичная артерия
• ПНМК – преходящее нарушение мозгового кровообращения
• ПСТ – подключично-сонная транспозиция
• ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография
• РКИ – рандомизированное клиническое исследование
• СА – сонная артерия
• СМА – средняя мозговая артерия
• СМН – сосудисто-мозговая недостаточность
• СПШ – сонно-подключичное шунтирование
• СРБ – С-реактивный белок
• ССВП – соматосенсорный вызванный потенциал
• ТГ – триглицериды
• ТИА – транзиторная ишемическая атака
• ТКДГ – транскраниальная допплерография
• ТЛБАП – транслюминальная баллонная ангиопластика
• УЗДГ – ультразвуковая допплерография
• УЗИ – ультразвуковое исследование
• УС – ультразвуковое сканирование
• ФЭК – фракция экстракции кислорода
• ХС – холестерин
• ЦВБ – цереброваскулярные болезни
• ЦДС – цветовое дуплексное сканирование
• ЦПД – церебральное перфузионное давление
• ЦПР – церебральный перфузионный резерв
• ЭИКМА – экстраинтракраниальныймикроанастомоз
• ЭЭГ – электроэнцефалография
• AHA – Американская ассоциация кардиологов
• CI (con?denceinterval) – доверительный интервал
• OR – коэффициент вероятности
• PI – пульсаторный индекс (индекс Гослинга)
• PTFE – политетрафторэтилен
• S/D – отношение систолической линейной скорости кровотока к диастолической линейной скорости кровотока (индекс Стюарта)

Термины и определения

Ишемический инсульт – острое нарушение мозгового кровообращения, возникающее в результате внезапного нарушения кровоснабжения участка мозга.

Стеноз (др.-греч. ?????? — «узкий, тесный») – стойкое сужение просвета любой полой анатомической структуры организма.

Рестеноз – повторное сужение в зоне устраненного стеноза.

Хроническая сосудисто-мозговая недостаточность – совокупность симптомов ишемии головного мозга, возникшая или способная возникнуть при нарушении проходимости магистральных артерий головного мозга.

1. Краткая информация

1.1. Определение

Стеноз сонной артерии – распространенное заболевание сердечно-сосудистой системы, при котором отмечают частичное сужение (стеноз) или полное закрытие (окклюзию) сонной артерии.

Достаточно частым осложнением этого недуга является ишемический инсульт, который представляет собой серьезную угрозу для здоровья и является ведущей причиной длительной недееспособности населения в развитых странах.

Летальность от инсульта колеблется от 25 до 30%, а у выживших остается высокий риск развития повторного ишемического эпизода, такого как инфаркт миокарда и повторный инсульт, и смерти. Риск инсульта увеличивается с каждым десятилетием жизни, и в пожилой популяции недееспособность населения будет возрастать [1].

1.2 Этиология и патогенез

Атеросклероз является причиной около трети всех инсультов. Атеросклероз сосудов дуги аорты, особенно бифуркации общей сонной артерии, является главной причиной ишемических инсультов, составляя примерно 20% всех инсультов; в то же время 80% этих событий могут происходить без предшествующей симптоматики, подчеркивая необходимость превентивного обследования пациентов групп риска.

Скорость прогрессирования стенозов сонных артерий непредсказуема. Болезнь может развиваться стремительно, медленно или оставаться стабильной в течение многих лет. Современные методы лечения имеют целью замедлить прогрессирование болезни и защитить пациента от развития инсульта.

Применение антиагрегантов уменьшает вероятность инсульта, а статины оказывают стабилизирующее действие на атероматозную бляшку [2].

1.3 Эпидемиология

В Российской Федерации, несмотря на выраженную тенденцию к снижению смертности населения от цереброваскулярных болезней (ЦВБ), они остаются одной из главных ее причин. Заболеваемость ЦВБ в нашей стране в 2010 г. составила 6058,9 случаев на 100 тыс. взрослого населения, из них 734,2 впервые выявленных. Количество инфарктов мозга в 2010 г. составило 198 случаев на 100 тыс. взрослого населения.

Инфаркт мозга в структуре первичной заболеваемости составляет в среднем 27% и является одной из главных причин инвалидизации. Количество оперативных вмешательств на артериях, кровоснабжающих головной мозг, неуклонно увеличивается, и к 2010 г. достигло в Российской Федерации почти 18 тыс.

Наметились тенденции к сближению взглядов неврологов, сердечно-сосудистых хирургов и специалистов по рентгенэндоваскулярным методам диагностики и лечения этой категории пациентов. Таким образом, выбор наилучшего метода лечения как симптомных, так и бессимптомных пациентов – это задача первостепенной важности.

Воздействие новых лекарств и эндоваскулярных процедур требует осторожной переоценки существующих подходов, с тем, чтобы выработать рекомендации для институтов и практикующих врачей, занимающихся лечением заболеваний экстракраниальных артерий [3].

1.4 Кодирование по МКБ 10

I65.2 – Закупорка и стеноз сонной артерии

1.5. Классификация

В России общепринятой является классификация сосудистой мозговой недостаточности А.В. Покровского (1976 г.):

• I степень – асимптомное течение (отсутствие признаков ишемии мозга) на фоне доказанного клинически значимого поражения сосудов головного мозга.
• II степень – преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) или транзиторные ишемические атаки (ТИА), то есть возникновение очагового неврологического дефицита с полным регрессом неврологической симптоматики в срок до 24 ч.
• III степень – так называемое хроническое течение СМН (дисциркуляторная энцефалопатия), то есть присутствие общемозговой неврологической симптоматики или хронической вертебробазилярной недостаточности без перенесенного очагового дефицита в анамнезе.
• IV степень – перенесенный завершенный или полный инсульт, то есть существование очаговой неврологической симптоматики в течение 24 ч и более.

1. Следует различать инвалидизирующий (полный) и неинвалидизирующий (малый) инсульт в зависимости от степени выпадения неврологических функций после перенесенного инсульта.
2. К пациентам с инвалидизирующим (полным) инсультом следует относить тех, у кого остаточные неврологические проявления сохраняются в виде пареза конечностей высоких степеней или плегии, грубые речевые, зрительные и интеллектуально-мнестические нарушения (более трех баллов по шкале Рэнкина)
3. Модифицированная шкала Рэнкин включает пять степеней функциональной недееспособности после инсульта:

• 0 степень – симптомы отсутствуют;
• 1 степень – незначительное уменьшение дееспособности. Несмотря на наличие симптомов пациент, продолжает выполнять все обычные обязанности и виды деятельности. У пациента имеются некоторые симптомы после перенесенного инсульта, физические или когнитивные, имеющие отношение, например, к речи, чтению или письму; двигательные или чувствительные расстройства; нарушения зрения, дефекации; эмоциональные расстройства. Но при этом пациент в состоянии выполнять весь объем работы, обязанностей, которые выполнял раньше. Нарушения выражены в незначительной степени и не ведут к ограничению активности;
• 2 степень – лёгкая потеря дееспособности. Пациент не может выполнять в полной мере всё, что выполнял раньше, но может полностью за собой ухаживать. Пациент может сам одеваться, передвигаться по окрестностям, готовить себе простую еду, есть, отправлять естественные надобности, ходить по магазинам и путешествовать недалеко от дома без посторонней помощи.
• 3 степень – средняя степень потери дееспособности. Пациент нуждается в помощи, но может самостоятельно ходить. Пациент может передвигаться самостоятельно (если нужно, используя трость или рамку для ходьбы), может сам одеваться, есть, отправлять естественные надобности. Но не может справиться с более трудными задачами.
• 4 степень – среднетяжелая степень нарушения дееспособности. Пациент не может ходить без посторонней помощи, не может полностью за собой ухаживать без посторонней помощи.
• 5 степень – тяжёлое нарушение дееспособности. Пациент прикован к постели, имеется недержание мочи. Требуется постоянный уход и внимание сиделки. Необходимо постоянное присутствие и уход сиделки в течении дня и ночью[4].

2. Диагностика

• Рекомендуется проводить дифференциальную диагностику с другои? патологией брахиоцефальных артерий – расслоением, неспецифическим аорто-артериитом, патологической извитостью внутренней сонной артерии

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

2.1. Жалобы и анамнез

• На этапе диагностики рекомендуется сбор анамнеза и жалоб у всех пациентов с подозрением на поражение бифуркации общей сонной артерии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

"Клинические рекомендации "Закупорка и стеноз сонной артерии"
(утв. Минздравом России)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ЗАКУПОРКА И СТЕНОЗ СОННОЙ АРТЕРИИ

МКБ 10: I65.2

Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)

ID: КР61

URL

Профессиональные ассоциации

— Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России; Ассоциация флебологов России; Всероссийское научное общество кардиологов; Российское научное общество рентгенэндоваскулярных хирургов и интервенционных радиологов; Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов

Ключевые слова

• — стеноз сонной артерии;
• — ишемический инсульт;
• — хроническая сосудисто-мозговая недостаточность;
• — каротидная эндартерэктомия;
• — каротидная ангиопластика со стентированием;
• — национальные клинические рекомендации.

Список сокращений

1. АГ — артериальная гипертензия
2. АД — артериальное давление
3. АКШ — аортокоронарное шунтирование
4. БА — базилярная артерия
5. БАП — баллонная ангиопластика
6. БЦА — брахиоцефальные артерии
7. БЦС — брахиоцефальный ствол
8. ВББ — вертебробазилярный бассейн
9. ВБН — вертебробазилярная недостаточность
10. ВНОК — Всероссийское научное общество кардиологов
11. ВСА — внутренняя сонная артерия
12. ВСУЗИ — внутрисосудистое ультразвуковое исследование
13. ВЯВ — внутренние яремные вены
14. ДС — дуплексное сканирование
15. ИМ — инфаркт миокарда
16. КАС — каротидная ангиопластика со стентированием
17. КС — каротидный стеноз
18. КТ — компьютерная томография
19. КТА — компьютерно-томографическая ангиография
20. КЭА — каротидная эндартерэктомия
21. ЛПВП — липопротеины высокой плотности
22. ЛПИ — лодыжечно-плечевой индекс
23. ЛПНП — липопротеины низкой плотности
24. ЛСК — линейная скорость кровотока
25. МКБ-10 — международная классификация болезней 10-го пересмотра
26. МНО — международное нормализованное отношение
27. МРА — магнитно-резонансная ангиография
28. МРТ — магнитно-резонансная томография
29. МСКТАГ — мультиспиральная компьютерно-томографическая ангиография
30. НМК — нарушение мозгового кровообращения
31. НСА — наружная сонная артерия
32. ОМТ — оптимальная медикаментозная терапия
33. ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения
34. ОСА — общая сонная артерия
35. ПА — позвоночная артерия
36. ПВА — поверхностная височная артерия

• ПИ ВСА — патологическая извитость внутренней сонной артерии
• ПКА — подключичная артерия
• ПНМК — преходящее нарушение мозгового кровообращения
• ПСТ — подключично-сонная транспозиция
• ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография
• РКИ — рандомизированное клиническое исследование
• СА — сонная артерия
• СМА — средняя мозговая артерия
• СМН — сосудисто-мозговая недостаточность
• СПШ — сонно-подключичное шунтирование
• СРБ — C-реактивный белок
• ССВП — соматосенсорный вызванный потенциал
• ТГ — триглицериды
• ТИА — транзиторная ишемическая атака
• ТКДГ — транскраниальная допплерография
• ТЛБАП — транслюминальная баллонная ангиопластика
• УЗДГ — ультразвуковая допплерография
• УЗИ — ультразвуковое исследование
• УС — ультразвуковое сканирование
• ФЭК — фракция экстракции кислорода
• ХС — холестерин
• ЦВБ — цереброваскулярные болезни
• ЦДС — цветовое дуплексное сканирование
• ЦПД — церебральное перфузионное давление
• ЦПР — церебральный перфузионный резерв
• ЭИКМА — экстраинтракраниальный микроанастомоз
• ЭЭГ — электроэнцефалография
• AHA — Американская ассоциация кардиологов
• CI (confidence interval) — доверительный интервал
• OR — коэффициент вероятности
• PI — пульсаторный индекс (индекс Гослинга)
• PTFE — политетрафторэтилен
• S/D — отношение систолической линейной скорости кровотока к диастолической линейной скорости кровотока (индекс Стюарта)

Термины и определения

Ишемический инсульт — острое нарушение мозгового кровообращения, возникающее в результате внезапного нарушения кровоснабжения участка мозга.

Стеноз (др. — греч. — «узкий, тесный») — стойкое сужение просвета любой полой анатомической структуры организма.

Рестеноз — повторное сужение в зоне устраненного стеноза.

Хроническая сосудисто-мозговая недостаточность — совокупность симптомов ишемии головного мозга, возникшая или способная возникнуть при нарушении проходимости магистральных артерий головного мозга.

1. Краткая информация

1.1. Определение

Стеноз сонной артерии — распространенное заболевание сердечно-сосудистой системы, при котором отмечают частичное сужение (стеноз) или полное закрытие (окклюзию) сонной артерии.

Достаточно частым осложнением этого недуга является ишемический инсульт, который представляет собой серьезную угрозу для здоровья и является ведущей причиной длительной недееспособности населения в развитых странах.

Летальность от инсульта колеблется от 25 до 30%, а у выживших остается высокий риск развития повторного ишемического эпизода, такого как инфаркт миокарда и повторный инсульт, и смерти. Риск инсульта увеличивается с каждым десятилетием жизни, и в пожилой популяции недееспособность населения будет возрастать [1].

1.2 Этиология и патогенез

Атеросклероз является причиной около трети всех инсультов. Атеросклероз сосудов дуги аорты, особенно бифуркации общей сонной артерии, является главной причиной ишемических инсультов, составляя примерно 20% всех инсультов; в то же время 80% этих событий могут происходить без предшествующей симптоматики, подчеркивая необходимость превентивного обследования пациентов групп риска.

Скорость прогрессирования стенозов сонных артерий непредсказуема. Болезнь может развиваться стремительно, медленно или оставаться стабильной в течение многих лет. Современные методы лечения имеют целью замедлить прогрессирование болезни и защитить пациента от развития инсульта.

Применение антиагрегантов уменьшает вероятность инсульта, а статины оказывают стабилизирующее действие на атероматозную бляшку [2].

1.3 Эпидемиология

В Российской Федерации, несмотря на выраженную тенденцию к снижению смертности населения от цереброваскулярных болезней (ЦВБ), они остаются одной из главных ее причин. Заболеваемость ЦВБ в нашей стране в 2010 г. составила 6058,9 случаев на 100 тыс. взрослого населения, из них 734,2 впервые выявленных. Количество инфарктов мозга в 2010 г. составило 198 случаев на 100 тыс. взрослого населения.

Инфаркт мозга в структуре первичной заболеваемости составляет в среднем 27% и является одной из главных причин инвалидизации. Количество оперативных вмешательств на артериях, кровоснабжающих головной мозг, неуклонно увеличивается, и к 2010 г. достигло в Российской Федерации почти 18 тыс.

Наметились тенденции к сближению взглядов неврологов, сердечно-сосудистых хирургов и специалистов по рентгенэндоваскулярным методам диагностики и лечения этой категории пациентов. Таким образом, выбор наилучшего метода лечения как симптомных, так и бессимптомных пациентов — это задача первостепенной важности.

Воздействие новых лекарств и эндоваскулярных процедур требует осторожной переоценки существующих подходов, с тем, чтобы выработать рекомендации для институтов и практикующих врачей, занимающихся лечением заболеваний экстракраниальных артерий [3].

1.4 Кодирование по МКБ 10

I65.2 — Закупорка и стеноз сонной артерии

1.5. Классификация

В России общепринятой является классификация сосудистой мозговой недостаточности А.В. Покровского (1976 г.):

1. — I степень — асимптомное течение (отсутствие признаков ишемии мозга) на фоне доказанного клинически значимого поражения сосудов головного мозга.
2. — II степень — преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) или транзиторные ишемические атаки (ТИА), то есть возникновение очагового неврологического дефицита с полным регрессом неврологической симптоматики в срок до 24 ч.
3. — III степень — так называемое хроническое течение СМН (дисциркуляторная энцефалопатия), то есть присутствие общемозговой неврологической симптоматики или хронической вертебробазилярной недостаточности без перенесенного очагового дефицита в анамнезе.
4. — IV степень — перенесенный завершенный или полный инсульт, то есть существование очаговой неврологической симптоматики в течение 24 ч и более.
5. Следует различать инвалидизирующий (полный) и неинвалидизирующий (малый) инсульт в зависимости от степени выпадения неврологических функций после перенесенного инсульта.
6. К пациентам с инвалидизирующим (полным) инсультом следует относить тех, у кого остаточные неврологические проявления сохраняются в виде пареза конечностей высоких степеней или плегии, грубые речевые, зрительные и интеллектуально-мнестические нарушения (более трех баллов по шкале Рэнкина)
7. Модифицированная шкала Рэнкин включает пять степеней функциональной недееспособности после инсульта:
8. — 0 степень — симптомы отсутствуют;

— 1 степень — незначительное уменьшение дееспособности. Несмотря на наличие симптомов пациент, продолжает выполнять все обычные обязанности и виды деятельности.

У пациента имеются некоторые симптомы после перенесенного инсульта, физические или когнитивные, имеющие отношение, например, к речи, чтению или письму; двигательные или чувствительные расстройства; нарушения зрения, дефекации; эмоциональные расстройства.

Но при этом пациент в состоянии выполнять весь объем работы, обязанностей, которые выполнял раньше. Нарушения выражены в незначительной степени и не ведут к ограничению активности;

— 2 степень — легкая потеря дееспособности. Пациент не может выполнять в полной мере все, что выполнял раньше, но может полностью за собой ухаживать. Пациент может сам одеваться, передвигаться по окрестностям, готовить себе простую еду, есть, отправлять естественные надобности, ходить по магазинам и путешествовать недалеко от дома без посторонней помощи.

— 3 степень — средняя степень потери дееспособности. Пациент нуждается в помощи, но может самостоятельно ходить. Пациент может передвигаться самостоятельно (если нужно, используя трость или рамку для ходьбы), может сам одеваться, есть, отправлять естественные надобности. Но не может справиться с более трудными задачами.

— 4 степень — среднетяжелая степень нарушения дееспособности. Пациент не может ходить без посторонней помощи, не может полностью за собой ухаживать без посторонней помощи.

— 5 степень — тяжелое нарушение дееспособности. Пациент прикован к постели, имеется недержание мочи. Требуется постоянный уход и внимание сиделки. Необходимо постоянное присутствие и уход сиделки в течении дня и ночью [4].

2. Диагностика

— Рекомендуется проводить дифференциальную диагностику с другой патологией брахиоцефальных артерий — расслоением, неспецифическим аорто-артериитом, патологической извитостью внутренней сонной артерии

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4)

2.1. Жалобы и анамнез

• — На этапе диагностики рекомендуется сбор анамнеза и жалоб у всех пациентов с подозрением на поражение бифуркации общей сонной артерии.
• Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4)

Атеросклероз сонных артерий и инсульты

Сосудистая хирургия

Термин «стеноз» в переводе с древнегреческого значит «узкий, тесный». В медицине стенозом обозначается стойкое сужение любой полой анатомической структуры. В данном случае – стойкое сужение просвета сонной артерии. Стеноз сонных артерий может существенно снижать качество жизни пациентов. Самым тяжелым последствием стеноза сонных артерий является развитие ишемического инсульта.

В России частота цереброваскулярной болезни составляет 6058 пациентов на 100000 населения. Ежегодное число инсультов — 198 пациентов на 100000 населения нашей страны.

Причины стеноза сонных артерий

Как правило, у пациентов с атеросклерозом имеется генетическая предрасположенность к данному заболеванию. Атеросклерозом в большей степени страдают пожилые люди — 70-80 лет.

Однако своим образом жизни человек может существенно ускорить прогрессирование заболевания. Доказано, что курение является одним из ведущих факторов и рисков его развития.

Ещё один фактор — питание. Большое содержание жиров животного происхождения и легкоусваиваемых углеводов в рационе, фастфуд и полуфабрикаты, которыми изобилует кухня среднестатистического жителя нашей страны – предрасполагающие факторы.

Очень важно движение, физическая активность. Отсутствие активности ведёт к лишнему весу и нарушению липидного обмена.

Также не стоит забывать о таких заболеваниях, как гипертоническая болезнь и сахарный диабет, которые являются существенными предрасполагающими факторами к развитию атеросклероза и способствуют его быстрому прогрессированию. Если эти заболевания есть, они должны быть коррегированы.

Клинические признаки стеноза сонных артерий

К менее тревожным симптомам относится периодически появляющийся шум в ушах, снижение памяти, интеллекта, когнитивных функций. Клинический пример из зарубежного руководства по хирургии сонных артерий: профессор 75-ти лет, вел научные проекты, учеников и читал прекрасные лекции. В течение полугода человек стал рассеянным, забывчивым, перестал заниматься наукой, продолжал читать лекции, но огонёк пропал. При обследовании был обнаружен 90% стеноз сонных артерий с двух сторон.

Более тревожные симптомы — если внезапно возникает парез или паралич какой-то конечности. Например, человек внезапно ощущает, что перестает контролировать правую или левую руку. Он не может ей двигать и не чувствует её. Через некоторое время контроль возвращается.

Опасным симптомом является периодическое нарушение речи, когда человек не может контролировать язык и гортань. С течением времени речь также возвращается, но это очень тревожный звонок.

Таким же опасным симптомом является слепота, приходящая на один глаз. Внезапно происходит резкое снижение остроты зрения или полная потеря зрения на один глаз. Как правило, пациенты описывают состояние, как появление черной пелены на глазу. Скоро зрение возвращается.

Эти симптомы требуют незамедлительных мер по диагностике и лечению.

Крайним симптомом стеноза сонных артерий может стать внезапно развившийся инсульт. Это очень опасно, поэтому по достижении 55 лет необходимо сделать первое профилактическое ультразвуковое исследование сонных артерий.

Диагностика стеноза сонных артерий

Если развивается вышеперечисленная симптоматика, лучше вызвать скорую помощь, чтобы пациента госпитализировали.

Если пациент с подобной симптоматикой обращается в поликлинику, то ему назначается ультразвуковое исследование сонных артерий. Это первый метод диагностики стеноза сонных артерий. Он позволяет определить степень стеноза, понять, опасен ли этот стеноз с точки зрения развития инсульта. Опасным считается сужение просвета сонных артерий более чем на 70%.

Дополнительно для диагностики применяются компьютерная томографическая ангиография сонных артерий и магнитно-резонансная ангиография. Это неинвазивные методы диагностики, которые дают наиболее полную информацию о сонных, позвоночных и интракраниальных артериях.

Что касается рентгеноконтрастной ангиографии, она применяется. Но это инвазивный метод исследования, который сопровождается вмешательством во внутреннюю среду организма. Кроме того, в 1% случаев при ангиографии сонных артерий при наличии стеноза возможно развитие инсульта. Поэтому ангиографию я бы не рекомендовал выполнять при стенозах.

Лечение стеноза сонных артерий

Атеросклероз – заболевание, которое носит хронический характер. Нет волшебной пилюли или раствора, которые бы свели на нет атеросклеротические бляшки. Основная тактика лечения направлена на снижение прогрессирования заболевания. Назначаются разжижающие кровь препараты – дезагреганты, производные ацетилсалициловой кислоты. Если повышен холестерин, точнее, липопротеины низкой плотности, то назначаются противохолестериновые препараты – статины.

При стенозе более 70% пациент должен быть направлен на хирургическое лечение в стационар.

Открытая операция по удалению атеросклеротической бляшки сонной артерии называется каротидная эндартерэктомия. Условно её можно разделить на три этапа. На первом этапе осуществляется доступ к сонным артериям. Делается разрез на шее, по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Сонную артерию выделяют в том месте, где она делится на наружную и внутреннюю.

Далее происходит пережатие сонных артерий и так называемая артериотомия – разрез стенки сонной артерии и обнажение атеросклеротической бляшки. При помощи специальных инструментов бляшка удаляется. Последний этап – закрытие артериотомии. Как правило, это происходит при помощи специальной заплатки из синтетического материала. Используется политетрафторэтилен.

Дальше происходит запуск крови в головной мозг.

Есть эндоваскулярная альтернатива открытому оперативному лечению – стентирование сонных артерий. В данном случае используется стент — металлическая конструкция, похожая на пружину, сложенную в продольном направлении. Задача стента – вдавить атеросклеротическую бляшку в стенку артерии. Используется местная анестезия, поэтому в течение всей операции хирург контактирует с больным.

Операция проводится через бедренный доступ — делается прокол общей бедренной артерии, через который специальным проводником достигают необходимой зоны. Перед установлением стента устанавливается специальное устройство защиты головного мозга — фильтр.

Потому, что, когда стент раскрывается, то атеросклеротическая бляшка может повредиться, и её кусочки полетят в головной мозг, в интракраниальные сосуды, и вызовут инсульт на операционном столе.

После этого в зону сужения устанавливается стент. Метод лечения малоинвазивный, и при удачном течении процедуры пациент может быть выписан из стационара на вторые сутки.

Каротидную эндартерэктомию выполняют сосудистые хирурги, а стентирование – рентгеноэндоваскулярные хирурги. Результаты лечения сопоставимы. При открытых операциях на 1% меньше неврологических осложнений, но 1% — это капля в море. Поэтому на сегодняшний день стентирование сонных артерий — достойная альтернатива открытому оперативному вмешательству.

Обследования перед оперативным вмешательством

Необходимо сдать стандартный пакет анализов. Это анализ на ВИЧ, сифилис, гепатит B и C, общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, исследование крови на свертываемость.

Если перед оперативным лечением не обследовать коронарные артерии, то во время операции или раннем послеоперационном периоде можно столкнуться с неприятным осложнением — острым инфарктом миокарда. Поэтому сердце пациента перед операцией на сонных артериях тоже должно быть обследовано. Выполняется эхокардиография, а также холтеровское мониторирование сердечного ритма. Это минимум, который необходимо сделать.

Оперативное лечение стенозов сонных артерий и ОМС

Каротидная эндартерэктомия входит в ОМС однозначно. Что касается стентирования, то оно относится к высокотехнологичной дорогостоящей медицинской помощи. Существуют квоты, программа высокотехнологичной медицинской помощи, по которым можно провести стентирование сонных артерий.

Осложнения после открытой операции

Самым безобидным осложнением является интраоперационное повреждение черепных нервов. Во время операции рану приходиться растягивать при помощи ранорасширителей. Шея богата сосудами и нервами, поэтому может возникнуть легкое повреждение нервов. Как правило, в течение пары месяцев, всё восстанавливается.

Следующее осложнение – нестабильность артериального давления в послеоперационном периоде с тенденцией к гипертензии. Область деления сонных артерий, область бифуркации общей сонной артерии – это сильная рефлексогенная зона. Во время операции так или иначе происходит её повреждение. В послеоперационном периоде, около недели, возможна нестабильность артериального давления с тенденцией к гипертензии.

Возможным осложнением является кровотечение в послеоперационную рану. Это легко диагностируется, потому что в течение первых суток в ране стоит резиновый дренаж. Если по нему начинает течь кровь, то ясно, что случилось кровотечение. В таком случае проводится повторная операция, кровотечение останавливается и дальше все идет хорошо.

Самым неприятным осложнением в послеоперационном периоде после открытой операции или стентирования является нарушение мозгового кровообращения – инсульт. Инсульт возникает нечасто. Если прежде неврологической симптоматики не было, то риск развития инсульта в послеоперационном периоде соответствует 1-2%. Это возможно в любых руках, в любой стране.

• Если пациент до этого переносил какую-то неврологическую симптоматику — транзиторную атаку или инсульт, то возможный риск инсульта — 3-4%.
• Однако двухлетний риск развития инсульта у пациентов с 70-90% стенозом – это 26%, то есть по 13% в год, поэтому лучше прооперироваться.
• Медикаментозное лечение после операции
• Если в послеоперационном периоде не принимать лекарств, то через год в области операции можно обнаружить повторно развившийся стеноз.

В течение первых 6-ти месяцев или года назначается двойная дезагрегантная терапия, в частности, клопидогрел или тикагрелор, и производные ацетилсалициловой кислоты. Также пациент должен пить противохолестериновые препараты – статины. Обязательным является контроль за артериальным давлением и приём антигипертензивных препаратов. Если у пациента есть сахарный диабет, то нужно контролировать уровень глюкозы в крови и наблюдаться у эндокринолога, а также следить за диетой.

Нужно наблюдаться у невропатолога. По назначению врача возможен приём ноотропов.

Профилактика атеросклероза и стеноза сонных артерий

Для начала стоит побороть вредные привычки. Если курите, то бросить. Нужно следить за питанием и употреблять в пищу большее количество растительных продуктов и продуктов, содержащих белок. К разрешённым продуктам относится мясо, лучше птичье или говядина, кисломолочные продукты, фрукты, овощи. Из углеводов стоит выбрать рис, гречневую крупу. Меньше употреблять простых углеводов и жиров. Готовить пищу лучше на пару.

Избегайте полуфабрикатов и фастфуда. Такая пища повышает холестерин и предрасполагает к развитию атеросклероза.

Первоисточник

Стенозы сонных артерий и современные методы их лечения

Петр Иванов

ВведениеОдной из наиболее важных проблем медицины является лечение нарушений мозгового
кровообращения. Это обусловлено очень большой распространенностью
цереброваскулярных заболеваний, в структуре которых ведущее место занимают
нарушения кровообращения ишемического характера, обусловленные атеросклерозом.

Смертность от ишемического инсульта во всех экономически развитых странах
колеблется в пределах 12 – 20% от общей летальности, уступая лишь смертности от
заболеваний сердца и опухолей всех локализаций. Ишемический инсульт занимает ведущее место и как причина инвалидизации, принося
огромный экономический ущерб.

От 40 до 60% всех больных после ишемического
инсульта становятся инвалидами, стойкие резидуальные изменения отмечаются у 30%
больных, а трудоспособность восстанавливается лишь у 10%. Поэтому профилактика и
лечение расстройств мозгового кровообращения являются серьезной медицинской
проблемой и имеют важное социально-экономическое знаение, так как темпы роста
смертности от ишемического инсульта наиболее высоки у больных в возрасте от 30
до 50 лет.

История хирургического лечения ишемических нарушений мозгового кровообращения
началась в 1954 году, когда H. Eastcott и соавт. выполнили первую операцию
аутовенозного протезирования внутренней сонной артерии у больного с ишемическим
инсультом. За прошедшие годы хирургия брахиоцефальных артерий претерпела бурное
развитие. Выполнены сотни тысяч операций на сонных артериях, десятки тысяч
реконструкций позвоночных и подключичных артерий.

Однако столь внушительные
цифры не имеют отношения к нашей стране. Это связано с тем, что значительная
часть невропатологов, в первую очередь амбулаторно-поликлинического звена,
недостаточно осведомлена об особенностях диагностики, клинических проявлений
поражений брахиоцефальных артерий и, следовательно, о показаниях к
хирургическому лечению. До недавнего времени лечение поражений брахиоцефальных артерий было только
оперативным.

Довольно долго поражение сонных артерий считалось неподходящим
объектом для использования рентгеноэндоваскулярных методов лечения. Основная
причина этого – рыхлый, изъязвленный характер бляшки с тромботическими
наложениями, который наиболее часто отмечается в бифуркации сонной артерии, что
подтверждено патологоанатомическими исследованиями.

Хотя первые операции каротидной ангиопластики датируются 1977-80 гг, два
потенциально грозных осложнения сдерживали широкое внедрение метода: острый
тромбоз в месте вмешательства и дистальная эмболия сосудов головного мозга.

С
внедрением и быстрым развитием технологии стентирования проблема острой окклюзии
получила свое решение. В итоге результаты эндоваскулярных вмешательств на сонных
артериях вплотную приблизились к результатам традиционной открытой каротидной
эндартерэктомии. Однако широкое внедрение метода все еще сдерживалось высоким
риском эмболических осложнений при эндоваскулярных вмешательствах.

Для решения
проблемы эмболии в свою очередь были предложены устройства, способные улавливать
мелкие эмболы в просвете сонных артерий. Такого рода устройства в настоящее
время получили широкое распространение и позволили добиться результатов, которые
не уступают, а в ряде случаев и превосходят результаты открытых хирургических
вмешательств на сонных артериях.

Преимущества эндоваскулярных методов
обусловлены тем, что они не требуют длительного пережатия артерий (раскрытиые
стента осуществляется за 10-15 сек), выполняются без наркоза (напротив, важен
контакт с больным во время операции), практически бескровны, не наносят
косметических дефектов, могут при необходимости выполняться не один раз.

Показания и подготовка к эндоваскулярным вмешательства на брахиоцефальных
артериях

Стеноз брахиоцефального ствола при наличии достаточного кровотока по левой внутренней сонной артерии Стеноз подключичной артерии дистальнее устья позвоночной артерии Стеноз 1 сегмента подключичной артерии, сопровождающийся синдромом позвоночно-подключичного «обкрадывания» Стеноз подключичной артерии при окклюзированной позвоночной артерии на стороне поражения Изолированные локальные стенозы внутренних сонных артерий Гемодинамически не значимые стенозы (30 – 50%) внутренних сонных артерий с эмбологенной атеросклеротической бляшкой Стеноз внутренней сонной артерии при высокой бифуркации общей сонной артерии Больные с послеоперационными рестенозами.

Как видим, показания к эндоваскулярной ангиопластике брахиоцефальных артерий
довольно широки. Алгоритм обследования включает в себя ультразвуковую
допплерографию магистральных артерий, компьютерную томографию головного мозга,
ангиографию брахиоцефальных артерий с церебральной ангиографией,
транскраниальную допплерографию.

Все больные за двое суток до операции получают аспирин (по 325 мг один раз в
день) и тиклид по 250 мг дважды в день (либо плавикс по 75 мг однократно). Во
время операции больные получают от 10 000 до 15 000 гепарина. При стентировании
сонных артерий допускается внутриартериальное введение папаверина.

В последующие
пять дней после операции всеп больные получали по 0,3 мг фраксипарина дважды в
сутки. Больным после стентирования сонных артерий в течение 24 часов внутривенно
вводят реополиглюкин 400 мл и трентал 10 мг. В течение месяца все больные
продолжают получать аспирин и тиклид в вышеуказанной дозировке.

Методика и техника вмешательства

Операция ангиопластики и стентирования выполняется в специализированной
рентгеноперационной. В бедренной артерии (а при необходимости и в подмышечной)
устанавливается интродьюссер, через который специальный проводниковый катетер
устанавливают в пораженной сонной артерии. По проводниковому катетеру под
контролем рентгенотелевидения в сонную артерию вводят специальное устройство –
фильтр, предназначенный для защиты мозга от дистальной эмболии.

Затем в зону
стеноза вводят баллонный катетер и раздувают его, добиваясь расширения просвета
сосуда. После расширения баллон приводят в исходное состояние и удаляют. В зоне
сужения устанавливают металлическую конструкцию – сетчатый стент, который служит
для удержания калибра сосуда в расправленном состоянии и прижимает к сосудистой
стенке рыхлые элементы деформированной атеросклеротической бляшки.

После этого
осторожно извлекают элементы доставочного устройства и сам фильтр. Довольно
часто в ловушке фильтра обнаруживают материальные элементы – фрагменты бляшки,
небольшие тромбы и т.д. В заключение операции выполняется контрольная
артериография, отражающая непосредственный результат вмешательства.

РезультатыПациенты после успешной ангиопластики брахиоцефальных артерий обычно
возвращаются к привычному ритму жизни практически сразу, без длительного
реабилитационного периода, необходимого после открытых операций на
брахиоцефальных артериях. При этом малотравматичность операций позволяет
пациенту не менять привычную работу, что является психологическим фактором
реабилитации после перенесенного вмешательства.

Анализ отдаленных результатов баллонной дилатации у больных с поражением
брахиоцефальных артерий, по данным зарубежной литературы, показывает высокую
эффективность данного метода при относительно невысокой частоте осложнений.

Заключение

Вопрос показаний к эндоваскулярному лечению стенозов брахиоцефальных артерий
по-прежнему остается открытым. Однако существует большое число больных,
относящихся к группе высокого риска – пожилые пациенты с тяжелыми
сердечно-легочными заболеваниями, с выраженной почечной недостаточностью, у
которых стентирование является неоспоримым методом выбора.

На основании опыта
многих исследователей можно утвреждать, что эндоваскулярные вмешательства
являются малотравматичным и эффективным методом лечения стенотических поражений
брахиоцефальных артерий, выступая достойной альтернативой открытой хирургии.
Важно отметить, что эндоваскулярные вмешательства на сонных артериях следует
выполнять при обеспечении церебральной протекции.

Защитный фильтр снижает
частоту эмболии сосудов головного мозга частицами атеросклеротических бляшек при
имплантации стента. Все манипуляции должны проводиться только подготовленными
специалистами. В нашей стране ежегодно выполняется около ста операций каротидного стентирования.
В неевропейской части России наибольшим опытом располагает отделение
рентгенохирургических методов диагностики и лечения Новосибирского НИИ патологии
кровообращения им. Е.Н.Мешалкина (зав. отд.

– доктор медицинских наук Осиев
А.Г.). В настоящее время все условия для внедрения таких операций имеет
одноименное отделение областной клинической больницы. Первые операции
планируется выполнить уже в начале 2006 года.

«Забайкальская медицинская газета», №7 от 29 сентября 2005 года

Атеросклероз сонных артерий

Что такое атеросклероз сонных артерий.

Одной из наиболее частых причин поражения артерий является атеросклероз. Атеросклероз — это системное заболевание, в результате которого происходит патологическое отложение холестерина и жиров на внутренней стенке артерии, что приводит к образованию бляшек.

Со временем бляшка разрастается, перекрывает внутренний просвет артерии и затрудняет кровоток в результате.

Атеросклерозом поражаются все артерии, кровоснабжающие головной мозг — позвоночные и сонные; аорта и артерии нижних конечностей, а также артерии, снабжающие внутренние органы — висцеральные и почечные артерии.

• Чем опасен атеросклероз.

Вследствие cужения сонных артерий резко уменьшается кровоснабжение головного мозга и может возникнуть инсульт(острое нарушение мозгового кровообращения или нарушение мозгового кровообращения) с разнообразными двигательными и чувствительными расстройствами, вплоть до паралича, нарушениями речи. Иногда с поверхности атеросклеротической бляшки сонной артерии отрывается фрагмент или тромб, приводя к тем же последствиям. В 70% случаев инсульт головного мозга развивается без всяких предвестников, а в 40% случаев инсульт приводит к гибели человека. Считается, что после сужения просвета артерии более чем на 60% вероятность развития инсульта резко возрастает.

Кто может оказаться в группе риска.

Большему риску возникновения атеросклероза сонных артерий подвержены следующие группы пациентов:

•  с высоким артериальным давлением
•  с повышенным уровнем холестерина в крови
•  с сахарным диабетом
•  с ожирением
•  курильщики и т.д.

Симптомы поражения артерий.

Важно знать! Поражение сонных артерий часто протекает без каких-либо жалоб и симптомов!

Кому следует обратиться к врачу и какие обследования пройти?

Если в вашей жизни существуют предрасполагающие факторы:

• возраст старше 55 лет,
•  курение,
•  гиперхолестеринемия (аномальное повышение уровня холестерина в крови),
•  наследственная предрасположенность (инсульт или инфаркт у родственников),

вам необходимо пройти специальное исследование — дуплексное сканирование сонных артерий (брахиоцефальных) и обратиться за консультацией сосудистого хирурга.

Показания для хирургического лечения.

Крупные — гемодинамически значимые, т.е. нарушающие течение крови по сонной артерии — атеросклеротические бляшки являются показанием для оперативного лечения с целью профилактики развития инсульта.

Возможности хирургического лечения.

Существует несколько видов оперативного лечения:

•  открытое хирургическое удаление бляшки из просвета артерии (каротидная эндартерэктомия)
•  эндоваскулярное лечение — постановка стента в просвет сосуда.

3. Врач-хирург принимает решение об объеме и виде оперативного лечения по результатам обследования.
4. Возможные последствия операции.

Эти операции обычно безопасны. Вероятность развития осложнений оценивается как 1-2%. Самое главное, что в дальнейшем повторных сужений обычно не возникает и инсульты не развиваются. 

История пациента МКНЦ.

Мужчина 70-ти лет обратился в МКНЦ. Ранее он перенес инсульт из-за блокировки кровотока по правой внутренней сонной артерии. В результате чего стали плохо работать правая рука и нога. С диагнозом атеросклероз сонных артерий он попал в отделение сосудистой хирургии МКНЦ.

Специалисты МКНЦ диагностировали атеросклероз сонных артерий:атеросклеротический стеноз (сужение до минимума) левой внутренней сонной артерии на 90%, — и выполниkb каротидную эндартерэктомию (прямое удаление атеросклеротической бляшки из поражённой артерии) с целью профилактики инсульта слева. Пациент был успешно прооперирован в нашем Центре.

Реабилитация прошла легко. На пятые сутки пациент выписался и без посторонней помощи вернулся домой.

Врачам отделения сосудистой хирургии удалось повысить качество жизни пациента и предотвратить второй инсульт.