Этиология идиопатической тромбоцитопенической пурпуры

Геморрагическое заболевание, обусловленное количественной (снижение в периферической крови числа тромбоцитов ниже 150 000 мкл) и качественной недостаточностью тромбоцитарного звена гемостаза при нормальной или увеличенной костномозговой продукции мегакариоцитов — это идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП). В этой статье будут рассмотрены основные причины и симптомы заболевания, а также методы диагностики.

Впервые заболевание описано Верльгофом в 1735 г. под названием «пятнистая геморрагическая болезнь» (morbus haemorrhagicus maculosus). Как самостоятельная нозологическая форма детская тромбоцитопеническая пурпура выделена в конце XIX века.

К этому времени были накоплены сведения, подтверждающие ведущую роль тромбоцитопении в генезе кровоточивости и уточнившие отличия болезни Верльгофа от других форм геморрагичедкого диатеза — гемофилии, геморрагического васкулита, скорбута.

По частоте данное заболевание занимает первое место среди различных заболеваний из группы геморрагических диатезов.

Заболевание, как правило, начинается в детском возрасте, причем в раннем и дошкольном периоде дети заболевают приблизительно в 2 раза чаще, чем в школьном возрасте.

До 10 лет болезнь встречается с одинаковой частотой у мальчиков и девочек, а после 10 лет и у взрослых она наблюдается в 3 раза чаще у лиц женского пола.

Этиология идиопатической тромбоцитопенической пурпуры

Этиология пурпуры как заболевания sui generis — остается невыясненной. Название ее подчеркивает спонтанность заболевания, первичность основного симптома — тромбоцитопении.

В отличие от этой формы болезни встречается так называемая вторичная детская тромбоцитопеническая пурпура, возникающая в связи с перенесенными инфекционными заболеваниями, применением ряда лекарственных препаратов при индивидуальной их непереносимости (сульфаниламиды, антибиотики, салицилаты и др.), после вакцинаций. Возможно развитие заболевания после физических и психических травм, инсоляции и переохлаждения.

Выделяют и так называемую тромбоцитопеническую пурпуру новорожденных, встречающуюся у 50 — 70% родившихся от матерей, страдающих ИТП. Она является врожденной, а не наследственно обусловленной, так как связана с трансплацентарной передачей детям антитромбоцитарных изо- или аутоантител матери.

Механизм развития тромбоцитопенической пурпуры

Он до сих пор не полностью изучен. Высказывалось мнение, что тромбоцитопения при болезни Верльгофа связана с пониженной выработкой тромбоцитов мегакариоцитами или с усиленным разрушением кровяных пластинок в селезенке.

В 50-е годы большое значение стали придавать иммуноаллергическому механизму возникновения тромбоцитопении, о чем свидетельствуют развитие болезни спустя 2 — 3 нед после перенесенного заболевания и наличие антитромбоцитарных антител в крови больных ТП. Установлено, что антитромбоцитарные антитела относятся к иммуноглобулинам класса G. Они вырабатываются в селезенке, где и происходит секвестрация тромбоцитов, на которых фиксированы антитела.

В настоящее время благодаря использованию метода радиоактивных меток показано, что количество кровяных пластинок при ТП, вырабатывающихся в костном мозге в единицу времени, не понижено, как предполагали раньше, а повышено в 2,5 — 5 раз. Отражением усиления тромбоцитообразующей функции костного мозга является увеличение в крови количества молодых клеток — мегатромбоцитов.

Повышение пролиферативной активности мегакариоцитарного ростка костного мозга при тромбоцитопениях объясняют усилением синтеза тромбоцитопоэтинов в ответ на низкое количество тромбоцитов.

Установлено, что продолжительность жизни кровяных пластинок при ИТП снижена до нескольких часов вместо нормальных 7 — 10 дней за счет воздействия антитромбоцитарных антител и быстрого разрушения.

Патогенез идиопатической тромбоцитопенической пурпуры

Высказывается мнение, что в патогенезе болезни Верльгофа имеет значение наследственная предрасположенность, передающаяся по аутосомно-доминантному типу в виде качественной неполноценности тромбоцитов. Под влиянием неблагоприятных факторов она может реализоваться в ТП.

Кровоточивость при болезни Верльгофа обусловлена тромбоцитопенией, вторичным нарушением резистентности сосудистой стенки в связи с выпадением ангиотрофической функции тромбоцитов и снижением сократительной способности сосудов за счет понижения уровня серотонина крови — вазокон-стриктора, содержащегося в тромбоцитах. Кроме того, кровоточивость поддерживается невозможностью образования полноценного сгустка — нарушением ретракции.

Тромбоцитопения приводит к нарушению в тромбоцитарном звене гемостаза и способствует развитию геморрагического синдрома петехиально-пятнистого(микроциркуляторного) типа.

Болезнь сопровождается ангиотрофической недостаточностью, что вызывает дистрофические изменения в эндотелии мелких сосудов и капилляров и приводит к снижению резистентности сосудистой стенки и повышению ее порозности для эритроцитов.

Это проявляется мелкоточечными кровоизлияниями (петехиями) в местах с более высоким гидростатическим давлением (нижние конечности), количество петехий можно легко увеличить, используя сдавление конечностей жгутом.

Геморрагический синдром при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре

Для него характерны длительные кровотечения из мелких сосудов, в связи с неспособностью тромбоцитов сформировать тромбоцитарную пробку в местах повреждения эндотелия.

Значительные изменения происходят в сосудистой стенке и под воздействием патоиммунного процесса.

Из-за общности антигенных структур тромбоцитов и эндотелиальных клеток происходит разрушение эндотелиоцитов антитромбоцитарными антителами, что усиливает клинические проявления геморрагического синдрома.

В патогенезе заболевания ключевое значение имеет иммунопатологический синтез лимфоцитами селезенки антитромбоцитарных аутоантител (IgG), которые фиксируются на различных рецепторах мембран тромбоцитов и мегакариоцитов, что подтверждает патоиммунную природу заболевания и гипотезу о первичной дисфункции лимфоидной системы при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре.

Вследствие аутоиммунного процесса тромбоциты теряют адгезивно-агрегационные свойства и быстро гибнут, поглощаясь мононуклеарами в селезенке, а в более тяжелых случаях – в печени и других органах ретикуло-эндотелиальной системы («диффузный» тип секвестрации). При «диффузном» типе секвестрации тромбоцитов спленэктомия недостаточно эффективна.

Полупериод их исчезновения равен получасу и менее.

При ИТП количество мегакариоцитов в костном мозге хотя и значительно увеличивается, но они отличаются функциональной незрелостью (количество незрелых форм увеличивается, а функционально активных – снижается).

Как классифицируется идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура?

По течению различают:
1.
Острое (менее 6 мес),
2.
Хроническое (более 6 мес):

редко рецидивирующее,
часто рецидивирующее,
непрерывно рецидивирующее.

Различают обострение, клиническую ремиссию, клинико-лабораторную ремиссию. При первом осмотре больного невозможно установить характер течения болезни.

Какими симптомами проявляется идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура?

Типичными проявлениями является кожный геморрагический синдром и кровотечение из слизистых оболочек.

Кожный геморрагический синдром характеризуется спонтанностью возникновения кровоизлияний, неадекватностью кровоизлияний причинному фактору, полиморфностью (сочетание экхимозов и петехий).

Петехии встречаются там, где кожа не натягивается (околоключичные ямки), а экхимозы – в местах давления и травм (таз, грудная клетка, конечности).

Они отличаются полихромностью (геморрагии имеют окраску от красной до желто-зеленой), несимметричностью кровоизлияний, обширностью некоторых экхимозов, дающих сходство со шкурой леопарда, отсутствием тканевых, внутримышечных гематом и кровоизлияний на ладонях И стопах, частыми кровоизлияниями в слизистые оболочки, спонтанными ремиссиями (до 70% случаев).

Кровотечения при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре

Кровотечения («влажная пурпура») отличаются следующими особенностями: наиболее часты кровотечения из носа, кровотечения из полости рта и желудочно-кишечного тракта (мелена), почечные кровотечения (гематурия), обильные и длительные до 3-4 нед меноррагии у девочек-подростков, кровотечения после малых операций (удаление зуба, тонзиллэктомия), риск кровоизлияния в мозг при тяжелых кровотечениях, отсутствие сплено- и гепатомегалии, ремиссии в течение полугода болезни у большинства (до 80%) больных.

У большинства детей (85-90%) отмечается отсроченная на 2 — 3 нед.

связь начала заболевания с предшествующей вирусной инфекцией или иммунизацией, при этом идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура протекает остро и сопровождается снижением количества тромбоцитов менее 100 000 в 1 мкл.

Первые геморрагии начинают появляться при снижении количества тромбоцитов менее 50 000 в 1 мкл (критическое число Франка), а при снижении числа тромбоцитов менее 30 000 в 1 мкл возникает угроза серьезных кровоизлияний (желудочно-кишечных, почечных, маточных).

При снижении числа тромбоцитов менее 150 000 в 1 мкл в течение 6 мес. и более заболевание считается хроническим. ИТП хронического течения начинается постепенно, не имеет связи с вирусной инфекцией или другими провоцирующими факторами. У 10 — 30% детей с хронической формой ИТП через несколько месяцев после начала заболевания наступает спонтанная ремиссия.

Кровоизлияния при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре

Нередко возникают кровоизлияния в слизистые оболочки. Наиболее часто поражается слизистая оболочка миндалин, мягкого и твердого неба. Возможны кровоизлияния в барабанную перепонку, склеру, стекловидное тело, глазное дно.

Кровоизлияние в склеру может указывать на возникновение самого тяжелого и опасного осложнения ИТП — кровоизлияния в мозг. Как правило, оно возникает внезапно и быстро прогрессирует. В клинической картине при этом могут появиться головная боль, головокружение, судороги, рвота, очаговая, неврологическая симптоматика.

Исход кровоизлияния в мозг зависит от объема, локализации патологического процесса, своевременности диагностики и рациональной терапии.

Факторами риска хронического течения идиопатической тромбоцитопенической пурпуры являются:

наличие кровоточивости в анамнезе, особенно за 6-12 мес до начала криза ИТП,
отсутствие предшествующих началу заболевания провоцирующих факторов,
наличие у больного не санированных очагов хронической инфекции,
выраженные и рецидивирующие кровотечения на фоне распространенных экхимозов,
начало заболевания у девушек в пубертатном возрасте,
низкое содержание в крови Т2-супрессоров до начала глюкокортикоидной терапии,
лимфоцитарная костномозговая реакция (в пунктате число лимфоцитов более 13%).

Как диагностируется идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура?

Лабораторная диагностика

Характерно снижение количества тромбоцитов в крови вплоть до единичных в препарате, уменьшение их зрелых и увеличение дегенеративных, вакуолизированных форм. Время кровотечения по Дьюку удлиняется до 30 мин и более.

Параллелизм длительности кровотечения и степени тромбоцитопении удается отметить не всегда, что связано не только с количеством, но и качеством тромбоцитов. Значительно снижена или не наступает вовсе ретракция кровяного сгустка.

Вторично изменяются плазменно-коагуляционные свойства крови, обусловленные тромбоцитопенией, что проявляется недостаточностью образования тромбопластина в связи с дефицитом 3-го тромбоцитарного фактора.

Нарушение образования тромбопластина закономерно приводит к снижению потребления протромбина в процессе свертывания крови. У ряда детей с тромбоцитопенической пурпурой в период криза отмечаются активация фибринолитической системы и повышение антикоагулянтной активности (антитромбины, гепарин).

У всех больных с тромбоцитопенией снижено содержание серотонина в крови. Эндотелиальные пробы (жгута, щипка, молоточковая, уколочная) в период гематологического криза положительные. В красной крови и лейкограмме вне кровопотерь особых изменений нет. При исследовании костного мозга обычно находят нормальное или повышенное содержание мегакариоцитов.

В зависимости от степени проявления геморрагического синдрома, показателей крови в течении заболевания выделяют 3 периода:

геморрагический криз;
клиническую ремиссию;
клинико-гематологическую ремиссию.

Геморрагический криз характеризуется выраженным синдромом кровоточивости, значительными изменениями лабораторных показателей.
Во время клинической ремиссии исчезает геморрагический синдром, сокращается время кровотечения, уменьшаются изменения в свертывающей системе крови, а тромбоцитопения сохраняется, хотя и менее выраженная, чем при геморрагическом кризе.
Клинико-гематологическая ремиссия означает не только отсутствие кровоточивости, но и нормализацию лабораторных показателей.
Диагноз и дифференциальная диагностика тромбоцитопенической пурпуры

Диагноз ставится на основании характерной клинической картины и лабораторных данных. Болезнь необходимо дифференцировать от острого лейкоза, гипо- или аплазии костного мозга. При гипо- и апластических состояниях гемограмма выявляет картину панцитопении. Пунктат костного мозга беден клеточными элементами.

Властная метаплазия в костном мозге является основным критерием для диагноза острого лейкоза.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура у детей может быть синдромом коллагеновых заболеваний, чаще всего системной красной волчанки. В этом случае необходимо опираться на результаты иммунологического исследования. Антинуклеарный фактор в высоком титре, наличие LE-клеток свидетельствуют о системной красной волчанке.

Заболевание следует дифференцировать от других заболеваний группы геморрагических диатезов (тромбастения Гланцманна, болезнь Виллебранда, гемофилия, болезнь Шенлейна — Геноха).

Пурпура тромбоцитопеническая (болезнь Верльгофа). Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура история болезни

В большинстве случаев определить причины возникновения пурпуры тромбоцитопенической невозможно, хотя учёные смогли выяснить то, что генетические дефекты не играют основную роль в её развитии. Иногда она возникает на фоне наследственных патологий, связанных с нарушением производства тромбоцитопоэтинов в организме или снижения ферментов, входящих в цикл Кребса, но это единичные случаи.

К наиболее вероятным причинам, которые могут вызвать пурпуру, врачи относят:

сбои в работе кроветворной системы, вызванные развитием апластической анемии;
опухолевые поражения костного мозга;
пагубное влияние радиации на человеческий организм, которое вызывает нарушение миелопоэза – процесса развития и созревания форменных элементов крови;
перенесённая бактериальная или вирусная инфекция (по статистике, в 40% случаев болезнь Верльгофа возникает именно из-за этого);
операции по протезированию сосудов, которые могли стать причиной механического повреждения тромбоцитов;
патологическая реакция организма на введение гамма-глобулина;
применение некоторых противозачаточных препаратов;
химиотерапия с целью лечения онкологии.

Иногда причиной развития болезни у взрослых становится коллагеноз аутоиммунной природы, длительный застой крови или беременность (этот факт подтверждён немногими учёными и врачами, поэтому о нём упоминают редко).

Механизм развития болезни Верльгофа

Начало заболевания характеризуется стремительным снижением количества тромбоцитарных компонентов по отношению к общему объёму крови, что приводит к нарушению её свёртываемости.

Этот процесс сопровождается нарушением трофики (питания) сосудов, дистрофией сосудистого эндотелия и увеличением проницаемости сосудистых стенок по отношению к эритроцитам.

Течение болезни усугубляется ещё и тем, что во время её развития нарушается работа иммунной системы, которая начиная продуцировать антитромбоцитарные иммуноглобулины, вызывающие лизис (разрушение) тромбоцитов.

Следует сказать, что термин идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура обозначает то, что все вышеописанные процессы развиваются стремительно, но из всего вышесказанного можно сделать вывод о том, что в основе всех патогенетических процессов лежит тромбоцитопения, которая вызывает дистрофию сосудов и становится причиной развития длительных геморрагических кровоизлияний.

Клиническая картина и виды заболевания

В зависимости от наличия (а иногда и отсутствия) причин, вызывающих развитие патологического процесса в человеческом организме, существует идиопатическая (истинная), аутоиммунная и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура

Врачи выяснили, что болезнь Верльгофа может существовать в острой и хронической форме, при этом острая форма чаще всего диагностируется у детей дошкольного возраста, а хроническая – у взрослых людей в возрасте 20 или 50 лет. Все виды заболевания сопровождаются примерно одинаковыми симптомами, разница между которыми характеризуется преимущественно интенсивностью их проявления.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, как уже было сказано выше, характеризуется спонтанным, острым развитием, а также отсутствием возможности выяснения её причин.
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура считается самым опасным проявлением болезни, потому что характеризуется злокачественным течением, которое, как правило, приводит к смерти больного. Она сопровождается появлением гиалиновых тромбов в сосудах, которые полностью перекрывают ток крови, и имеет несколько, свойственных только ей, симптомов: лихорадку, невроз, почечную недостаточность (собственно говоря, смерть пациента в основном возникает из-за отказа работы почек).
Аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура – это, по сути, разновидность идиопатической пурпуры, причины развития которой до сих по не ясны. Она характеризуется тем, что организм начинает усиленно вырабатывать антитела против своих тромбоцитов, тем самым существенно снижая их концентрацию в крови, а патологический процесс, как правило, протекает в хронической форме.

Основные симптомы болезни

Гематомы при болезни Верльгофа

Болезнь Верльгофа, так как это заболевание геморрагического генеза, прежде всего, сопровождается наличием разнообразных сосудистых патологий, которые характеризуются стремительным появлением небольших (на первых стадиях) или больших подкожных гематом, а также накожных геморрагий (точечных кровоизлияний в верхних слоях кожи). Гематомы могут возникать спонтанно или в результате ушибов, их количество увеличивается, если поражённый участок кожи (например, конечность) ненадолго перетянуть резиновым жгутом. Клинический анализ крови показывает слишком низкое содержание тромбоцитарной массы. К частым симптомам относят кровоизлияния, затрагивающие слизистые оболочки глаз, собственно глазное дно и даже мозг, которые возникают без предшествующих симптомов, быстро прогрессируют и сопровождаются головокружением, иногда тошной и рвотой.

Кроме вышеперечисленных внешних симптомов тромботическая тромбоцитопеническая пурпура характеризуется низким содержанием гемоглобина в крови, и, как следствие, появлением симптомов железодефицитной анемии. У больного на фоне появления «геморрагической сыпи» существенно повышается температура тела, появляются сильные боли в области живота и гематурия (свидетельствует о нарушении работы почек).

В отличие от тромботической, аутоиммунная пурпура вдобавок ко всему сопровождается небольшим увеличением селезёнки, которая играет очень важную роль в процессе образования тромбоцитов.

Если говорить о том, как протекает тромбоцитопеническая пурпура у детей, то её часто сопровождают обильные носовые и маточные кровотечения у мальчиков и девочек соответственно.

Диагностика

К основным методам диагностики болезни относят внешний терапевтический осмотр кожных покровов, общий анализ крови на определение концентрации тромбоцитов, биохимическое исследование мочи, анализ на определение интенсивности процессов миелопоэза – миелограмма. Кроме того, врачи обращают внимание на участившиеся носовые или маточные кровотечения, которые считаются «косвенными» симптомами развития патологического процесса.

Стоит сказать, что стремительное развитие идиопатической тромбоцитопенической пурпуры у детей диагностируется исключительно на основании визуального осмотра кожных покровов (лабораторные исследования для подтверждения диагноза в этом случае не обязательны, то есть лечение можно начинать сразу же).

Как лечить?

Лечить заболевание (особенно в запущенных случаях) необходимо в условиях стационара, потому что первой задачей врачей является купирование процессов разрушения тромбоцитов и повышение их концентрации в крови.

Медикаментозное лечение начинается с устранения симптомов болезни – местных (кожных) и общих кровотечений, с этой целью применяются препараты, обладающие кровоостанавливающим действием («Аскорутин», «Тромбин»).

Впоследствии больному назначаются глюкокортикоиды («Преднизолон») и иммуноглобулины. При отсутствии положительного эффекта от медикаментозной терапии врачи назначают хирургическое лечение, в виде спленэктомии – удаления селезёнки.

Метод применяется в исключительно редких случаях при угрозах обширных кровоизлияний в головной мозг.

Препарат Аскорутин

По возможности (при медленном течении патологического процесса) больному назначают несколько сеансов плазмафереза (помогает очистить кровь от антител к тромбоцитам). Возможно также переливание (инфузия) тромбоцитов от донора.

Учитывая то, что тромбоцитопеническая пурпура у детей не является редкостью, ответственность за её успешное лечение лежит на родителях, которые должны регулярно показывать ребёнка врачу и приучать его к здоровому образу жизни (закаливание, физическая активность и правильное питание существенно снизят вероятность появления рецидива).
Болезнь Верльгофа – это очень серьёзная патология кровеносной системы, которая в некоторых случаях может стать причиной смерти больного, однако при качественном и своевременном лечении, прогноз для большинства больных будет благоприятным.
Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знанияДаНет

Причины и патогенез тромбоцитопенической пурпуры

Причины тромбоцитопенической пурпуры точно не установлена; среди предшествующих развитию идиопатической тромбоцитопенической пурпуры факторов отмечают вирусные и бактериальные инфекции (40% случаев), прививки и введение гамма-глобулина (5,5%), хирургические операции и травмы (6%); в 45% случаях заболевание возникает спонтанно без предшествующих причин. У большинства больных идиопатической тромбоцитопенической пурпурой преморбидный фон, физическое и психомоторное развитие не отличаются от здоровых детей.

Термин «идиопатическая» указывает на спонтанное начало болезни и не идентифицированную до настоящего времени этиологию.

Патогенез тромбоцитопенической пурпуры. Тромбоцитопения приводит к нарушению в тромбоцитарном звене гемостаза и способствует развитию геморрагического синдрома петехиально-пятнистого (микроциркуляторного) типа.

Тромбоцитопения сопровождается ангиотрофической недостаточностью, что вызывает дистрофические изменения в эндотелии мелких сосудов и капилляров и приводит к снижению резистентности сосудистой стенки и повышению ее порозности для эритроцитов.

Это проявляется мелкоточечными кровоизлияниями (петехиями) в местах с более высоким гидростатическим давлением (нижние конечности); количество петехий можно легко увеличить, используя сдавление конечностей жгутом.

Для геморрагического синдрома при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре характерны длительные кровотечения из мелких сосудов, в связи с неспособностью тромбоцитов сформировать тромбоцитарную пробку в местах повреждения эндотелия.

Значительные изменения происходят в сосудистой стенке и под воздействием патоиммунного процесса.

Из-за общности антигенных структур тромбоцитов и эндотелиальных клеток происходит разрушение эндотелиоцитов антитромбоцитарными антителами, что усиливает клинические проявления геморрагического синдрома.

В патогенезе идиопатической тромбоцитопенической пурпуры имеет ключевое значение иммунопатологический синтез лимфоцитами селезенки антитромбоцитарных аутоантител (IgG), которые фиксируются на различных рецепторах мембран тромбоцитов и мегакариоцитов, что подтверждает патоиммунную природу заболевания и гипотезу о первичной дисфункции лимфоидной системы при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре. Вследствие аутоиммунного процесса тромбоциты теряют адгезивно-агрегационные свойства и быстро гибнут, поглощаясь мононуклеарами в селезенке, а в более тяжелых случаях — в печени и других органах ретикуло-эндотелиальной системы («диффузный» тип секвестрации). При «диффузном» типе секвестрации тромбоцитов спленэктомия недостаточно эффективна. Полупериод их исчезновения равен получасу и менее.

При идиопатической тромбоцитопенической пурпуре количество мегакариоцитов в костном мозге хотя и значительно увеличивается, но они отличаются функциональной незрелостью (количество незрелых форм увеличивается, а функционально активных — снижается).

Окончательно не установлена, что подчеркивается в названии болезни (идиопатическая). Вместе с тем доказана наследственная предрасположенность к идиопатической тромбоцитопенической пурпуре в виде наследственной тромбопатии.

У 45-50% больных при тщательно собранном анамнезе не удается установить какую-либо причину заболевания. У остальных, заболевания и внешние воздействия предшествующие началу идиопатической тромбоцитопенической пурпуре могут быть самыми различными.

Среди них — ОРВИ у 28% , бактериальная инфекция у 11%, предшествующие профилактические прививки и введение гамма-глобулина у 6%, травмы и операции у 6-7%.

Классификация ИТП: 1) по течению: а) острые (менее 6 мес); б) хронические: с редкими рецидивами; с частыми рецидивами; непрерывно рецидивирующие. 2) По периоду б-ни: а) обострение (криз); б) клиническая ремиссия (нет кровоточивости при сохраняющейся тромбоцитопении); в) клинико-гематологическая ремиссия.

3) По клинической картине: а) «сухие» (есть только кожный геморрагический синдром); б) «влажные» (пурпура + кровотечение). Клиника. Развивается в детском возрасте, у дошкольников.

Характерные черты пурпуры: 1) полихромность (одновременно на коже обнаруживаются геморрагии разной окраски); 2) полиморфность (наряду с экхимозами различной величины, есть петехии); 3) несимметричность; 4) спонтанность возникновения, преимущественно по ночам.

Типичный симптом ИТП – кровотечение (носовое, десневые, у девочек пубертатного возраста — маточные), м.б. умеренная спленомегалия (нижний край селезенки выступает на 1-2 см из-под края реберной дуги).

Патогенез кровоточивости заключается в том, что из-за количественной (тромбоцитопения) и качественной (тромбоцитопатия) неполноценности тромбоцитарного звена гемостаза, сосудистый эндотелий подвергается дистрофии —> повышается проницаемость сосудов, спонтанные геморрагии.

Лечение: 1) показано назначение эпсилон-аминокапроновой к-ты (0,05-0,1 г/кг 4 р/сут) – если нет ДВС-синдрома; 2) пр-ты, улучшающие адгезивно-агегационную акт-ть тромбоцитов (этамзилат, дицинон, пантотенат Са и т.д.

); 3) иммуноглобулин в/в капельно 0,5 г/кг (10 мл/кг 5% р-ра) – 4 дня; 4) глюкокортикоиды назначают детям с генерализованным кожным геморрагическим синдромом + кровоточивость слизистых оболочек, с кровоизлиянием в склеру и сетчатку глаза, внутренние органы, назначают преднизолон 2 мг/кг/сут – 2-3 нед, с постепенным снижением дозы.

5) Если нет эффекта от терапии, а также есть подозрение на кровоизлияние в мозг, то показана спленэктомия. 6) Если неэффективна спленэктомия, то назначают снова глюкокортикоиды кратковременно, если это не помогает, то назначают винкистин (1,5 мг/м2) в/в 1 р/нед. Диспансерное наблюдение.

При острой ИТП в течение 5 лет, при хронической – до перехода реб-ка во взрослую пол-ку. Прививки через 1 год после острого периода, нельзя живые вирусные. Анализ крови с подсчетом тромбоцитов в первые 3 мес после выписки, делать 1 р/2нед, далее в течение 9 мес 1 р/мес, потом 1 р в 2 мес, а также после каждой перенесенной инф-ции. В течение 3-6 мес после выписки нужно назначать кровоостанавливающий сбор трав (тысячелистник, пастушья сумка, зверобой, шиповник, крапива, водяной перец) + чередующиеся 2-х недельные курсы пр-тов, стимулирующих адгезивно-агрегационную ф-цию тромбоцитов + желчегонные пр-ты (аллахол). Дифференциальный диагноз:

Заболеванинеоходимо дифференцировать с острым лейкозом, гипо- или аплазией костного мозга, СКВ. Это те болезни, при которых дебютом может стать тромбоцитопенический синдром.

Для их исключения необходимы стернальная пункция, трепанобиопсия, исследование иммунологической активности крови.

Основным отличием ТП от тромбоцитопатии является нормальное количество тромбоцитов у больных тромбоцитопатиями.

Осложнения и последствияОсложнения тромбоцитопенической пурпуры: кровоизлияние в головной мозг; профузные (массивные) кровотечения; постгеморрагическая анемия (снижение содержания гемоглобина и эритроцитов в крови); летальные исходы встречаются редко.

В большинстве случаев прогнозтромбоцитопенической пурпуры весьма благоприятный, полное выздоровление возможно в 75% случаев (у детей – в 90%). Осложнения (например, геморрагический инсульт) наблюдаются в острой стадии, создавая риск смертельного исхода.

При тромбоцитопенической пурпуре требуется постоянное наблюдение гематолога, исключаются препараты, влияющие на агрегационные свойства тромбоцитов (аспирин, кофеин, барбитураты), пищевые аллергены, проявляется осторожность при проведении вакцинации детей, ограничивается инсоляция. Лечение тромбоцитопенической пурпураВ лечении тромбоцитопенической пурпуры существует свой алгоритм.

По возможности, до начала медикаментозного лечения для снижения уровня антител и иммунных комплексов назначают несколько сеансов плазмафереза (аппаратный способ очистки крови от аутоантител и иммунных комплексов). Это позволяет добиться длительной ремиссии (период в течении заболевания, характеризующийся отсутствием проявлений болезни) почти у половины больных.

♦Начинают лечение с назначения гормональных препаратов (глюкокортикостероидов). Терапия обычно дает эффект в первые несколько дней – сначала уменьшается кровоточивость, затем нормализуются лабораторные показатели.

♦В настоящее время обсуждается вопрос о возможности внутривенного применения нормального иммуноглобулина, однако этот метод является весьма дорогим и вызывает лишь кратковременное улучшение.

♦При отсутствии эффекта от повторных курсов гормональной терапии, повторяющихся обильных длительных кровотечениях, приводящих к выраженной анемии (снижение количества эритроцитов (красные клетки крови) и гемоглобина (белок крови, транспортирующий кислород)), и при наличии профузных кровотечений, угрожающих жизни больного, показано удаление селезенки, как источника образования антитромбоцитарных антител. У большинства больных данный метод лечения позволяет добиться выздоровления.♦В случае неэффективного удаления селезенки показаны иммунодепрессанты (цитостатики). Их применение до оперативного лечения считается нерациональным, поскольку оказываемое ими действие по эффективности проигрывает удалению селезенки.♦При геморрагическом синдроме возникает необходимость в использовании гемостатических (кровоостанавливающих) препаратов, тампонады (тугое прижатие раны тампоном)

Неотложная помощь.Лучшим гемостатическим средством являются внутривенные капельные переливания крови или эритроцитарной массы.

При выраженной кровоточивости быстрое действие оказывают трансфузии свежей тромбоцитной массы, хотя эффективность их кратковременна и при повторных переливаниях снижается вследствие образования антитромбоцитарных антител.

♦Кроме того, показано применение адроксона (подкожно или внутримышечно по 1-2 мл 0,025 % раствора), этамзилата или дицинона (внутривенно и внутримышечно вначале по 2-4 мл, а затем по 2 мл 12,5 % раствора каждые 4-6 ч), аминокапроновой кислоты (внутривенно по 100 мл 5 % раствора), кальция хлорида и натрия хлорида (внутривенно по 10-20 мл 10 % раствора) и других препаратов гемостатического действия.После стихания кровотечения эти же препараты можно назначать внутрь. При необходимости местно применяют тромбин, гемостатическую губку, аминокапроновую кислоту и другие препараты.

В этот же период начинают кортикостероидную терапию из расчета 0,06 г начальной суточной дозы преднизолона. При недостаточном эффекте дозу увеличивают в 2-4 раза на 5-7 дней. Продолжительность лечения 1-4 мес. Результаты лечения обычно сказываются в течение первых дней.

При отсутствии эффекта или его кратковременности (рецидив тромбоцитопении после отмены кортикостероидов) показана спленэктомия. Абсолютные показания к спленэктомии: тромбоцитопеническая пурпура с тяжелым течением, не поддающаяся консервативному лечению, тромбоцитопения средней тяжести, но часто рецидивирующая, при которой необходимо постоянное лечение глюкокортикостероидными гормонами.

Гемолитические анемии( анемии связанные с дефектом структуры мембраны эритроцита). делятся на: 1) наследственные: а) мембранопатии (микросфероцитоз, элиптоцитоз, ксероцитоз и т.д.

), б) ферментопатии (дефекты пентозофосфатного цикла, обмена нуклеотидов), в) дефекты структуры и синтеза гемоглабина (серповидноклеточная б-нь, талассемии); 2) приобретенные: а) иммунные и иммунопатологические (изоиммунные – переливание несовместимой крови, гемолитическая б-нь новорожденных), б) инфекционные (цитомегаловирусная, бактериальная и т.д.

), в) витаминодефицитные и анемии, обусловленные отравлениями тяжелыми металлами, ядом змей; г) ДВС-синдром разной этиологии.Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ) — рецессивно наследуемое заболевание, сцепленное с полом и характеризующееся развитием гемолиза после приема лекарств или употребления в пищу конских бобов. Болеют в основном мужчины.

Этиология.У больных имеет место дефицит Г-6-ФДГ в эритроцитах, что приводит к нарушению процессов восстановления глутатиона при воздействии веществ, обладающих высокой окислительной способностью. Патогенез.Дефицит Г-6-ФДГ наследуется по рецессивному типу.

При низкой активности фермента в эритроцитах нарушаются процессы восстановления никотинамиддинуклеотидфосфата (НАДФ) и превращения окисленного глютатиона в восстановленный. Последний предохраняет эритроцит от действия гемолитических агентов-окислителей. Гемолиз при их воздействии развивается внутри сосудов по типу криза.

Клиническая картина. Гемолитический криз могут провоцировать противомалярийные препараты, сульфаниламиды, анальгетики, нитрофураны, растительные продукты (бобы, стручковые).

Гемолиз наступает через 2—3 дня после их приема. У больного повышается температура, появляются резкая слабость, боли в животе, неоднократная рвота.

Нередко развивается коллапс. Выделяется моча темного или даже черного цвета как следствие внутрисосудистого гемолиза и появления в моче гемосидерина. Иногда из-за закупорки почечных канальцев продуктами гемолиза развивается острая почечная недостаточность. Появляется желтуха, определяются гепато- и спленомегалия.

Эпидемиология. Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы неравномерно распределен среди населения разных стран: чаще всего встречается у жителей европейских государств, расположенных на побережье Средиземного моря (Италия, Греция), у евреев-сефардов, а также в Африке и Латинской Америке.

Недостаток глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы широко регистрируется в бывших малярийных районах Средней Азии и Закавказья, особенно в Азербайджане.

Известно, что больные тропической малярией, имеющие дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, реже погибали, поскольку эритроциты с недостаточностью фермента содержали меньше малярийных плазмодиев, чем нормальные эритроциты.

Среди русского населения дефицит активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы встречается приблизительно у 2 % людей.Диагностика основана на определении активности Г-6-ФДГ. Сразу после гемолитического криза результат может оказаться завышенным, так как разрушаются в первую очередь эритроциты с наименьшим содержанием фермента.

При исследовании крови — нормохромная выраженная анемия, ретикулоцитоз, в мазке много нормоцитов и телец Гейнца (денатурированный гемоглобин). Повышается содержание свободного билирубина в крови. Осмотическая стойкость эритроцитов в норме или повышена. Решающий метод диагностики — выявление снижения в эритроцитах Г-6-ФДГДифференциальный диагноз.Диагноз основывается на выявлении такого типичного для данного заболевания симптома, как появление в периферической крови во время гемолитического криза эритроцитов, содержащих включения из денатурированного гемоглобина – тельца Гейнца.Для надежной дифференциальной диагностики с другими видами гемолитических анемий проводится определение активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в эритроцитах больного.Лечение.В первую очередь отменяются лекарственные средства, пищевые продукты способные вызвать гемолитический криз. Назначают прием витаминов с антиоксидантными свойствами: токоферол, рибофлавин. С целью профилактики фавизма исключают из пищевого употребления бобовые продукты. Во время гемолитического криза проводят плазмоферез. При глубокой анемии необходима трансфузия отмытых эритроцитов. Если появились симптомы ДВС-синдрома, вводят гепарин и свежезамороженную плазму. Острая почечная недостаточность является показанием для гемодиализа.

НАСЛЕДСТВЕННЫЙ СФЕРОЦИТОЗ.

Анемия, болезнь Минковского— Шоффара. В основе заболевания лежит генетически обусловленная аномалия структуры мембраны эритроцитов, характеризующихся неправильной формой (сфероцитоз).

Такие эритроциты в силу пониженной осмотической и механической резистентности подвергаются усиленному разрушению преимущественно в селезенке (внутриклеточный гемолиз), вследствие чего развиваются анемия, гемолитическая желтуха, гиперплазия селезенкиЭпидемиология.

Частота наследственного микросфероцитоза — 1:5000 в популяции или 2,2:10 000 детского населения без существенных половых различий.. Патогенез:

Патология белков мембраны Er (спектрины и анкирины)→проницаемы для Na и H2O→cферическая форма→↑d, ↑ толщины→потеря эластичности→гемолиз (внутриклеточный).
Клинические формы:-бессимптомная,- легкая,- типичная,- тяжелая.
Клиника:Характерны иктеричность кожных покровов и слизистых оболочек, спленомегалия, реже — увеличение печени, иногда изменения костей черепа: «башенный череп», широкая переносица, готическое небо, узкие глазные щели.
Гемолитический криз: бледность кожных покровов, желтуха, спленомегалия.

Диагностика:В крови — признаки анемии различной интенсивности в зависимости от периода заболевания, высокий ретикулоцитоз, умеренный нейтрофилез; сфероцитоз. Тельца Жолли, кольца Кэбота. Средний диаметр эритроцитов меньше 7,2— 7,0 мкм. Сферический индекс меньше 3.

Минимальная осмотическая резистентность эритроцитов понижена (0,7—0,6 % при норме 0,48—0,44 %), максимальная повышена (0,3—0,25 % при норме 0,4—0,36 %). Гипербилирубинемия за счет непрямого билирубина. При высоком уровне непрямого билирубина существует опасность развития ядерной желтухи.

↑ЛДГ, ↑ЩФ, ↑Fe.

Картина костного мозга в период кризов характеризуется усиленным эритропоэзом.

Лечение.Вне криза: контроль за ЖКБ, фоллаты, спленэктомия.

Криз: инфузия альбуминов, переливание Er-массы.
Тяжелое течение: переливание Er-массы при Hb< 70 г/л, фоллаты, желчегонная терапия, спленэктомия.
Показания к операции:
— тяжелая форма,
— ЖКБ,
— апластичекий криз (аплазии или гипоплазии кроветворения),
— возраст >5 лет.

Дата добавления: 2018-04-15; просмотров: 104;

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) у взрослых. Клинические рекомендации

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура;
первичная и вторичная иммунная тромбоцитопения;
антитромбоцитарные антитела;
терапия 1-й, 2-й и 3-й линий;
глюкокортикостероиды;
внутривенный иммуноглобулин;
миметики тромбопоэтина (агонисты рецепторов тромбопоэтина);
спленэктомия;
беременность и идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура.

Список сокращений

АА – апластическая анемия
АДФ – аденозиндифосфат
АИГА – аутоиммунная гемолитическая анемия
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АСТ – аспартатаминотрансфераза
аутоТГСК – трансплантация аутологичных гемопоэтических стволовых клеток
АФЛС – антифосфолипидный синдром
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
В/В – внутривенно
ВВИГ – внутривенный иммуноглобулин
ВГС – вирус простого герпеса
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ГИТ – гепарин-индуцированная тромбоцитопения
ГКС – глюкокортикостероиды
ГП — гликопротеиды
ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
ЖДА – железодефицитная анемия
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИТП – идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (или первичная иммунная тромбоцитопения)
КТ – компьютерная томография
ЛДГ – лактатдегидрогеназа
ЛИТП – лекарственная иммунная тромбоцитопения
ЛПЗ – лимфопролиферативные заболевания
МДС – миелодиспластический синдром
МКБ 10 – Международная классификация 10 пересмотра
МКЦ – мегакариоциты
ОАК – общий анализ крови
ОГК – органы грудной клетки
ПВ – протромбиновое время
ПЦР – полимеразная цепная реакция
РА – ревматоидный артрит
РКМФ – растворимые комплексы фибрин-мономера
СЗП – свежезамороженная плазма
СКВ – системная красная волчанка
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
СРБ – С-реактивный белок
СЭ — спленэктомия
ТПО – тироидная пероксидаза
ТТП/ГУС – тромботическая тромбоцитопеническая пурпура/гемолитико-уремический синдром
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЭДТА – этилендиаминтетрауксусная кислота
CMV – сytomegalovirus (цитомегаловирус)
HELLP-синдром – Hemolysis (гемолиз), Elеvated Liver enzymes (повышение активности ферментов печени) и Lоw Plаtelet соunt (тромбоцитопения)
IgM – иммуноглобулин М
IgG — иммуноглобулин G
OPSI-синдром — синдром отягощенной постспленэктомической инфекции
Rh-фактор – резус фактор

Термины и определения

Вторичная иммунная тромбоцитопения – иммунная тромбоцитопения, являющаяся симптомом других аутоиммунных заболеваний: системной красной волчанки (СКВ), антифосфолипидного синдрома (АФЛС), ревматоидного артирита (РА) и др.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) — это аутоиммунное заболевание, обусловленное выработкой антител к структурам мембраны тромбоцитов и их предшественников мегакариоцитов, что вызывает не только повышенную деструкцию тромбоцитов, но и неадекватный тромбоцитопоэз. Это изолированная тромбоцитопения ниже 100,0 х 109/л, сопровождающаяся или нет геморрагическим синдромом различной степени выраженности.

Первичная иммунная тромбоцитопения — идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура.
Тромбоцитопения – патологическое состояние, характеризующееся снижением количества тромбоцитов ниже 100,0х109/л.
Терапия 1-й, 2-й и 3-й линии – очередность схем лечения ИТП.

1. Краткая информация

1.1 Определение

1.2 Этиология и патогенез

Этиология ИТП не известна.

ИТП является аутоиммунным заболеванием, характеризующимся выработкой антител подкласса IgG1 к гликопротеинам (ГП) мембраны тромбоцитов и мегакариоцитов (МКЦ), в основном к ГП IIb/IIIa, реже к ГП Ib-IX-V, Ia/IIa, IV или VI и формированием комплекса антиген-антитело, фиксирующегося своим Fc-фрагментом иммуноглобулина к Fcy рецепторам макрофагов и дендритических клеток ретикулоэндотелиальной системы. Разрушение патологического комплекса антиген-антитело идет путем его деструкции (опсонизации) в основном в селезенке, реже в печени и лимфатических узлах (ЛУ), а также путем цитотоксического лизиса Т-клетками. Помимо антителообразования большую роль в патогенезе ИТП играют субпопуляции Т-лимфоцитов [2].

1.3 Эпидемиология

Заболеваемость ИТП в мире составляет 1,6?3,9 случаев на 100 000 населения в год, распространенность — от 4,5 до 20 случаев на 100 000 населения. ИТП не имеет географических особенностей.

Мужчины болеют в 5—6 раз реже женщин [3,4].

По предварительным данным Регистра национального гематологического общества общая заболеваемость ИТП в одном регионе РФ (Тульская область) составляет 3,2/100 000 человеко-лет: 2,29 и 3,91 среди мужчин и женщин соответственно.

1.4 Кодирование по МКБ-10

D69.3 – идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура;

D69.4 – тромбоцитопении.

1.5 Классификация ИТП

По длительности течения заболевания [1, 5-6]:

впервые диагностированная с длительностью до 3 месяцев от момента диагностики;
персистирующая с длительностью 3—12 месяцев от момента диагностики;
хроническая с длительностью более 12 месяцев от момента диагностики.

По характеру и выраженности геморрагического синдрома (классификация ВОЗ) [1, 5-6]:

0-й степени – отсутствие геморрагического синдрома;
1-й степени – петехии и экхимозы (единичные);
2-й степени – незначительная потеря крови (гематурия, кровохарканье);
3-й степени – выраженная потеря крови (кровотечение, требующее переливания крови или кровезаменителей);
4-й степени – тяжелая кровопотеря (кровоизлияния в головной мозг и сетчатку глаза, кровотечения, заканчивающиеся летальным исходом).

К тяжелой ИТП относят случаи, сопровождавшиеся симптомами кровотечения в дебюте заболевания, потребовавшие назначения терапии, или случаи возобновления кровотечений с необходимостью проведения дополнительных терапевтических мероприятий, повышающих число тромбоцитов, или увеличения дозировки используемых лекарственных средств.
Рефрактерная форма ИТП устанавливается при наличии следующих критериев: отсутствие непосредственного ответа на спленэктомию, потеря ответа после спленэктомии и необходимость проведения дальнейшей терапии для купирования клинически значимых кровотечений.
К резистентной форме ИТП следует относить случаи отсутствия или потери ответа после 2 и более курсов терапии, требующие возобновления лечения [1,5-6].

1.6 Клиническая картина

При ИТП регистрируется изолированная тромбоцитопения ниже 100,0 х 10^9/л, сопровождающаяся или нет геморрагическим синдромом различной степени выраженности [6].

Клинически ИТП проявляется геморрагическим синдромом: спонтанным или посттравматическим кожным (единичная или генерализованная петехиальная сыпь и экхимозы), петехиями и экхимозами на слизистых, носовыми и десневыми кровотечениями, мено- и метроррагиями, реже ? желудочно-кишечными кровотечениями и гематурией. Частота жизнеугрожающих субарахноидальных кровоизлияний не превышает 0,5% [7].

2. Диагностика

Специфических диагностических маркеров ИТП в настоящее время не существует, диагноз ИТП является диагнозом исключения, для установления которого требуется проведение комплексного обследования, исключающего заболевания и состояния иммунной и неиммунной природы, протекающие с тромбоцитопенией [1,8].

2.1 Жалобы и анамнез

Рекомендуется при сборе анамнеза заболевания и семейного анамнеза выяснять следующее:[1,3,4].

установление предшествующих развитию тромбоцитопении факторов: (бактериальная или вирусная инфекция, вакцинация или лекарственные препараты, стресс, алкогольные и хинин-содержащие напитки, варикозная болезнь, тромбозы, сердечно-сосудистая патология, сопутствующие заболевания, трансфузии, пересадка органов в анамнезе, беременность, наличие и длительность кровотечений после хирургических вмешательств);
семейный анамнез: кровоточивость, тромбоцитопения, тромбозы и болезни системы кроветворения у кровных родственников.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

Тромбоцитопеническая пурпура: этиология и патогенез, клиника и лечение

Тромбоцитопеническая пурпура (идиопатическая и приобретенная) — группа заболеваний, объединяемая по принципу единого пато генеза тромбоцитопении — укорочения продолжительности жизни тромбоцитов. Идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру называют болезнью Верльгофа.

Этиология и патогенез тромбоцитопенической пурпуры

Этиология большинства форм тромбоцитопенической пурпуры не установлена. Патогенез связан с функциональными изменениями в мегакариоцитарном аппарате, выражающимися в замедлении созревания мегакариоцитов и нарушении процесса отшнуровки тромбоцитов. Это вызвано наличием антитромбоцитарных антител.

Различают аутоиммунную и гаптеновую иммунную тромбоцитопению. В свою очередь аутоиммунная тромбоцитопения может быть как идиопатической, первичной, так и приобретенной, т. е. вторичной.

В происхождении гаптеновых (иммунных) форм тромбоцитопении основное значение имеют медикаменты (альфа-метилдофа), инфекционные и вирусные заболевания.

В патогенезе кровотечений ведущую роль играют тромбоцитопения и связанные с ней нарушения как биологических свойств крови, так и проницаемости сосудистой стенки.

Нарушения процесса свертывания крови касаются 1-й фазы ее — образования тромбопластина, а также ретракции кровяного сгустка за счет дефицита ретрактозима, вырабатываемого кровяными пластинками.

Повышенная проницаемость сосудистой стенки также объясняется тромбоцитопенией в связи с отсутствием краевого стояния тромбоцитов и наличием дефицита серотонина, вырабатываемого кровяными пластинками и обладающего мощным вазоконстрикторным действием.

Клиническая картина тромбоцитопенической пурпуры
Болезнь чаще всего наблюдается в молодом возрасте, преимущественно у женщин.
Основные клинические симптомы заболевания — кровоизлияния в кожу и кровотечения из слизистых оболочек, возникающие спонтанно или под влиянием мельчайших, едва заметных травм.

Кожные геморрагии бывают различной величины — от петехий до крупных пятен и даже кровоподтеков, располагающихся обычно на передней поверхности туловища и конечностей. Кровоизлияния различной давности и окраски придают коже характерный вид («шкура леопарда»).

Довольно частым симптомом заболевания являются кровотечения из слизистых оболочек; среди них преобладают носовые кровотечения, кровотечения из десен', у женщин — мено- и метроррагии, последние нередко появляются у девочек с наступлением первых менструаций. Желудочно-кишечные, легочные и почечные кровотечения наблюдаются реже.

Кровотечения из слизистых оболочек обычно сочетаются с кожными геморрагиями и носят нередко множественный и профузный характер, сопровождаясь развитием постгеморрагической анемии. Иногда они могут быть единственным признаком заболевания, особенно в начальный период. С ними в основном при тромбоцитопенической пурпуре и связаны неотложные состояния.

Возможны также опасные для жизни кровоизлияния в головной мозг, в серозные оболочки, в сетчатку и другие отделы глаза, во внутреннее ухо и т. д.

Непостоянным симптомом заболевания является увеличение селезенки. А. И. Воробьев с соавторами (1979) относят эту форму тромбоцитопенической парпуры к спленогенным тромбоцитопениям. У таких больных тромбоцитопения обусловлена спленомегалией и гиперспленизмом, т. е. носит симптоматический характер.

При значительной кровопотере возможны изменения в различных органах, характерные для постгеморрагической анемии.

У больных с острыми формами заболевания, а также с обострением хронического повышается температура тела.

Отмечается значительное снижение количества тромбоцитов, часто ниже «критического» числа Франка (30,0-109/л), а в отдельных случаях — до единичных экземпляров в препарате.

При этом нередко обнаруживаются патологические формы тромбоцитов — гигантские формы и так называемые голубые пластинки, образующиеся из мега-кариобластов.

В период ремиссии количество тромбоцитов повышается, но, как правило, не достигает нормы.

Количество эритроцитов, гемоглобина и лейкоцитов обычно в пределах нормы, если не развивается постгеморрагическая анемия.

Из других лабораторных симптомов следует отметить: удлинение времени кровотечения по Дьюку, Айви или Борхгревинку—Ваалеру, снижение ретракции кровяного сгустка, положительные пробы на резистентность и проницаемость капилляров.

Показатели общей свертывающей активности (удлинение времени свертывания крови) и показатели 1-й фазы свертывания крови (снижение генерации тромбопластина и потребления протромбина) — обычно нормальные в период ремиссии, изменяются в сторону гипокоагуляции крови в период разгара болезни.

В крови обнаруживаются антитромбоцитарные антитела. По течению выделяют острую, подострую и хроническую формы тромбоцитопенической пурпуры.

В большинстве случаев заболевание характеризуется хроническим рецидивирующим течением с чередованием периодов обострений и ремиссий (различной продолжительности), во время которых исчезают геморрагические явления, нормализуются количество тромбоцитов, ретракция сгустка и другие показатели.

Примерно в 1/3 случаев наблюдаются острые формы заболевания, характеризующиеся внезапным началом, интенсивными геморрагическими проявлениями (часто с кровоизлиянием на слизистой оболочке рта, в головной мозг, яичник, сетчатку глаза и т. д.), но в большинстве случаев они заканчиваются быстрой ремиссией. Больные в разгар обострения заболевания нуждаются в неотложных мероприятиях.

Диагностика тромбоцитопенической пурпуры основана на выявлении геморрагии множественного характера, обычно спонтанных, рецидивирующего течения болезни и ряда положительных геморрагических тестов (тромбоцитопения, замедление ретракции кровяного сгустка, удлинение времени кровотечения).

От гемофилии тромбоцитопеническая пурпура отличается:

1) преобладанием среди больных женщин;
2) отсутствием анамнестических данных о наследственном характере заболевания;
3) кровоизлияниями и кровотечениями спонтанного, характера;
4) отсутствием характерных для гемофилии гемартрозов;
5) тромбоцитопенией и удлинением времени кровотечения (при гемофилии эти показатели в норме), обычно отсутствием изменений времени свертывания крови и выраженных нарушений в 1-й фазе свертывания крови.

От геморрагического васкулита тромбоцитопеническая пурпура отличается:

1) характером геморрагии (имеют вид синяков, а не строго очерченных высыпаний);
2) отсутствием типичных для геморрагического васкулита суставных и редким возникновением абдоминальных и почечных проявлений;
3) резко выраженной тромбоцитопенией, снижением ретракции кровяного сгустка и удлинением времени кровотечения (при геморрагическом васкулите эти показатели не изменены, выявляются признаки тромбогеморрагического синдрома).

Лечение тромбоцитопенической пурпуры

Лечение по неотложным показаниям проводится в основном при остром и подостром течении, а также в случаях желудочно-кишечных, легочных, маточных и почечных кровотечений.

Следует, однако, иметь в виду, что больной с тромбоцитопенией подлежит госпитализации, так как трудно предугадать, как будет протекать заболевание, не присоединятся ли к кожным проявлениям болезни более тяжелые кровоизлияния или кровотечения.

Лечение тромбоцитопенической пурпуры должно быть направлено на купирование геморрагических проявлений, устранение анемии и предотвращение рецидивов.

Лучшим гемостатическим средством являются внутривенные капельные переливания крови или эритроцитарной массы. При выраженной кровоточивости быстрое действие оказывают трансфузии свежей тромбоцитной массы, хотя эффективность их кратковременна и при повторных переливаниях снижается вследствие образования антитромбоцитарных антител.

Кроме того, показано применение адроксона (подкожно или внутримышечно по 1—2 мл 0,025 % раствора), этамзилата или дицинона (внутривенно и внутримышечно вначале по 2—4 мл, а затем по 2 мл 12,5 % раствора каждые 4—6 ч), аминокапроновой кислоты (внутривенно по 100 мл 5 % раствора), кальция хлорида и натрия хлорида (внутривенно по 10—20 мл 10 % раствора) и других препаратов ге-мостатического действия.

После стихания кровотечения эти же препараты можно назначать внутрь. При необходимости местно применяют тромбин, гемостатиче-скую губку, аминокапроновую кислоту и другие препараты.

В этот же период начинают кортикостероидную терапию из расчета 0,06 г начальной суточной дозы преднизалона. При недостаточном эффекте дозу увеличивают в 2—4 раза на 5-7 дней. Продолжительность лечения 1—4 мес. Результаты лечения обычно сказываются в течение первых дней.

При отсутствии эффекта или его кратковременности (рецидив тромбоцитопении после отмены кортикостероидов) показана спленэктомия. Абсолютные показания к спленэктомии: тромбоцитопеническая пурпура с тяжелым течением, не поддающаяся консервативному лечению, тромбоцитопения средней тяжести, но часто рецидивирующая, при которой необходимо постоянное лечение глюкокортикостероидными гормонами.

Прогноз при тромбоцитопенической пурпуре

При иммунологической редукции мегакариоцитарного ростка, а также при неэффективной спленэктомии прогноз неблагоприятный. Больные подлежат обязательной диспансеризации; периодичность осмотров зависит от тяжести заболевания и лечебных мероприятий.

Профилактика

Следует избегать бесконтрольного применения некоторых лекарств (альфа-метилдофа), вирусных и инфекционных заболеваний.

Неотложные состояния в клинике внутренних болезней. Грицюк А.И., 1985 г.

Этиология идиопатической тромбоцитопенической пурпуры — патогенез