Современные способы хирургического лечения заболеваний сердца

Известно, что ишемическая болезнь сердца является процессом нарастающим и необратимым, какими бы медикаментозными средствами она не лечилась. Сегодня ИБС признана самой частой причиной внезапных смертей, а также одной из лидирующих причин смертности населения по общим показателям (30%).

Учитывая тот факт, что это заболевание все чаще диагностируется у работающих граждан (45–50 лет), хирургическое лечение ИБС можно назвать по-настоящему спасительным методом восстановления трудоспособности человека.

Показания к хирургическому лечению

Однако для проведения хирургической операции на сердце требуется наличие целого ряда условий. При определении показаний к хирургическому лечению ИБС необходимо учитывать следующие основные факторы:

• выраженность стенокардии и ее резистентность (невосприимчивость) к медикаментозным методам лечения, то есть клиническую картину ишемии;
• анатомические данные о поврежденном коронарном русле — локализации и степени повреждения коронарных артерий, типе их кровоснабжения, количестве поврежденных сосудов;
• сократительную функцию сердечной мышцы;
• возраст пациента.

Среди этих условий наибольшую важность представляют последние 3, поскольку именно от этих факторов зависят вероятность операционного риска и прогноз заболевания без хирургического вмешательства. Оценка этих факторов позволяет определить целесообразность или бесполезность хирургических методов лечения ИБС. Показаниями для хирургического лечения ишемии считаются:

• многочисленные повреждения коронарных артерий;
• наличие в одной из артерий стволового стеноза;
• наличие сужения устий правой и левой коронарных артерий.

Не проводится хирургическое лечение ИБС при наличии следующих противопоказаний:

• по прошествии менее 4 месяцев после инфаркта;
• при ослаблении миокарда тяжелой сердечной недостаточностью;
• при пониженной сократительной функции сердечной мышцы (при фракциях выброса < 0,3);
• при многочисленных диффузных повреждениях периферических коронарных артерий.

Рассмотрим хирургические методы лечения ИБС подробнее.

Показания к хирургическому лечению ИБС

Ангиопластика и стентирование коронарных артерий

До недавнего времени одним из наиболее часто применяемых методов хирургического лечения ИБС была малоинвазивная методика чрескожной баллонной ангиопластики, которая на сегодня утратила свою актуальность.

Причина — слишком краткосрочный, нестойкий эффект.

Позже эта методика была дополнена процедурой, позволяющей на долгие годы сохранять эффект расширения просвета сосуда,— стентированием, и стала одним из наиболее популярных способов восстановления артериального просвета.

Описание метода

1. Сначала пациент получает седативный препарат или же местную анестезию.
2. Затем через бедренную вену пациента вводится специальный проводник — катетер — через который к суженной артерии доставляются рентгеноконтрастное вещество и стент.
3. Вся операция осуществляется под контролем рентгеновского оборудования. Когда стент оказывается напротив атеросклеротической бляшки, его начинают расширять при помощи надувного баллончика до размеров сосуда.
4. Конструкция стента упирается в стенки сосуда и удерживает их в расширенном состоянии.

Эффективность

Для усиления эффективности процедуры разрабатываются все более современные разновидности каркасов из высококачественных материалов — нержавеющей стали или специальных сплавов. Сегодня производятся самые разнообразные стенты:

• не нуждающиеся в баллонном расширении (самораскрывающиеся);
• со специальным полимерным покрытием, дозировано выделяющие лекарственный препарат для профилактики рестеноза (повторного сужения);
• инновационные модели стентов — скаффолды, отличающиеся биологической растворимостью и низкой вероятностью рестеноза, которые через 2 года после операции рассасываются полностью.

Последние разновидности стентов несколько дороже по цене, но отличается большей эффективностью.

Возможные осложнения

Хирургическое лечение ишемической болезни сердца методом стентирования в 90% случаев успешно восстанавливает нормальный артериальный кровоток, не вызывая никаких осложнений. Но в редких случаях негативные последствия все-таки возможны. Они могут проявляться:

• кровотечением;
• нарушением целостности артериальных стенок (диссекцией сосуда);
• проблемами с деятельностью почек;
• возникновением гематом в месте пункции;
• инфарктом миокарда;
• тромбированием или рестенозированием зоны стентирования;
• редко (< 0,05%) — летальным исходом.

Крайне редко может возникнуть закупорка артерии, вследствие чего пациенту требуется срочная операция по аорто-коронарному шунтированию (5 случаев на 1000).

Результат стентирования коронарных артерий

Шунтирование коронарных артерий

Описание метода

Без сомнения, метод шунтирования коронарных артерий можно назвать самым радикальным способом восстановления кровообращения в артерии.

Суть метода заключается в создании на поврежденной артерии дополнительного «тоннеля» для кровотока из кусочка вены или артерии самого пациента (анастомоз).

Материал берется, в основном, из большой бедренной вены или из лучевой, а также из аорты предплечья.

Сегодня практикуются 3 разновидности АКШ:

1. На остановленном сердце пациента с подключением искусственного кровообращения.
2. На действующем сердце пациента, без подключения ИК. Такая методика позволяет снизить риск осложнений, сократить продолжительность процедуры и, как следствие, ускорить послеоперационное восстановление. Такая методика под силу только хирургам с большим опытом.
3. В последнее время все чаще прибегают к малоинвазивной (с минимальным рассечением) методике, применяемой как на работающем, так и на остановленном сердце с подключением ИК. Она отличается меньшими кровопотерями, снижением количества осложнений инфекционного плана, сокращением периода послеоперационной реабилитации.

Эффективность

Возможные осложнения

Любое хирургическое вмешательство, особенно такое радикальное, как шунтирование коронарной артерии, подразумевает риск возникновения осложнений. Аортокоронарное шунтирование может осложняться:

• тромбозом глубоких вен;
• кровотечением;
• развитием фибрилляции предсердий или инфаркта миокарда;
• расстройством мозгового кровообращения;
• сужением шунта (обходного сосуда);
• инфицированием раны, образованием келоидных рубцов;
• систематическими болевыми ощущениями в месте разреза и другими патологиями.

Справедливости ради стоит отметить, что подобные ситуации случаются нечасто.

Этапы проведения коронарного шунтирования

Метод наружной контрпульсации

Описание метода

Суть этого способа заключается в принудительном повышении диастолического давления в аорте и увеличении перфузионного коронарного давления с последующей разгрузкой левого желудочка в момент сжатия (систолы) миокарда.

Воздействие контрпульсации на миокард приводит к уменьшению его потребности в кислороде, усилению сердечного выброса и коронарного кровообращения в целом.

Как проводится процедура?

1. Пациента укладывают на кушетку, к грудной клетке подсоединяются электроды электрокардиографа, данные которого выведены на монитор.
2. Руки, голени и бедра пациента оборачивают пневматическими манжетами (по типу тонометра).
3. На один из пальцев устанавливается датчик для измерения пульса и отображения кровотока в артериях, им же замеряется уровень насыщенности крови кислородом.
4. Вся эта система работает синхронно с электрокардиограммой — в момент диастолы (расслабления миокарда и его насыщения кровью) осуществляется последовательное нагнетание воздуха в манжеты. Благодаря этому формируется направленная к сердцу волна крови.
5. В момент систолы (сокращения миокарда и выброса крови в аорту) манжеты резко освобождаются от воздуха, попросту — сдуваются, что способствует увеличения кровотока в сосудах и облегчению работы сердца.

Многочисленные исследования показали, что наибольшую эффективность эта методика не хирургического лечения ИБС показывает при терапевтическом курсе в 35 часов (по одной часовой манипуляции в день на протяжении 4–7 недель).

Метод кардиологической ударно-волновой терапии

• Сегодня все еще затруднительно прогнозировать ближайшую и отдаленную перспективы хирургии ИБС, нацеленной на прямую реваскуляризацию (восстановление сосудистой системы) миокарда.
• Пациенты, страдающие различными формами нарушений проводимости и ритма, сократительной дисфункцией миокарда, инфарктом и постинфарктной аневризмой левого желудочка, распространенным кардиосклерозом и другими осложнениями, вынуждены прибегать к повторной операции.
• Другой вариант — пользоваться возможностями медикаментозного лечения, что обрекает больного на мучительное существование в ограниченном пространстве дома или больницы.

Методика КУВП позволяет значительно улучшить качество жизни пациента, перенесшего хирургическое лечение ИБС, и считается наиболее перспективным и динамично развивающимся методом консервативной терапии.

Порядок проведения процедуры

Процедура КУВП безболезненна, проводится в амбулаторных условиях и не требует применения анестезии.

1. Пациент укладывается на кушетку, к его груди прижимается аппарат с кардио-датчиком, работающий по принципу оборудования для УЗИ.
2. Генерирование ударных волн происходит в емкости терапевтической головки, заполненной водой, они передаются пациенту посредством гибкой мембраны.
3. Испускание ударных волн совершается синхронизировано с ЭКГ в рефракторную фазу сердечного цикла с целенаправленным воздействием на область ишемии.
4. Воздействие ударных акустических волн способствует стимуляции местных факторов ангиогенеза, что проявляется образованием новых сосудистых ответвлений в системе коронарного кровотока.
5. Общая продолжительность курса КУВП составляет порядка 12 недель. Частота и длительность каждой процедуры согласовывается с врачом, обычно это 10 сеансов по 30 минут с перерывами в несколько дней.

После проведения процедуры КУВП пациент отправляется домой и занимается своими привычными делами.

Какой из хирургических методов наиболее оптимален?

Несмотря на вероятность развития осложнений, все рассмотренные выше варианты хирургического лечения ишемической болезни сердца отличаются высокой результативностью и существенно улучшают качество жизни пациента. Самым радикальным и результативным методом считается шунтирование коронарных артерий (АКШ).

1. Для проведения той или иной операции необходимо наличие ряда показаний, а также — отсутствие противопоказаний.
2. Поэтому выбор методики хирургического лечения ИБС, будь то ангиопластика, стентирование или шунтирование коронарных артерий, должен осуществляться с учетом индивидуальных показателей каждого пациента в отдельности.
3. В этой связи рекомендовать какой-либо из этих методов, как наиболее оптимальный для всех пациентов без исключения, нецелесообразно.

Новая эра кардиологии: инновационные методы лечения заболеваний

О новейших методиках лечения заболеваний сердца и сосудистой системы Medaboutme.ru рассказал врач-кардиохирург, директор международной специализированной клиники регенеративной кардиоангиологии — «Центра Патологии Органов Кровообращения» (СВСР) Артур Дормидор.

— Артур Геннадьевич, вы больше 15 лет занимаетесь лечением сердечно-сосудистых заболеваний, являетесь внештатным экспертом по проблеме заболеваний сердечно-сосудистой системы Комитета по охране здоровья Государственной Думы РФ, действительным членом ведущих европейских научных ассоциаций.

Расскажите пожалуйста, существуют ли в настоящее время новые методы и технологии, используемые для лечения пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и, в частности, с такими болезнями, как ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность и другими тяжёлыми недугами, которые до последнего времени считались неизлечимыми либо требовали проведения тяжёлых многочасовых операций на сердце?

фото: Артур Дормидор, врач-кардиохирург

Отвечая на Ваш вопрос, я хотел бы начать с небольшого рассказа о новом, поистине революционном направлении медицины, которое способно в ближайшее время коренным образом повлиять на дальнейшее развитие медицинской науки в целом и кардиологии в частности.

Название этого направления «Регенеративная медицина». Данное направление возникло в последнее десятилетие, на стыке множества наук и технологий, включая тканевую инженерию, клеточную биологию, молекулярную биологию, гистологию и прочие дисциплины.

Что вполне оправданно позволяет назвать направление регенеративной медицины первым междисциплинарным видом научно-практической деятельности. Это способствует как расширению подхода, так и специализации в каждом аспекте лечения.

Таким образом, пациент получает пользу за счет повышения качества лечения.

Основной задачей регенеративной медицины является восстановление утраченных органов, тканей или функций организма. Можно с уверенностью сказать, что регенеративная медицина — совершенно новый этап в эволюционном развитии медицинских технологий. Это абсолютно иная философия медицинской науки.

К 2035 году 40% заболеваний, существующих в настоящее время на Земле, будут успешно лечиться посредством применения технологий регенеративной медицины.

Всемирная Организация здравоохранения (World Health Organization)

Возвращаясь к Вашему вопросу, я могу уверенно сказать, что да, на сегодняшний день, благодаря развитию регенеративной кардиоангиологии как одного из сегментов регенеративной медицины, действительно появились эффективные технологии, посредством которых уже сегодня можно лечить целый ряд тяжёлых пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, которые вчера ещё были обречены. В первую очередь, это пациенты с ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью.

Данные технологии носят название «Терапевтический ангиогенез». Этот терапевтический термин подразумевает под собой тактику стимуляции образования новых кровеносных сосудов в органе или ткани.

В настоящее время для осуществления процесса терапевтического ангиогенеза используются различные подходы:

• использование аппаратных методик непрямой реваскуляризации;
• введение рекомбинантных белков-индукторов ангиогенеза (факторы роста);
• использование клеточной терапии;
• введение генных конструкций, кодирующих факторы.

Если говорить о нашей клинике, то на сегодняшний день мы используем аппаратные методы непрямой реваскуляризации миокарда.

Это ударноволновая терапия миокарда (УВТ) и наружная синхронизированная контрпульсация (НСКП).

Другими словами, мы применяем технологии, в основе которых лежат различные факторы физического воздействии на сердечно-сосудистую систему человека, с целью стимуляции роста новых сосудов в миокарде.

— Артур Геннадьевич, скажите, откуда возникла необходимость в разработке и использовании методов терапевтического ангиогенеза, при существовании в арсенале кардиохирургов таких операций как аортокоронарное шунтирование или коронарное стентирование? И сразу задам второй вопрос — какова эффективность терапевтического ангиогенеза?

Начну со второго вопроса. В Европе и США технологии аппаратного терапевтического ангиогенеза называют методом биологического шунтирования.

По эффективности лечения ишемической болезни сердца данные технологии сравнимы c показателями операции аортокоронарного шунтирования (АКШ), но в тоже время превосходят АКШ своими результатами при лечении пациентов с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза.

Толчком к развитию методов терапевтического ангиогенеза, а также ряда других способов альтернативного лечения ишемической болезни сердца и вызванной на этом фоне хронической сердечной недостаточности, послужил, как ни странно, факт бурного развития интервенционных и хирургических методов лечения.

К сожалению, все современные возможности хирургического лечения ишемической болезни сердца являются симптоматическими, то есть не влияющими на причину развития заболевания.

Доказано, что аортокоронарное шунтирование и стентирование коронарных артерий улучшают исключительно качество жизни пациента, не оказывая при этом существенного влияния на продолжительность жизни. Помимо этого, данные оперативные вмешательства сами по себе являются для пациента дополнительным фактором риска.

Для достижения максимально длительного эффекта хирургического лечения ишемической болезни сердца пациенты должны пожизненно принимать широкий ряд фармакологических препаратов.

Тем не менее, несмотря на успешно выполненную операцию и грамотную консервативную терапию возврат стенокардии в течение первого года после вмешательства, по данным разных авторов, составляет от 10 до 30%. Таким пациентам показано повторное вмешательство на коронарных артериях.

В ведущих кардиохирургических центрах мира доля повторных операций по поводу ИБС приближается к 30–50%, и в ближайшее время их частота будет только расти. Уже никого не удивляет пациент, перенесший несколько эндоваскулярных вмешательств и 2–3 операции АКШ в течение 10–15 лет.

В Российской Федерации 75% пациентов с ишемической болезнью сердца составляют больные с осложненными формами заболевания, перенесшие инфаркт миокарда, имеющие распространенный кардиосклероз, сниженную сократительную функцию миокарда, постинфарктную аневризму левого желудочка, различные формы нарушений ритма и проводимости. Для большинства из них операция либо невыполнима, либо недостаточно эффективна и связана с высокой частотой осложнений. Именно таким больным на помощь приходят методики терапевтического ангиогенеза и наиболее эффективными из них являются ударноволновая терапия сердца и наружная синхронизированная контрпульсация.

Ударно-волновая терапия

— Что из себя представляет ударно-волновая терапия?

Ударно-волновая Терапия Сердца (УВТС) — неинвазивный метод стимуляции роста сосудов участков миокарда с плохим кровоснабжением. При помощи ЭхоКГ (УЗИ сердца) определяется зона ишемии — проблемное место в сердце пациента, куда не поступает необходимое питание из-за закупоренных атеросклеротическими бляшками сосудов.

На данный участок специальным аппаратом направляется ударная волна, синхронизированная с работой сердца. Пройдя через поверхность тела пациента, она попадает в заданную точку, вызывая в миокарде эффект напряжения в сосудистой стенке, что запускает процесс роста новых сосудов.

Кроме того, под влиянием ударной волны в зону ишемии привлекаются циркулирующие стволовые клетки, что повышает эффективность терапии.

— Как образуются ударные волны, насколько давно их используют в медицине и каков механизм действия?

Волны являются акустическими импульсами, похожими на ультразвук, но с очень высоким давлением. Они используются в медицине на протяжении многих лет.

С 80-х годов прошлого века их широко применяют в урологии для литотрипсии при мочекаменной болезни, с 90-х годов — в ортопедии и травматологии для консервативного удаления остеофитов, например, при таком распространенном заболевании как пяточная шпора.

Механизм действия УВТС связан с непосредственным воздействием ударной волны на ишемизированную область миокарда, и имеет двойственный эффект — кратковременный и долгосрочный.

Кратковременный эффект ударной волны проявляется в виде расширения коронарных артерий и, как следствие, улучшения питания миокарда в целом. Данное эффект образуется вследствие выделения эндотелием (внутренняя оболочка сосудов) повышенного количества оксида азота.

Долгосрочный эффект ударной волны проявляется в виде терапевтического ангионеогенеза и, как следствие, образования новых сосудов в зоне воздействия. Реализуется посредством следующих эффектов:

• Механическое воздействие на клетки эндотелия, так называемый «эффект сдвига».
• Противовоспалительный эффект — модуляция активности NFkapaB и экспрессии мРНК фактора некроза опухоли альфа.
• Выброс эндотелиальных ангиогенных факторов роста (VEGF) и активация рецепторов flt-1.

— Насколько безболезненны процедуры ударными волнами, и сколько сеансов нужно получить, чтобы добиться лечебного эффекта?

Полный курс лечения УВТС составляет 9 сеансов. Один сеанс занимает порядка 30 минут. В течение одной недели проводят 3 сеанса. Методика ударно-волновой терапии сердца абсолютно безболезненна и не требует какой-либо анестезии. Она не нарушает сердечный ритм и кровяное давление, не имеет каких-либо других побочных эффектов.

При этом она значительно увеличивает переносимость физических нагрузок, снижает стенокардические симптомы и потребность пациентов в нитроглицерине, а также в три раза уменьшает частоту повторных госпитализаций.

В литературе описано достаточно много клинических случаев, когда лечение методом УВТС приводило к полному восстановлению левого желудочка сердца и регионального кровотока ишемизированного участка миокарда. На сегодняшний день более 25 тыс.

пациентов по всему миру прошли лечение ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности посредством применения методики ударно-волновой терапии сердца. В нашем центре мы успешно провели лечение уже более чем 100 пациентам.

— Есть ли какие-то противопоказания для применения этого метода лечения?

Противопоказаниями для УВТС являются острый инфаркт миокарда в течение последних 2-х месяцев, аортокоронарное шунтирование и стентирование, проведенные в последние 3 месяца и некоторые отдельные заболевания.

Наружная синхронизированная контрпульсация

— Расскажите, пожалуйста, подробнее про второй метод терапевтического ангиогенеза, который вы применяете в вашем центре?

Этим методом является наружная синхронизированная контрпульсация (НСКП). Эффективный аппаратный способ лечения сердечно-сосудистой системы, который сочетает в себе технологию терапевтического ангиогенеза в сочетании с функцией вспомогательного кровообращения.

С его помощью создается синхронизированный с миокардом ретроградный аортальный кровоток, и головной мозг, сердце, почки, и другие органы и ткани насыщаются кровью.

Благодаря усилению кровообращения и венозному возврату, метод является высокоэффективным способом лечения таких заболеваний, как ишемическая болезнь сердца, хроническая церебральная ишемия, синдром Лериша, периферические, в том числе диабетические нейропатии, хориоретинопатии, атрофия зрительного нерва, идиопатическая глухота, эректильная дисфункция.

— Что из себя представляет принцип действия наружной синхронизированной контрпульсации?

Специальные пневматические манжеты накладываются на нижние и верхние конечности пациента. Манжеты разделены на четыре части и обхватывают, соответственно, икры, нижнюю треть бедра с захватом ягодиц и рук.

Принцип работы заключается в поочередном сжатии манжет с интервалом в 40 мс: первый шаг — сжатие голеней, второй шаг — сжатие бедер, третий шаг — сжатие ягодиц, четвертый шаг — сжатие рук.

Пятым шагом является одновременное сдувание всех четырех манжет непосредственно перед систолой (сокращением левого желудочка и выброса крови в аорту). Аппарат синхронизирует время инфляции (надувания) и дефляции (сдувания) манжет по пульсовой волне и ЭКГ пациента.

Выбор режима процедуры контрпульсации, давление в манжетах, тайминг инфляции/дефляции, дополнительное подключение ручных манжет определяются строго индивидуально для каждого пациента и зависят от клинической картины течения заболевания, данных лабораторных и инструментальных исследований. Противопоказаниями для этого аппаратного метода лечения являются аритмия, способная повлиять на синхронизацию контрпульсации, аневризма грудного и брюшного отдела аорты, тяжелое поражение периферических артерий, тромбозы глубоких вен нижних конечностей.

— Какой лечебный эффект достигается в результате проведенного лечения и что представляет собой курс?

Благодаря применению НСКП резко увеличивается наполнение кровью ишемизированных тканей и органов в организме человека. Можно сказать, что этот эффект является ключевым фактором в лечении достаточно большой вышеперечисленной группы заболеваний. Приведу некоторые цифры.

Во время сеанса НСКП наполнение кровью коронарных артерий улучшается на 109%, сосудов головного мозга на 76%, почек, печени и поджелудочной железы на 86%.

Если говорить непосредственно о применении НСКП к пациентам с патологией сердца, то здесь, как и в случае с УВТС, также имеются прямые и долгосрочные эффекты от проводимой терапии.

Прямые гемодинамические эффекты заключаются в следующем:

— Увеличение перфузии коронарных артерий; — Снижение работы сердца; — Снижение потребления миокардом кислорода;

— Увеличение ударного выброса сердца.

Хирургические операции при коронарных заболеваниях сердца

Хирургическое лечение при наличии ишемических заболеваний сердца во многих случаях спасает жизнь пациенту. Операция назначается только после обследований и только в случае медицинских показаний.

При наличии ишемической болезни сердца обычно поражаются венечные артерии сердечной мышцы. Происходит  в той, или иной мере, нарушение нормального кровоснабжения.

Основная причина нарастания проблем в коронарных артериях – атеросклероз (появление склеротических бляшек разного размера и локализации).

Атеросклероз – заболевание, которое имеет сложный патогенез (механизмы формирования и дальнейшего развития).

Последствия атеросклероза

Следствием такого негативного процесса, как атеросклероз, является:

• атеросклеротическая бляшка, загораживающая собой просвет кровеносного сосуда;
• острое развитие тромбоза, с опасным для жизни увеличением механического препятствия в коронарном кровотоке;
• скоротечная или длительная и стабильная ишемия.

Проблема роста ИБС в мире

Коронарные заболевания сердца в эпидемиологическом смысле одна из самых распространенных причин смертности в США, Канаде, Австралии и Европейском Союзе. То есть речь идет, прежде всего, о ряде развитых стран.

В европейских странах, например, каждый год статистическая цифра  зарегистрированных заболеваний стенокардией в диапазоне возраста пациентов до сорока лет увеличивается на половину процента.

Еще боле удручающая картина в России, где смертность от сердечно-сосудистых заболеваний очень высока, так как доля ИБС в них на сегодняшний момент составляет уже около шестидесяти процентов.

Признаки ИБС

Клиническое проявление ИБС имеет довольно широкий спектр, включающий в себя:

• фактор внезапной смерти;
• симптоматику стенокардии напряжения;
• инфаркт миокарда;
• признаки постинфарктного кардиосклероза;
• нарушенную ритмику сердца и проводимость сосудов;
• симптомы сердечной недостаточности;
• проблематику «немой» ишемии.

Можно ли избежать операции при ИБС? Профилактика заболевания

К так называемой первичной профилактике следует отнести:

• пропаганду здорового образа жизни;
• регулярные посещения специалистов (семейного врача, кардиолога, терапевта, психолога, нарколога или психиатра).

Большую роль играют некоторые сопутствующие факторы:

• табакокурение;
• систематическое употребление алкогольных напитков;
• использование наркотических веществ;
• развитие некоторых заболеваний почек;
• чрезмерное увеличение массы тела;
• «скачки» артериального давления;
• высокий уровень глюкозы в крови;
• малоактивный образ жизни.

Внимание! Агрессивная терапия, направленная на снижение липидов в крови вне зависимости от клинического проявления ИБС сегодня многими учеными отвергается.

Что назначают перед проведением хирургической операции?

ИБС и современная диагностика заболевания

Существует ряд привычных стандартных методик диагностирования ишемических заболеваний сердца, включающих в себя:

• точное определение типа стенокардии путем идентификации болевых ощущений в области сердца на уровне первичного медицинского звена в ближайшей клинике от места проживания пациента;
• необходимость уточнения заболевания с обязательным определением конкретных качественно-количественных характеристик ишемии;
• проведение нагрузочных проб на уровне ближайшего кардиологического диспансера;
• коронарную ангиографию при наличии опасной формы ишемии, что необходимо для дальнейшего выбора действенных методов лечения (на уровне специализированной медицинской клиники в регионе проживания пациента).

Только в случае выполнения всех перечисленных пунктов пациенту может быть предложена хирургическая операция (сугубо по медицинским показаниям).

Методы врачебной помощи пациентам при наличии ИБС

Пациентам назначается:

• специальная комплексная медикаментозная терапия;
• мероприятия по воздействию на внутренние стенки сосудов;
• хирургическое вмешательство.

Можно ли избежать хирургического лечения при ИБС?

Для проведения успешной медикаментозной терапии ИБС пациенту необходимо:

• Устранить ряд социальных и психологических факторов риска, включающий в себя осознанны отказ от увлечения психотропными веществами, употребления алкоголя и курения табачных изделий.
• Привести в норму уровень холестерина крови, что предполагает также и серьезное ограничение в питании.
• Использовать активную гиполипидемическую терапию.
• Принять все необходимые меры по устранению лишнего веса.
• Строго выполнять предписания врача по лечению таких сопутствующих заболеваний, как, например, артериальная гипертензия и сахарный диабет, которые являются частыми спутниками ИБС.

В НЕКТОРЫХ СЛУЧАЯХ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ДАЕТ ВЫСОКИЙ ЭФФЕКТ И ПОЗВОЛЯЕТ ИЗБЕЖАТЬ РАДИКАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ.

Медикаментозное лечение ИБС – комплексный подход

Следует обратить особое внимание на антитромботическую терапию, при которой необходимо проведение полного лечебного курса с применением аспирина, клопидогреля, а в некоторых случаях – фракционированного и нефракционированного гепарина. Обычно кардиологами используется комплексная медикаментозная терапия, состоящая из нескольких лекарственных средств разного терапевтического направления.

Гемодинамика

Очень важно при этом правильно воздействовать на гемодинамику, ведь снижение преднагрузок и постнагрузок положительно сказывается на потребности сердечной мышцы в кислороде. С этой целью пациенту назначается ряд медикаментозных средств перорального и внутривенного характера. Речь идет о нитратах, в-блокаторах, антагонистах кальция в комбинированной терапии.

Эндоваскулярное лечение ИБС

Эндоваскулярное лечение – это воздействие на кровеносные сосуды изнутри. Речь идет о коронарной ангиопластике и стентировании артерий.

Ишемия сердца и хирургическое вмешательство

Операция проводится только в том случае, когда все причины, по которым необходимо коронарное шунтирование были обнаружены во время проведения обследований и подтверждены с учетом доказательной медицины.

Существует три класса показаний при ИБС, которыми пользуются кардиологи (и не только) во всем мире.

1. Показания первого класса требуют целого ряда достоверных доказательств и абсолютного единства мнений специалистов (консилиум врачей) о целесообразности, полезности и высокой степени эффективности хирургического вмешательства в конкретном случае.

6. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца (показания к хирургическому лечению, выбор метода оперативного пособия, ближайшие и отдаленные результаты)

• ЧТКА ( Чрезкожная Транслюминарная Коронарная Ангиопластика) с выпонением стентирования или без
• Аортокоронарное шунтирование (АОШ)
• Непрямая реваскуляризация миокарда,которая может выполняться за счет трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации

1. Хирургическое лечениеоперацией аортокоронарного шунтирования больным ИБС преимущественно показано в следующих случаях:

• множественное поражение коронарных артерий;
• наличие стволового стеноза левой коронарной артерии;
• наличие устьевых стенозов левой или правой коронарной артерии;
• стеноз передней межжелудочковой артерии при невозможности выполнить ее ангиопластику.

• диффузные множественные поражения периферических коронарных артерий;
• сниженная сократительная функция миокарда (фракция выброса менее 0,3)
• наличие тяжелой сердечной недостаточности (II Б-III стадии)
• ранние сроки после инфаркта миокарда (до 4 мес).

1. Внутриаортальную баллонную контрапульсацию обычно осуществляют через бедренную артерию. При этом баллон вводится в грудную аорту.

   Он раздувается в диастолу и сдувается в систолу, способствуя тем самым заполнению коронарных артерий кровью (происходящую в диастолу) и уменьшая постнагрузку в систолу.

   Данную методику необходимо применять для стабилизации состояния пациента перед выполнением реваскуляризации. Показаниями для внутриаортальной баллонной контрапульсации являются:

• Неадекватный ответ на медикаментозную терапию, в особенности при дисфункции ле­вого желудочка или поражении левой венечной артерии (устойчивая боль или измене­ния на ЭКГ).
• Неудавшаяся ангиопластика.
• Предоперационные признаки тяжелого повреждения миокарда или гемодинамической нестабильности.
• Выраженные изменения ST—Т в начале анестезии для АКШ.

1. Непрямая реваскуляризация миокарда,которая может выполняться за счет трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации. Показания: Постинфарктная стенокардия развивается в течение 2 нед. после ОИМ.

2. Коронарная ангиопластика (ЧТКА) Эта процедура похожа на коронарную ангиографию (катетеризация сердца или жидкостное исследование, по результатам которого можно осмотреть коронарные артерии изнутри), но она является одновременно и терапевтической, и диагностической.

   Похожая, но более прочная трубка (направляющий катетер) вставляется в артерию в паху или руке, после чего проволока толщиной с волос вводится через него в вашу коронарную артерию. Еще более тонкий катетер вводится через направляющую проволоку в блокированную артерию. У тонкого катетера на конце есть крошечный шар.

   Как только шар достигает закупорки, он надувается, чтобы расширить артерию и улучшить ток крови. Тромбоцит никуда не исчезает, он просто сплющивается и остается на стенке артерии. После этого шар вместе с катетером извлекается.

   Эту процедуру иногда называют ЧТКА, то есть используется сокращение от ее полного названия: чрезкожная (проводимая через кожу) транслюминальная (через осевое отверстие кровеносного сосуда) коронарная ангиопластика. Стент – маленькая, решетчатая спиралевидная металлическая трубка или каркас над шаром. Шар надувается в закупорке, освобождая таким образом стент.

   После этого шар извлекается, но стент остается на месте, предотвращая артерию от сужения. Так же, как и артерии, которые лечатся с помощью одной лишь ангиопластики, артерии, которые лечат с помощью стентирования, могут со временем снова закупориться. Стент для многих людей является более правильным решением, он действует дольше.

3. Атерэктомия. Иногда тромбоциты становятся слишком твердыми, большими, превращаются в известь, из-за этого невозможно провести лечение ангиопластикой или стентом. В подобных случаях приходится удалять тромбоциты с помощью прибора, похожего на сверло.

   Процедура сработает только в том случае, если закупорка или сужение локализовано в относительно небольшом отдельном участке артерии. Приборы, которые обычно используются при атерэктомии: направленный катетер для атерэктомии, транслюминальный извлекаемый катетер (AngioJet), применяется также ротационная атерэктомия.

   Тромбоциты также можно выжечь с помощью эксимерного лазера.

4. Брахитерапия. На закупорку воздействуют радиацией, чтобы от нее избавиться. Источник радиации очень маленький, он помещается внутри или рядом с артерией.

   Процедура применяется в случаях, когда пациент уже прошел через ангиопластику или лечение стентом, но закупорки появились снова (происходит процедура рестеноза).

   При ишемической болезни сердца хирургическое вмешательство грозит тем людям, у которых болезнь находится на тяжелой стадии или которым не помогло лечение медикаментами или менее радикальные меры, чем хирургическое вмешательство.

5. Аорто-коронарное шунтирование (АКШ). Это стандартная операция при закупорках коронарных артерий. Если закупорено несколько коронарных артерий или если в левой главной артерии есть значительная закупорка,шунтирование является лучшим решением проблемы.

   Закупоренные части артерии обходятся, или шунтируются, с помощью кровеносных сосудов, «позаимствованных» из вашей грудной клетки (внутренняя грудная артерия), руки (лучевая артерия) или ноги (подкожная вена ноги).

   Во время хирургической операции, сердце на время останавливают, а ваш организм подключают к машине, которая называется аппаратом искусственного кровообращения, принимающей на себя функции сердца. Операции обычно проходят очень успешно, процент осложнений очень низок.

   Хирургическое вмешательство без аппарата искусственного кровообращения: иногда хирурги могут провести операцию на открытом сердце без использования аппарата искусственного кровообращения, прямо во время биения сердца. Процедура обычно вызывает меньше побочных эффектов, чем стандартная процедура, но ее нельзя проводить во всех случаях.

6. Малоинвазивное коронарное шунтирование. Если шунтирование нужно провести только для передней или правой коронарной артерии, хирург может заменить закупоренную артерию артерией из грудной клетки, сделав небольшой надрез, а не вскрывая полностью грудную полость, и таким образом обойти закупорку.

7. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация (ТМР). ТМР – это альтернатива для людей, которым нежелательно прибегать к ангиопластике или шунтированию.

   Хирург с помощью лазерного катетера делает несколько проколов в сердечной мышце. Эти небольшие отверстия позволяют образоваться новым кровеносным сосудам.

   Эта процедура может проводиться как отдельно, так и вместе с коронарным шунтированием.

Современные способы хирургического лечения заболеваний сердца

Существует много сердечно-сосудистых заболеваний, которые не лечатся с помощью консервативной терапии. Для устранения патологии требуются более радикальные способы, именно этим в кардиологии занимается хирургия. Если раньше пациентам приходилось переносить открытые операции на сердце, то сегодня многое поменялось и стало возможным делать подобное с минимальным вмешательством

Хирургия — это раздел медицины, изучающий различные заболевания и патологические процессы, протекающие в человеческом организме, которые поддаются лечению с помощью оперативного вмешательства. Любое хирургическое лечение в себя включает ряд последовательно выполняемых шагов: подготовка больного, использование обезболивающего средства, самой операции.

Если раньше хирургия была больше направлена на радикальное устранение причины болезни, то сегодня хирурги все чаще рассматривают варианты реконструкции той или иной части организма.

Хирургическое лечение очень обширное и связано с различными областями медицины. Для лечения сердечно-сосудистых заболеваний в хирургии существует отдельный раздел — кардиохирургия. Современные достижения в этой области позволяют наиболее эффективно вылечить ишемическую болезнь сердца, а также принять профилактические меры развития инфаркта миокарда.

Видео Болезни сердца лечение.Современные методы диагностики и лечения болезней сердца

Основные виды современной кардиохирургии

Настоящая революция в кардиохирургии началась после того, как начала активно исследоваться и внедряться в практику эндовидеохирургия. Подобные прогрессивные технологии дали возможность перейти от больших разрезов на грудной клетке к почти незаметным после использования малоинвазивным способам лечения.

Самые известные современные способы хирургического лечения заболеваний сердца:

• Коронарная ангиопластика — один из лидирующих методов, с помощью которого удалось спасти и улучшить качество жизни многим больным ишемической болезнью сердца.
• Баллонная ангиопластика — еще один способ лечения пораженных ишемией коронарных сосудов, в результате чего удается восстановить кровообращение в пораженном участке сердца.
• Коронарография — этот метод является как диагностическим, так и лечебным, поэтому в зависимости от течения ИБС может использоваться с одной или другой целью.
• Аортокоронарное шунтирование — сравнительно давний метод, тем не менее продолжает активно использоваться, поскольку позволяет создать обходное сообщение для циркуляции крови, что нередко необходимо при серьезных атеросклеротических поражениях сосудов сердца.

Другими не менее известными способами хирургического лечения болезней сердца является радиочастотная абляция, операции на клапанах сердца, малоинвазивные операции на сердце. В зависимости от показаний, выполняется тот или другой вид оперативного вмешательства, после которой больному, как правило, удается вести более полноценную и насыщенную жизнь.

Коронарография

Является золотым стандартом в диагностике ишемической болезни сердца. Совместно используется со многими способами хирургического лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Чаще всего выполняется перед проведением аортокоронарного шунтирования, баллонной и коронарной ангиопластики.

Видео коронарография сердца

Этапы проведения коронарографии:

• Вводится несильное анальгезирующее средство.
• На бедренной артерии выполняется небольшой разрез.
• В сосуд устанавливается катетер, небольших размеров.
• Двигается катетер по направлению к коронарным сосудам и сердцу.
• При достижении катетером нужного места через него в сосуды выводится контрастное вещество, которое хорошо заметно на специальной аппаратуре.
• В норме все сосуды должны быть проходимыми для контраста, при сужении артерий наблюдаются извилистые или резко “оборванные” сосуды.

По результатам проведения коронарографии врач может определить количество и места нахождения суженных сосудов, а также примерный объем крови, который по ним проходит. В некоторых случаях процедура проводится с целью определения результатов ранее выполненного АКШ.

Коронарная ангиопластика

Относится к современным инновационным операциям. Суть ее проведения заключается в восстановлении просвета коронарного сосуда, который был стенозирован либо окклюзирован, из-за чего нарушилось нормальное кровообращение.

В ходе проведения коронарной ангиопластики выполняется стентирование или баллонирование патологического участка сосуда.

С помощью коронарной ангиопластики, сочетающейся с коронарным стентированием, лечатся следующие заболевания:

• ишемическая болезнь сердца;
• приступы стенокардии;
• заболевания периферических сосудов;
• реноваскулярная болезнь;
• инфаркт миокарда.

В некоторых случаях коронарная ангиопластика не приносит ожидаемых результатов, тогда проводится аортокоронарное шунтирование (АКШ). Но ангиопластика обладает ключевыми преимуществами перед АКШ.

В частности, отсутствует необходимость в проведении эндотрахеального наркоза, после операции реабилитации проходит быстрее, если возникнет необходимость, может быть проведена такая же процедура повторно.

В дополнение, ангиопластика считается малоинвазивным оперативным вмешательством, поэтому при необходимости может использоваться для лечения пожилых пациентов.

Баллонная ангиопластика

Этот способ лечения больных стенозом артерий различной локализации очень похож на коронарную ангиопластику. Единственное, в ходе операции используется специальный баллон, вводимый в сосуд в сдутом состоянии.

В начале оперативного вмешательства делается анестезия в месте введения иглы, после чего в сосуд направляется проводник, позволяющий оценить состояние сосудов и выявить места сужения артерий.

Подобная процедура называется ангиография.

Определение стенозированного участка и принятие решения о проведении баллонной ангиопластики позволяет использовать другой проводник, на конце которого находится сдутый баллон. При достижении места поражения через проводник нагнетается воздух и баллон надувается, автоматически расширяя суженный участок. Затем баллон сдувают и выводят из сосуда.

После баллонной ангиопластики должно проводится стентирование, поскольку расширенный сосуд нередко сужается, что приводит к приступам ИБС.

Важно отметить, что коронарная и баллонная ангиопластика проводятся без каких-либо болезненных ощущений. Достаточно выполнение местной анестезии, чтобы весь ход операции было обеспечено нормальное обезболивание. Это связано с тем, что продвижение проводника по сосудам практически не ощущается.

Когда противопоказана баллонная ангиопластика? Операция не проводится при хронической почечной недостаточности, инфекционных заболеваниях, отеке легких, сердечной недостаточности в стадии декомпенсации, серьезных расстройствах системы кроветворения.

Успешно проведенная операция по восстановлению кровотока в коронарных сосудах позволяет заметно улучшить качество жизни больного. Срок эффективности такого лечения составляет порядка пяти лет, главное, чтобы в первый год не произошел рестеноз, то есть повторное стенозирование сосуда.

Аортокоронарное шунтирование

Восстанавливающая операция, направленная на нормализацию системы кровоснабжения, нарушенной по причине стеноза одного или нескольких сосудов.

В отличие от ангиопластики при АКШ используется метод образования обходных шунтов, представляющих собой сосудистые протезы.

Установка шунтов позволяет восстановить нормальное кровообращение по коронарным сосудам, тем самым устраняются предпосылки для образования ишемической болезни сердца, стенокардии и инфаркта миокарда.

В качестве сосудистого протеза выступает подкожная вена ноги или артерия стенки грудной клетки, чаще всего левая. В последнем варианте эффективность использования шунта более высока, поскольку артерии не столь быстро спадаются, как это случается с венами.

Техника проведения АКШ сегодня используется разная, но есть некоторые особенности операции, которые стоит знать больным, готовящимся к шунтированию:

• В начале решается вопрос о подключении искусственной системы кровоснабжения (ИСК) или же проведении операции на живом сердце.
• Преимущества операции без ИСК: клетки крови не повреждаются, операции длится меньше, после операции реабилитации проходит более успешно, также нет осложнений, появляющиеся после ИСК.
• Продолжительность операции зависит от выбранного метода взятия импланта, а также способа проведения АКШ — с ИСК или без нее. В большинстве случаев на представляемый способ хирургического лечения уходит до 3-4 часов.

Видео Аортокоронарное шунтирование Операция на сердце

За последнее время выполнение аортокоронарного шунтирования становится все более успешным. Продолжают решаться вопросы с наиболее оптимальными сосудистыми протезами, да и затрачиваемое время на операцию становится все меньшим.

Операции на клапанах сердца

Существует много различных методик, связанных с операциями на клапанах сердца, которые проводятся с целью устранения их недостаточности или стеноза. К числу основных относятся следующие оперативные вмешательства:

1. Баллонная вальвулопластика — используется при клапанном стенозе умеренной или тяжелой степени развития. Относится к нехирургическим методам лечения, в ходе операции в отверстие клапана вводится баллончик, который после открывается и извлекается.
2. Аннулопластика — относится к хирургическим методам пластики, которые используются для лечения недостаточности клапана. В ходе операции при необходимости удаляются кальциевые отложения, также может восстанавливаться структура сухожильных хорд. Результаты операции чаще всего положительные, но многое зависит от сложности поврежденного участка.
3. Шовная пластика — относится к реконструктивным хирургическим вмешательствам, которые могут основываться на сшивании расщепленных клапанов, укорочение расположенных возле клапанов хорд. Реконструктивная пластика сегодня все чаще используется и в отличие от имплантации протезов клапанов сердца считаются более щадящими и успешными. Но их проведение возможно только при отсутствии грубых деформаций створок клапанов.

Как нужно готовиться к операции на клапанах сердца? В первую очередь проводится консультация с лечащим врачом.

При необходимости проводится беседа с различными узконаправленными специалистами (хирургом, анестезиологом, кардиологом). При необходимости перед хирургическим лечением проводится консультация с родственниками.

Важно, что перед операцией за 8 часов до начала пищу уже нельзя употреблять.

Миниинвазивные операции на сердце

На сегодня относятся к передовым методам хирургического лечения заболеваний сердца. Проводятся с участием эндоскопических технологий, которые позволяют выполнять малотравматичные и высокоэффективные процедуры.

Эндоскопические технологии основываются на использовании эндоскопом — специальных трубок, которые достаточно гибки, эластичны и тонки, чтобы проходить через небольшие проколы в кожи. Все эндоскопы оснащены осветительными системами, которые помогают видеть все тонкости проводимого хирургического вмешательства.

Миниинвазивные операции чаще всего используются для лечения ишемической болезни сердца у взрослых и врожденных пороков сердца у детей.

После малоинвазивного хирургического вмешательства быстрее и легче проходит реабилитационный период. Послеоперационные боли выражены незначительно, также намного реже возникает воспаление легких и другие инфекционные осложнения. Но этот метод может применяться не всегда, поэтому больше информации предоставляет лечащий врач или кардиохирург во время консультации.

Видео Малоинвазивные операции на сердце в Израиле. Вопросы и ответы